Вам назначена лекарственная противоопухолевая схема, которая включает рамуцирумаб и паклитаксел. Лечение проводится курсами каждые 28 дней. Рамуцирумаб вводится в 1-й и 15-й дни цикла, паклитаксел - в 1-й, 8-й и 15-й дни цикла. Затем следует перерыв до начала следующего курса.
1. Какие препараты вам будут вводить
Рамуцирумаб
Рамуцирумаб - это таргетный препарат, то есть лекарство направленного действия. Он относится к моноклональным антителам. Моноклональные антитела - это белковые молекулы, которые специально распознают определенную мишень в организме.
Рамуцирумаб блокирует рецептор VEGFR-2. Этот рецептор участвует в образовании новых кровеносных сосудов, которые опухоль может использовать для питания и роста. Когда рамуцирумаб блокирует этот путь, опухоли становится труднее формировать новые сосуды.
Рамуцирумаб не является классической химиотерапией. Он не действует напрямую как "клеточный яд", а влияет на сосудистые сигналы опухоли. Из-за этого у него есть особые побочные эффекты: повышение артериального давления, белок в моче, кровотечения, тромбозы, нарушение заживления ран и редкий риск перфорации желудочно-кишечного тракта.
Препарат вводится внутривенно. Как и другие антитела, он постепенно разрушается в организме до небольших белковых фрагментов и аминокислот. Он не выводится через почки в неизмененном виде, поэтому обычно не требует снижения дозы только из-за нарушения функции почек. Но врач все равно контролирует функцию почек и анализ мочи, потому что рамуцирумаб может вызывать протеинурию - появление белка в моче.
Паклитаксел
Паклитаксел - это химиотерапевтический препарат. Исторически он связан с веществами, которые были выделены из тисового дерева, но в современной медицинской практике препарат получают промышленным полусинтетическим способом.
Основная задача паклитаксела - нарушать процесс деления опухолевых клеток. Внутри каждой клетки есть особые структуры - микротрубочки. Их можно представить как внутренний «каркас» и одновременно как систему, которая помогает клетке правильно разделить свой генетический материал при делении. Паклитаксел воздействует именно на эти микротрубочки: он как бы «фиксирует» их в неправильном состоянии, из-за чего клетка не может завершить деление.
Важно понимать, что препарат действует преимущественно на клетки, которые находятся в процессе деления. Опухолевые клетки обычно делятся быстрее и чаще, чем большинство нормальных клеток организма. Именно поэтому нарушение деления особенно сильно влияет на опухоль и формирует противоопухолевый эффект паклитаксела. При этом некоторые здоровые клетки тоже могут активно делиться, например клетки крови, слизистых оболочек, волосяных фолликулов, поэтому на фоне лечения могут возникать побочные эффекты.
После введения паклитаксел перерабатывается в печени. Далее препарат и его продукты обмена выводятся преимущественно с желчью через кишечник. Поэтому особенно важно сообщать врачу о болезнях печени, всех принимаемых лекарствах и любых новых препаратах, которые вам собираются назначить.
2. Как проходит лечение
В оригинальном варианте схема выглядит так: рамуцирумаб 8 мг/кг внутривенно в 1-й и 15-й дни, паклитаксел 80 мг/м² внутривенно в 1-й, 8-й и 15-й дни. Цикл повторяется каждые 28 дней.
Как рассчитываются дозы
Доза рамуцирумаба рассчитывается по массе тела: 8 мг на каждый килограмм веса. Если вес значительно меняется, врач может пересчитать дозу.
Доза паклитаксела рассчитывается по площади поверхности тела. Для этого учитывают ваш рост и вес. Поэтому у разных пациентов количество препарата в миллиграммах может отличаться.
Если масса тела заметно меняется, врач может пересчитать дозу. Доза рамуцирумаба и палитаксела должна пересматриваться при потере более 10% массы тела.
Как устроен цикл лечения и в какой последовательности вводят препараты
Один цикл лечения длится 28 дней.
В 1-й, 8-й и 15-й дни медицинская команда сначала оценивает ваше самочувствие и анализы. Перед курсами обычно контролируют клинический анализ крови, биохимический анализ крови, функцию почек, показатели печени, свертываемость крови по показаниям и общий анализ мочи. Также на каждом визите измеряют артериальное давление, потому что рамуцирумаб может его повышать.
В 1-й и 15-й дни сначала проводится подготовка перед рамуцирумабом. Обычно вводят хлоропирамин или другой H1-гистаминоблокатор за 60 минут до начала терапии. Это нужно, чтобы снизить риск инфузионной реакции.
Затем вводится рамуцирумаб. Инфузия обычно длится около 60 минут. Препарат вводится через специальный инфузионный фильтр. После окончания инфузии систему промывают раствором натрия хлорида.
