Реабилитация после мастэктомии

Удаление молочной железы требует обязательной реабилитации, которая должна начинаться еще до операции с инструктажа пациента, продолжаться на стационарном и поликлиническом этапе восстановления. Каждый конкретный пациент требует индивидуального подхода с учетом объема оперативного вмешательства, сопутствующих заболеваний, возраста и физической формы.

Эта статья не руководство к действию, конкретную программу реабилитации определяет ваш лечащий врач или врач ФРМ (реабилитолог). Статья дает вам возможность понять, является ли ваша реабилитация комплексной, вписывается ли в современное понимание тактики восстановления после мастэктомии.

Ссылка на клинические рекомендации:

Возможные проблемы пациента:

1. Боль

2. Лимфедема (лимфатический отек) верхней конечности. При длительном течении возможно развитие фиброзных изменений мягких тканей, рецидивирующих воспалительных осложнений (рожистое воспаление, целлюлит), выраженной деформации конечности

3. Сращение тканей (рубец, спайки, мягкие постоперационные контрактуры)

4. Ограничения объема движений

5. Асимметрия осанки и движений

6. Психологические и косметические проблемы

Нарушение лимфатического оттока в верхней конечности на стороне операции носит хронический характер и требует постоянного контроля. Полное восстановление лимфатического оттока возможно не всегда.

Этапы и задачи реабилитации:

1 этап. Стационарный (послеоперационный): стабилизация состояния, снятие боли, отека, заживление шва, профилактика контрактур.

Внимание: могут быть установлены дренажи, экспандер, имплант. Требуется инструктаж хирурга или врача ФРМ в рамках МДБ.

• Инструктаж пациента до операции
• Лечение положением (ортопедический режим)
• Лечебная гимнастика

! Ручной массаж запрещен до заживления шва.

2 этап. Восстановительный (амбулаторный): уменьшение выраженности рубцово-спаечных изменений, восстановление подвижности тканей, оттока лимфы, нормальной подвижности плечевого сустава, лопатки и руки.

• Лечение положением (ортопедический режим)
• Медицинский массаж
• Физиотерапевтические процедуры
• ЛФК (восстановление подвижности плеча и ШГОП)
• Обучение пациента самомассажу и гимнастике

3 этап. Поддерживающий (амбулаторный, консультативный)

• Самомассаж
• Гимнастика
• Медицинский массаж при наличии контрактур
• Косметология: коррекция рубцов
• Психологическая поддержка: коррекция, работа с эмоциями
• Контроль состояния лимфатического отека и системы лимфотока

Далее перечислены применяемые методы лечения последствий мастэктомии.

1. Лечение положением, ортопедический режим

до нормализации лимфообращения.

! Запрещено:

• носить украшения на оперированной руке,
• избегать инъекций, других инвазивных процедур, измерения АД на стороне операции,
• спать на оперированном боку в раннем послеоперационном периоде и раннем восстановительном периоде до разрешения врача,
• статические нагрузки на оперированную руку, особенно с руками вниз,
• носить тяжести в руке на стороне операции, носить рюкзак 3-6 месяцев, избегать резкого увеличения нагрузки на руку, силовые нагрузки вводятся постепенно под контролем специалиста.

+ Необходимо:

• надевать профилактический рукав при перелетах или силовых упражнениях, нагрузках, или использовать компрессионный трикотаж по назначению врача,
• вести дневник измерений окружностей рук (ЛЗС, предплечье, плечо) утром и вечером,
• во время сна и отдыха укладывать руку оперированной стороны на подушку, чтобы она была немного выше грудной клетки,
• носить свободную одежду, подобрать бюстгальтер с широкими лямками,
• выполнять контролируемое диафрагмальное и верхне-грудное дыхание 4-5 раз в день,
• потребление чистой воды в достаточном количестве (около 1,5 литров в день),
• организовать рациональное питание со снижением простых углеводов и жиров, снизить количество соли, копченостей, острой пищи, снижать лишний вес,
• при работе дома или на даче использовать перчатки, избегать укусов насекомых, царапания животных, особенно кошек.

2. Лечебная гимнастика

Восстановление объема движений должно происходить постепенно с учетом объема операции, состояния швов, наличия реконструкции молочной железы, экспандера или импланта и рекомендаций хирурга.

Все упражнения стараться выполнять в безболевом диапазоне, подбирая амплитуду и уменьшая скорость. Допускается незначительная тянущая или дискомфортная боль интенсивностью до 3 баллов по ВАШ, которая проходит сразу после прекращения выполнения упражнения.

2.1. Мобилизация тканей движением

Через 3-4 часа после операции дыхательные упражнения.

С 1 дня после операции при нормальном самочувствии и разрешении вставания.

