Техника управления
поведением ребенка на клиническом приеме.
Часть II
АНТОНИНА ГЕЦМАН
ВРАЧ-СТОМАТОЛОГ ДЕТСКИЙ
- Автор проекта "Kiddent Team" #командадетство
- Действующий член Международной ассоциации детской стоматологии (IAPD), входит в состав комитета по связям с общественностью
- Создатель авторского курса лекций «Многогранный мир детской стоматологии»
- Лектор Российских и Международных конгрессов (IAPD, ESMD, AMED, SAAPD, REPDC и другие)
- Автор статей в журналах «Dental Club», «Стоматология детского возраста и профилактика», «Эндодонтия», «Dental Magazine», газета «Стоматология сегодня» и др.
- Член Международной ассоциации детской стоматологии (IAPD), европейских ассоциаций дентальной микроскопии (ESMD) и эндодонтии (ESE)
Детская стоматология значительно отличается от взрослой. Наших маленьких пациентов к нам в кабинет приводит не осознание необходимости лечить разрушенные зубы, не желание получить голливудскую улыбку и порой даже не боль (многие ее сознательно скрывают в надежде избежать посещения стоматологического кабинета). Наших пациентов приводят родители!
У малышей еще не сформировано желание сохранить зубы на всю жизнь (или хотя бы до смены), многие из них в силу возраста не воспринимают категории «завтра/потом/в будущем». Им бессмысленно угрожать продолжающимся разрушением зубов или их потерей. Далеко не каждого ребенка можно подкупить (обещая новую игрушку), добиваясь хорошего поведения на приеме у врача-стоматолога, а угрозы на большинство оказывают эффект, противоположный ожидаемому. Но несмотря на все это дети с радостью бегут к своему стоматологу, чтобы «почистить зубки и выгнать микробов», удивляя родителей желанием сотрудничать с врачом и позитивным настроем, который вызывает неподдельную зависть старших: «Мы в наше время с таким удовольствием зубы не лечили…»
Итак, наш пациент — ребенок. Любое пособие по менеджменту поведения в детской стоматологии призывает уделять малышу максимальное количество времени. И вместе с тем очень важно взаимодействие с родителями:
• Именно родители пришли к нам и привели своего ребенка (самое дорогое, что есть в жизни), а значит, у нас есть, что обсудить. У родителей, как минимум, есть вопросы, на которые они хотели бы получить ответы.
• Родители — наша команда! Только они знают о том, что у ребенка вызывает интерес, что может спровоцировать слезы, как малыш относится к незнакомым людям. Мама или папа могут рассказать о негативном медицинском опыте (не обязательно стоматологическом).
• В конце концов именно родители принимают решение о лечении ребенка, и от нашего диалога будет зависеть, каким оно будет: лечить, не лечить, искать другого доктора.
Все это значит, что в момент первой встречи (на консультации) вы должны уделить максимум внимания не только маленькому пациенту, но и выявить ожидания родителей, рассказать им про подход к оказанию стоматологической помощи, концепцию лечения, обсудить всю важную информацию для нынешнего и следующего приема, чтобы остальные визиты были посвящены малышу и его лечению, а не превращались в диалоги и в повтор информации.
Вернемся к общению с ребенком.
Я уже упоминала о менеджменте поведения в детской стоматологии. Что же это такое? Это инструмент, при помощи которого стоматологическая команда успешно и с минимальными затратами проводит лечение ребенка и в то же время формирует у него позитивное отношение к стоматологии (Graeme Wright, 1975).
Важно отметить, что в менеджменте поведения должна участвовать вся команда (администратор, встречающий пациентов, аниматор, играющий с ребенком в комнате ожидания, ассистент врача-стоматолога и, конечно, сам доктор). При несогласованной работе ожидать успеха бессмысленно. Под успехом мы подразумеваем состоявшееся оказание качественной стоматологической помощи. При этом должно быть затрачено минимум времени для профилактики стоматологической усталости ребенка и эффективной работы персонала (неразумно лечить три рядом стоящих зуба за три и более визита, современная стоматология подразумевает лечение по сегментам, неразумно также катать ребенка в кресле до бесконечности).
И всегда помните, что недостаточно просто вылечить зубы. Мы должны способствовать формированию позитивного отношения нашего пациента к лечению. Иначе говоря, уходить от нас он должен в отличном настроении, без криков и слез, с желанием вернуться. «Даже если оперативное лечение зубов выполнено блестяще, но ребенок уходит в слезах — визит провалился» (McElroy, 1985).