После этого проводится премедикация перед паклитакселом. В протоколе указаны дексаметазон, дифенгидрамин и фамотидин за 30-60 минут до химиотерапии. Эти препараты снижают риск аллергической реакции на паклитаксел и одновременно помогают уменьшить тошноту.
Затем вводится паклитаксел. Инфузия обычно длится около 60 минут. Препарат вводится через специальную инфузионную систему без ПВХ. После введения катетер промывают раствором натрия хлорида.
В 8-й день обычно вводится только паклитаксел с премедикацией перед ним. Рамуцирумаб в этот день не вводится.
После 15-го дня следует перерыв до начала следующего 28-дневного цикла. В этот период организм восстанавливается, а врач оценивает анализы и переносимость лечения.
Венозный доступ
Для такого лечения препарат может вводиться через обычный периферический венозный катетер, который устанавливают в вену на руке перед инфузией и удаляют после завершения введения препаратов. Такой вариант подходит, если вены хорошо выражены, инфузии переносятся нормально, а лечение не требует длительного постоянного венозного доступа.
Также может использоваться центральный венозный доступ. К нему относятся порт-система или центральный венозный катетер. Порт-система - это небольшое устройство, которое устанавливается под кожу и соединяется с центральной веной. Через него можно многократно проводить инфузии, брать кровь для некоторых анализов и снижать нагрузку на периферические вены.
Важно понимать, что постоянный центральный венозный доступ нужен не всем пациентам. Его установка - это отдельная медицинская процедура, поэтому решение о ней принимают только тогда, когда ожидаемая польза превышает возможные неудобства и риски. Обычно врач учитывает состояние ваших вен, предполагаемую длительность лечения, частоту инфузий, удобство повторных введений, переносимость препаратов и ваш общий клинический статус. Поэтому окончательное решение принимается индивидуально вместе с лечащим врачом. Задача такого выбора - сделать лечение максимально безопасным, удобным и технически надежным.
Где проходит лечение
Лечение можно проводить в дневном стационаре. Это означает, что пациент приходит в клинику в назначенный день, проходит осмотр, сдает необходимые анализы, получает инфузию препаратов и затем уходит домой, если самочувствие остается стабильным.
Такой формат лечения возможен, когда врач не видит дополнительных рисков: нет тяжелых осложнений, выраженного ухудшения состояния, серьезных отклонений в анализах или необходимости постоянного наблюдения в стационаре. Однако решение о формате лечения всегда принимается индивидуально.
3. Возможные побочные эффекты и что делать пациенту
Ниже перечислены как частые, так и редкие, но опасные осложнения, о которых вам важно знать. Не все эти побочные эффекты обязательно возникнут у вас. Но важно понимать, какие симптомы требуют наблюдения, а какие - срочного обращения за медицинской помощью.
Когда нужно срочно обратиться к врачу или вызывать скорую помощь
Немедленно обращайтесь за медицинской помощью, если у вас:
- температура 38,0 °C и выше;
- озноб, выраженная слабость или признаки инфекции;
- одышка, боль или сдавление в груди, перебои в сердце;
- выраженная аллергическая реакция, отек лица или горла;
- чувство удушья, сильная слабость, падение давления или потеря сознания во время или после инфузии;
- артериальное давление выше 180/110 мм рт. ст., особенно с головной болью, нарушением зрения, болью в груди, одышкой или спутанностью сознания;
- сильная или внезапная боль в животе, вздутие, напряжение живота, отсутствие стула и газов, многократная рвота;
- кровь в рвоте, черный стул, кровь в стуле, моче, мокроте или длительное кровотечение;
- сильное носовое кровотечение, которое не останавливается;
- резкий односторонний отек ноги, внезапная боль в груди, кровохарканье или внезапная одышка;
- судороги, выраженная головная боль, спутанность сознания, внезапное нарушение зрения;
- резкое уменьшение количества мочи, выраженные отеки;
- быстро нарастающее онемение, нарушение ходьбы или работы руками;
- болезненные язвы во рту, из-за которых трудно пить;
- любое быстрое ухудшение самочувствия после введения препаратов.
Инфузионные реакции и аллергия
Рамуцирумаб и паклитаксел могут вызывать инфузионные реакции, то есть реакции во время капельницы или вскоре после нее. Для рамуцирумаба перед введением используют антигистаминный препарат. Для паклитаксела используют премедикацию дексаметазоном, дифенгидрамином и фамотидином.
Сразу сообщите медсестре или врачу, если во время лечения появились зуд, сыпь, чувство жара, озноб, кашель, першение в горле, нехватка воздуха, стеснение в груди, головокружение, выраженная слабость, отек лица, губ, языка или горла. Не пытайтесь «перетерпеть» эти симптомы.