Подготовка лежа: дыхательные упражнения, упражнения на мелкие суставы кисти и пальцев

Упражнения лежа: сгибание, отведение-приведение, ротация оперированной руки.

Упражнения сидя: дыхательные упражнения, сгибание, отведение-приведение, ротация оперированной руки, заведение руки за голову, за спину, на противоположное плечо, наклоны в сторону.

Упражнения стоя: то же, что и сидя, приседания на кровать, упражнения с опорой руки на стену или шведскую стенку с постепенным подниманием уровня плеча, растяжка тканей плечевого сустава и плечевого пояса.

2.2. Восстановление функции и амплитуды плечевого сустава и лопатки

Тестирование пациента:

Визуально: положение плеч, лопаток, шеи, позвоночника, плечелопаточный ритм и объем движений в плечевом суставе (сгибание-разгибание, отведение-приведение, внешняя и внутренняя ротация). Фото-протокол, сравнение с не оперированной рукой.

Гониометрия: оценка углов движений в плечевом суставе.

• Специальные упражнения на восстановление амплитуды, изолированное выполнение движений, постизометрическая релаксация, аккуратная пассивная растяжка, эксцентрические упражнения с резинками (жгутами), упражнения с палкой с помощью здоровой руки.
• Ручная мобилизация мягких тканей (постизометрическая релаксация мышц, миофасциальный ручной релиз).

Конкретный комплекс упражнений вам порекомендует специалист по физической реабилитации с учетом особенностей вашего состояния, объема вмешательств, сопутствующих заболеваний, возраста и физической формы.

3. Медицинский массаж

3.1. Массаж в области рубца

после заживания при разрешении врача

Желательно на сухую, при потливости – тальк, при сухости и тонкости кожи – нейтральное массажное масло. Массаж не должен вызывать интенсивного покраснения (гиперемии), трущие растирания, глубокие разминания и поглаживания, выжимания и ударная вибрация запрещены.

Мягкое поверхностное поглаживание, мягкое смещение тканей вокруг рубца в поперечном и затем продольном направлении без растяжения краев рубца в противоположные стороны. Начинаем с безболезненных хорошо смещающихся зон и постепенно переходим в зону ограничения скольжения тканей. Ориентируемся на степень ограничения подвижности тканей и ощущения пациента, выполняем мягкую мобилизацию (смещение) тканей в направлении наибольшего ограничения их подвижности. Массаж безболезненный, допускается незначительная боль тянущего характера 1-3 по ВАШ, которую пациент легко переносит и которая немедленно проходит после прекращения смещения. Направление основных поглаживаний в сторону подмышки или плечевого сустава. Также выполняется аккуратное поглаживание и растяжение платисмы (подкожная мышца шеи).

3.2. Лимфодренажный ручной массаж (мануальный лимфатический дренаж)

после заживления шва и при наличии лимфедемы

1. Стимуляция центрального лимфатического оттока в сочетании с дыхательными упражнениями. Мягкая мобилизация ребер.
2. Массаж шеи и надплечья.
3. Массаж области БГМ и боковой поверхности ГК.
4. Массаж плеча. Массаж предплечья. Массаж плеча.
5. Повторная стимуляция центрального лимфатического оттока в сочетании с дыхательными упражнениями. Мягкая мобилизация ребер.

Сухая техника. Чередуйте нижеприведенные приемы.

• Мягкое поверхностное поглаживание по току лимфы. Можно выполнять между другими приемами.
• Мягкие перекаты (прием «выгон» лимфы) по лимфотоку. Прокат всегда по току лимфы. Движение может быть как отступающим, так и от дистального участка к проксимальному.
• Потряхивание мышц и мягких тканей. Периодически повторяйте этот прием.
• Спиралевидные смещения кожи и подкожной клетчатки без глубокого давления четырьмя пальцами от дистальных отделов к проксимальным, стараясь смещать и слегка деформировать мягкие ткани.
• Прием «вызов», стимуляция движения – мягкое надавливание лучевой стороной кисти в проксимальном направлении в отступающем режиме.

3.3. Массаж плечевого сустава при контрактуре

после наромализации лимфотока при наличии контрактур плечевого сустава

1. Подготовительный дифференцированный массаж задней поверхности шеи, надплечья и лопатки на стороне операции.
2. Дифференцированный массаж области БГМ и боковой поверхности ГК.
3. Дифференцированный массаж плеча.
4. Массаж плечевого сустава в 3-х положениях.
5. Пассивные движения в плечевом суставе, мобилизация лопатки.