Конечно, вы согласитесь с тем, что между одним и тем же человеком в 33 и 34 года практически нет никакой разницы. А если мы будем сравнивать ребенка в 3 года и его же через год — в 4, разница будет колоссальной. Из этого можно сделать вывод, что для нас важно знать типичные стадии развития ребенка, а также уровень его эмоционального развития: у разных детей словарный запас сильно разнится, отличается степень привязанности к матери, время концентрации внимания и т.п.
В зависимости от возраста и индивидуальных особенностей поведение детей можно охарактеризовать как поведение сотрудничающего, потенциально сотрудничающего или несотрудничающего ребенка (Graeme Wright, 1975). Безусловно, методики управления поведением подходят для сотрудничающих и потенциально сотрудничающих детей. Дети в некооперирующем возрасте просто не могут сотрудничать, но по мере взросления эта способность у них развивается.
Однако существуют факторы, влияющие на поведение ребенка на стоматологическом приеме, причем далеко не всегда они зависят от возраста. Это тревога и страх. Тревога перед стоматологическим лечением встречается часто, но она четко выражена не у всех детей. Полагают, что отрицательный стоматологический опыт приводит к тревоге. Спорить с этим трудно, однако некоторые пациенты, никогда не посещавшие стоматолога, испытывают тревогу, в то время как другие сотрудничают, даже несмотря на неудачные предыдущие контакты.
На тревогу ребенка могут повлиять:
— отношение родителей к стоматологическому лечению;
— предыдущий опыт ребенка при общении с врачами и медсестрами;
— стоматологический опыт друзей и братьев/сестер;
— подготовка ребенка дома перед визитом к стоматологу;
— собственное восприятие ребенка, ощущение того, что с его зубами что-то не так.
Если мы выявим причину тревожности пациента, мы будем знать, как с ней работать.
Существуют и конкретные техники менеджмента поведения на стоматологическом приеме, которые помогают работать и с позитивно настроенными детьми, и с теми, у кого предыдущий опыт был негативным:
• формирование поведения;
• «расскажи–покажи–сделай»;
• позитивное подкрепление;
• усиление контроля;
• отвлечение;
• возвращение к нормальному психологическому состоянию;
• моделирование.
Я остановлюсь на первых двух техниках как на самых простых и эффективных в работе.
Формирование поведения. Когда взрослые приходят в кабинет к стоматологу, они знают, как нужно себя вести, знают, что они лягут в кресло, откроют рот и примерно представляют себе этапы лечения. Дети не знают этих правил. Когда мы учим ребенка, как нужно вести себя в стоматологическом кабинете, это и есть процесс формирования поведения. Основная идея техники заключается в пошаговой выработке стереотипа поведения — от простого к сложному. Например, пришел ребенок, был проведен осмотр полости рта, малыш получил вознаграждение и визит завершился. В следующее посещение к осмотру можно добавить профессиональную гигиену полости рта, в третий визит — герметизацию фиссур, в четвертый — лечение кариеса и т.д. Главное, чтобы основные этапы были неизменны. Наиболее эффективно данная техника работает с кооперативными детьми.
Техника «расскажи–покажи–сделай» («tell-show-do», Addestone, 1959) — одна из самых популярных. Смысл ее заключается в том, что сначала мы доступно объясняем, что будет делать — например, чистить зубы, затем демонстрируем данную процедуру на моделях зубов или на специальных игрушках, после чего проводим чистку зубов пациенту. Эта техника широко применяется при новых для пациента процедурах, даже если он лечится у вас уже несколько лет. Лучше всего в моей практике она проявила себя на приеме маленьких пациентов, которые пришли к стоматологу впервые. Техника хорошо воспринимается родителями. Так как в процессе лечения мы постоянно объясняем простым, понятным и в первую очередь для ребенка языком процедуры, которые будут выполняться, но по сути в это время мы работаем на два фронта. Таким образом, родители понимают, что мы делаем, не отвлекают нас и не переспрашивают.
Помните, что 60% детей можно оказать необходимую стоматологическую помощь, применяя техники управления поведением и соблюдая последовательный план лечения (Hill, O’Mullane).
У вас все получится!