При появлении реакции инфузию обычно временно останавливают, врач оценивает состояние и при необходимости назначает дополнительные лекарства. После исчезновения симптомов лечение иногда можно продолжить медленнее и под более тщательным наблюдением.
Если похожие симптомы появились дома и усиливаются, срочно свяжитесь с клиникой. При выраженной одышке, отеке лица, губ, языка или горла, сильном головокружении, резкой слабости, падении давления или потере сознания необходимо вызвать скорую помощь.
Экстравазация
Экстравазация - это случайное попадание препарата не в вену, а в окружающие ткани. Такое осложнение встречается нечасто, но важно сразу сообщать о любых необычных ощущениях во время инфузии.
В месте капельницы не должно быть выраженной боли, жжения, распирания, нарастающего отека, покраснения, побледнения, уплотнения или ощущения холода/жара кожи.
Если появились такие симптомы, сразу скажите медсестре. Не ждите окончания введения и не пытайтесь «перетерпеть». Чем раньше инфузию проверят и при необходимости остановят, тем ниже риск повреждения тканей.
Медсестра осмотрит место введения, проверит катетер и решит, нужно ли остановить инфузию. Дальнейшие действия зависят от препарата, объема попадания в ткани и выраженности симптомов.
После возвращения домой следите за местом катетера. Свяжитесь с клиникой, если появилась или усиливается боль, отек, покраснение, пузырьки на коже, изменение цвета кожи, уплотнение, мокнутие, рана или стало труднее двигать рукой.
Повышение артериального давления
Рамуцирумаб может повышать артериальное давление. Чаще это происходит не во время инфузии, а между курсами лечения, поэтому давление важно контролировать дома.
Измеряйте давление регулярно: несколько раз в неделю, а при гипертонии - ежедневно или так, как рекомендовал врач. Записывайте в дневник дату, время, давление и пульс. Это поможет врачу вовремя скорректировать лечение.
Если давление достигло 160/100 мм рт. ст. и выше, особенно если раньше таких цифр не было, свяжитесь с лечащим врачом. Может потребоваться подбор или изменение препаратов от давления, дополнительный контроль или временная коррекция противоопухолевого лечения.
Если давление выше 180/110 мм рт. ст. или появились сильная головная боль, нарушение зрения, боль в груди, одышка, спутанность сознания, выраженная слабость, онемение или слабость в руке или ноге - вызовите скорую помощь.
При гипертоническом кризе введение рамуцирумаба отменяют. Решение о дальнейшем лечении врач принимает после стабилизации давления и оценки рисков.
Тромбоцитопения и кровотечения
Тромбоцитопения - это снижение тромбоцитов, клеток крови, которые помогают останавливать кровотечение. По самочувствию точно определить уровень тромбоцитов невозможно, поэтому во время лечения важно регулярно сдавать анализы крови.
При этой схеме риск кровотечений может быть связан не только со снижением тромбоцитов, но и с рамуцирумабом, который влияет на сосуды и восстановление тканей.
Сообщите врачу, если появились носовые кровотечения, синяки без травмы, кровоточивость десен или мелкие красные точки на коже, особенно если такие эпизоды повторяются.
Дома соблюдайте осторожность: используйте мягкую зубную щетку, избегайте травм, не принимайте самостоятельно аспирин, ибупрофен и другие препараты, которые могут повышать риск кровотечения. Если вы принимаете антикоагулянты или антиагреганты, обязательно напомните об этом врачу.
Срочно обратитесь за медицинской помощью, если кровотечение долго не останавливается, кровь появилась в моче, стуле, мокроте или рвоте, стул стал черным, возникло сильное маточное кровотечение, выраженная слабость, головокружение, одышка или предобморочное состояние.
При обильном кровотечении, кровохарканье, рвоте с кровью, черном стуле, внезапной сильной головной боли, нарушении речи, зрения или слабости в руке или ноге вызывайте скорую помощь.
Перфорация желудочно-кишечного тракта
Перфорация - редкое, но очень опасное осложнение. Это образование отверстия в стенке кишечника, желудка, желчного пузыря или другого полого органа. Через него содержимое органа может попасть в брюшную полость и вызвать тяжелое воспаление.
Риск выше у пациентов с опухолевым поражением брюшной полости, кишечной непроходимостью, воспалительными заболеваниями кишечника, операциями на животе, лучевой терапией или выраженным воспалением в брюшной полости.
Опасные симптомы могут появиться не только в день инфузии, но и позже, в течение нескольких недель после введения рамуцирумаба.
Срочно вызывайте скорую помощь, если появились сильная или нарастающая боль в животе, выраженное вздутие, напряжение мышц живота, отсутствие стула и газов, многократная рвота, температура, озноб, резкая слабость, головокружение или быстрое ухудшение самочувствия.
Не пытайтесь лечить такие симптомы дома обезболивающими или спазмолитиками. Перфорация требует срочного осмотра, обследования и иногда экстренного хирургического лечения.