Дифференцированный массаж предполагает нацеленность на работы с различным локальным мышечным тонусом. Выравнивайте тонус отдельных мышц. Выполняя седативные приемы, приемы ПИР и МФР на мышцах с повышенным тонусом, устраняйте в них триггерные точки (болезненные локальные мышечные уплотнения и участки повышенного тонуса). Стимулируйте мышцы с пониженным тонусом тонизирующими приемами и точечным массажем. Приемы ПИР можно выполнять на этапе массажа мышцы после приемов разминания. Мобилизовывать лопатку и плечевой сустав можно как в конце процедуры, так и при работе в данном регионе.

Приемы ПИР и мобилизации может выполнять мануальный или физический терапевт, если массажист не владеет данными техниками.

4. Самомассаж

4.1. Контролируемое дыхание: диафрагмой 1 минуту, верхней частью грудной клетки 1 минуту, нижней частью грудной клетки 1 минуту.

4.2. Пациент может самостоятельно выполнять самомассаж в области рубца (смотри 3.1.).

4.3. Самомассаж надплечья, руки и грудной клетки. 12-15 минут 2-3 раза в день при отсутствии усиления отека и хорошей переносимости.

А, Массаж надплечья1-2 мин.

Сядьте и положите руку перед собой на стол или другую горизонтальную поверхность. Все приемы выполняем только в сторону плеча.

Медленные поглаживания шеи и надплечья на оперированной стороне с постепенным увеличением давления. Добавляйте этот прием после каждого другого.

Медленные выжимания ребром ладони в том же направлении.

Потряхивание мышц и мягких тканей. Периодически повторяйте этот прием между разминаниями.

Разминание (прихватывания, сдавление) трапециевидной мышцы и мягких тканей на боковой поверхности шеи.

Медленные выжимания ребром ладони в том же направлении.

Б. Массаж большой грудной мышцы и ГК 3-5 мин.

Медленные поглаживания области БГМ и мягких тканей боковой поверхности грудной клетки на оперированной стороне с постепенным увеличением давления в сторону подмышки. Добавляйте этот прием после каждого другого.

Медленные выжимания основание ладони в том же направлении.

Потряхивание мышц и мягких тканей. Периодически повторяйте этот прием между разминаниями.

Разминание (прихватывания, сдавление, надавливание) верхней части БГМ и мягких тканей на боковой поверхности грудной клетки в направлении подмышки.

Медленные выжимания ребром ладони в том же направлении.

В. Массаж руки8-10 мин.

Примите положение стоя около шведской стенки или поручня так, чтобы рука на стороне операции располагалась немного выше плечевого сустава.

Все приемы выполняем только в сторону подмышки. Начинаем с плеча, лимфатические сосуды необходимо освободить прежде всего в этой области, чтобы лимфе из предплечья и кисти было куда отходить. В ходе массажа никогда не будет лишним выполнить приемы в области плеча, опорожняя там крупные лимфатические сосуды.

Медленные поглаживания плеча со всех сторон от локтя к плечевому суставу или подмышке, с постепенным увеличением давления. Добавляйте этот прием после каждого другого.

Медленные выжимания ребром ладони в том же направлении.

Потряхивание мышц и мягких тканей. Периодически повторяйте этот прием между разминаниями.

Разминание (прихватывания, сдавление) дельтовидной мышцы.

Разминание (прихватывания, сдавление) бицепса и трицепса.

Чередуйте разминание дельтовидной мышцы и мышц плеча.

Медленные выжимания ребром ладони в том же направлении.

При наличии отека ниже локтевого сустава, выполните подобный массаж в области предплечья и кисти, а затем повторите массаж плеча.

! При усилении отека, появлении покраснения кожи, повышении температуры тела или нарастании боли процедуры необходимо прекратить самомассаж и сообщить об этом специалисту или врачу.

5. Физиотерапия.

Прерывистая пневматическая компрессия может использоваться как дополнительный метод комплексной противоотечной терапии по назначению врача, обычно для пациентов с 2-3 степенью лимфедемы.

6. Медикаментозная терапия

Обезболивающие препараты и другие лекарственные средства назначаются лечащим врачом в зависимости от состояния пациента (не заменяют физических методов реабилитации).

7. Рекомендуемая физическая активность

скандинавская ходьба, социальные парные танцы, пилатес.

Основой профилактики и коррекции постмастэктомической лимфедемы являются ранняя активизация пациента, лечебная гимнастика, мануальный лимфатический дренаж, компрессионная терапия по показаниям, обучение навыкам самоконтроля и регулярное наблюдение специалистов. Наибольшую эффективность демонстрирует комплексный подход, сочетающий физическую реабилитацию, лечебную физкультуру, работу с рубцовыми изменениями, коррекцию лимфатического отека, восстановление объема движений.

Читайте также: