Когда пациентка слышит диагноз «рак шейки матки», кажется, что речь идет об одном заболевании. На самом деле это целая группа опухолей, которые отличаются происхождением, биологией, ответом на лечение и даже возможностями раннего выявления.
Самая распространенная ошибка — считать, что все они ведут себя одинаково. Но именно понимание гистологического типа позволяет выбрать наиболее эффективную и одновременно максимально щадящую тактику лечения.
Два эпителия — два разных пути развития опухоли
Шейка матки состоит из двух видов эпителия.
Наружная часть покрыта плоским эпителием, из которого развивается плоскоклеточный рак. Это самый частый вариант, составляющий около 80% всех случаев.
Внутри цервикального канала находится железистый эпителий. Именно из него возникает аденокарцинома, на которую приходится примерно 20% случаев.
Существует и смешанный вариант — аденосквамозный рак, встречающийся значительно реже.
Несмотря на общую локализацию, эти опухоли имеют разную биологию и требуют разного подхода к диагностике и лечению.
ВПЧ — главный фактор риска, но не универсальное объяснение
Сегодня известно, что около 98% случаев рака шейки матки связаны с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Именно поэтому ВПЧ-тестирование и цитологический скрининг стали эффективными инструментами профилактики и раннего выявления заболевания.
Однако существует важное исключение.
Около 15% аденокарцином развиваются без участия ВПЧ. Наиболее известный представитель этой группы — гастральный тип аденокарциномы.
Такие опухоли могут не выявляться ни ВПЧ-тестом, ни цитологическим мазком. Поэтому отрицательный результат скрининга не всегда исключает наличие заболевания, особенно если у пациентки есть симптомы или подозрительные изменения при осмотре.
Клиническая настороженность остается не менее важной, чем лабораторные исследования.
Не каждая аденокарцинома одинаковая
Современная классификация разделяет аденокарциномы на две большие группы.
ВПЧ-ассоциированные опухоли составляют около 85%. Они обычно выявляются во время скрининга и, как правило, лучше отвечают на лечение.
ВПЧ-независимые опухоли — гастрального, светлоклеточного или мезонефрического типа — встречаются реже, но отличаются более агрессивным течением, чаще диагностируются на поздних стадиях и имеют менее благоприятный прогноз.
При этом существует еще одна важная проблема.
Не все ВПЧ-тесты обладают одинаковой чувствительностью. Ложноотрицательный результат способен привести к ошибочному выводу, что опухоль является ВПЧ-независимой. В некоторых клинических ситуациях такая ошибка может повлиять на выбор объема операции и лишить пациентку возможности органосохраняющего лечения.
Именно поэтому принципиально важно использовать валидированные тест-системы и соблюдать правильную методику забора материала.
Почему «чистые края» не всегда означают полное удаление опухоли
Для плоскоклеточного рака характерен относительно непрерывный рост. Если после конизации края резекции свободны от опухоли, вероятность полного удаления заболевания очень высока.
С аденокарциномой ситуация может быть иной.
При аденокарциноме in situ нередко встречается феномен skip lesions — отдельных опухолевых очагов, разделенных участками совершенно нормальной ткани.
Поэтому даже при морфологически чистых краях риск сохранения остаточной болезни достигает 15–20%. Именно эта особенность делает выбор лечения более сложным и требует особенно тщательного наблюдения.
SILVA: когда важен не только диагноз, но и характер роста опухоли
Современная патоморфология оценивает не только тип опухоли, но и способ ее инвазии.
Для этого используется система SILVA, которая позволяет определить риск метастазирования.
При паттернах A и B без сосудистой инвазии вероятность метастазов составляет всего 0–2%.
При паттерне C риск поражения лимфатических узлов и даже отдаленных метастазов достигает 15–22% уже на ранних стадиях заболевания.
Хотя система SILVA пока не включена в рекомендации NCCN, накопленные научные данные делают эту информацию чрезвычайно ценной для выбора тактики лечения. Поэтому опытные онкогинекологи стремятся получить описание SILVA-паттерна в каждом патоморфологическом заключении.
Можно ли сохранить репродуктивную функцию?
На ранних стадиях при размере опухоли до 4 см хирургическое лечение остается основным методом независимо от гистологического типа.
Однако возможность органосохраняющих операций зависит от биологии опухоли.
При плоскоклеточном раке и ВПЧ-ассоциированной аденокарциноме конизация или трахелэктомия могут быть безопасными при размере опухоли до 2 см.
Если размер превышает 2 см, органосохранение рассматривается как относительное противопоказание, поскольку результаты оказываются хуже, чем после радикального лечения.
Для ВПЧ-независимой аденокарциномы ситуация принципиально иная. Из-за агрессивного поведения опухоли и наличия skip lesions органосохраняющее лечение противопоказано даже при микроскопических очагах заболевания.
Что происходит на распространенных стадиях?
При местнораспространенном процессе стандартом лечения остается химиолучевая терапия независимо от гистологического варианта.
Однако аденокарциномы сами по себе менее чувствительны к лучевой терапии, чем плоскоклеточные опухоли.
Именно поэтому добавление цисплатина становится критически важным компонентом лечения, позволяющим существенно улучшить результаты и приблизить прогноз к таковому при плоскоклеточном раке.
При этом ВПЧ-независимые подтипы даже на одинаковых стадиях сохраняют менее благоприятный прогноз.
Главное, что важно помнить
Сегодня диагноз «аденокарцинома шейки матки» уже недостаточно информативен.
Необходимо понимать:
- связана ли опухоль с ВПЧ;
- какой у нее гистологический подтип;
- какой паттерн инвазии SILVA;
- есть ли признаки сосудистой инвазии и другие морфологические особенности.
Именно эти детали определяют прогноз, возможность сохранения репродуктивной функции, объем операции и последующее лечение.
Современная онкогинекология — это персонализированный подход, где каждая строка гистологического и иммуногистохимического заключения может изменить тактику и, в конечном итоге, повлиять на качество и продолжительность жизни пациентки.
Узать подробнее обо мне https://vladimirnosov.ru