Нарушение заживления ран
Рамуцирумаб может замедлять заживление ран, потому что влияет на образование новых сосудов, необходимых для восстановления тканей.
Заранее сообщайте врачу о любых планируемых операциях и инвазивных процедурах, включая стоматологические вмешательства: удаление зуба, установку импланта, операции на деснах. Врач решит, нужна ли пауза в лечении и когда безопаснее проводить процедуру.
Обычно рамуцирумаб не назначают как минимум за 28 дней до большой операции и возобновляют не раньше чем через 28 дней после нее, только если рана полностью зажила. Иногда перерыв может быть дольше.
Если у вас есть шов, рана, язва, пролежень или повреждение кожи, внимательно следите за их состоянием.
Срочно сообщите врачу, если рана покраснела, стала болеть сильнее, разошлась, начала мокнуть, появился гной, неприятный запах, усилился отек, поднялась температура или рана долго не заживает.
Не скрывайте такие симптомы перед очередным введением препарата. При нарушении заживления или признаках инфекции лечение рамуцирумабом могут временно отложить.
Тромбоэмболические осложнения
Рамуцирумаб может повышать риск тромбозов и эмболий. Тромбоз - это образование сгустка крови внутри сосуда, а эмболия - его перемещение с током крови и закупорка сосуда в другом месте.
Чаще всего тромбоз возникает в глубоких венах ног. Обратите внимание на отек одной ноги, боль, чувство распирания, покраснение или повышение температуры кожи. Особенно настораживает ситуация, когда одна нога заметно больше другой.
Опасное осложнение - тромбоэмболия легочной артерии. Она может проявляться внезапной одышкой, болью в груди, учащенным сердцебиением, кашлем, кровохарканьем, резкой слабостью, головокружением или обмороком.
Также возможны сосудистые осложнения со стороны сердца и мозга: боль или сдавление в груди, холодный пот, внезапная слабость или онемение в руке или ноге, перекос лица, нарушение речи, зрения, спутанность сознания, сильная необычная головная боль.
Не пытайтесь «перетерпеть» такие симптомы. Срочно обращайтесь за медицинской помощью при внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье, выраженном одностороннем отеке ноги, внезапной слабости в половине тела, нарушении речи или зрения.
Протеинурия
Протеинурия - это появление белка в моче. В норме почки удерживают белок в крови, но на фоне лечения рамуцирумабом работа почечного фильтра может нарушаться.
Чаще всего протеинурия никак не ощущается и выявляется только по анализам. Поэтому во время лечения врач будет периодически контролировать анализ мочи и функцию почек.
Обратите внимание на возможные признаки задержки жидкости: отеки ног, стоп, лица или области вокруг глаз, особенно утром, быстрое увеличение веса, тяжесть в ногах, уменьшение количества мочи.
Сообщите врачу, если появились выраженные отеки, резко стало меньше мочи, быстро увеличился вес без понятной причины, усилилась одышка или появилась выраженная слабость.
Не принимайте мочегонные препараты самостоятельно. Решение зависит от анализов, давления, функции почек и общего состояния. Иногда лечение продолжают под наблюдением, а иногда временно откладывают введение рамуцирумаба.
Тошнота и рвота
Паклитаксел может вызывать тошноту и рвоту. Обычно перед лечением проводится профилактика противорвотными препаратами.
Тошнота не всегда сопровождается рвотой. Это может быть снижение аппетита, тяжесть в желудке, отвращение к еде или ощущение, что может «замутить». Лучше не ждать усиления симптомов.
У вас должны быть препараты «на случай прорывной тошноты» - например, метоклопрамид или ондансетрон, если их рекомендовал врач. Принимайте их только по назначенной схеме: в нужной дозе и с правильным интервалом.
При тошноте ешьте небольшими порциями 5-6 раз в день. Выбирайте простую легкую пищу: каши, супы, сухари, йогурт, бананы, нежирное мясо или рыбу. Избегайте жирной и жареной пищи, резких запахов, переедания и больших перерывов между едой.
Пейте воду маленькими глотками в течение дня.
Срочно свяжитесь с врачом, если рвота повторяется, вы не можете пить или удерживать жидкость, появилась выраженная слабость, головокружение, сухость во рту, сердцебиение или стало заметно меньше мочи. Эти признаки могут говорить об обезвоживании.
Нейтропения и риск инфекции
Нейтропения - это снижение нейтрофилов, клеток крови, которые защищают организм от бактериальных инфекций. На фоне химиотерапии их количество может временно уменьшаться, потому что лечение влияет на костный мозг, где образуются клетки крови.
По самочувствию невозможно точно понять, снижены нейтрофилы или нет. Поэтому во время лечения важно регулярно сдавать анализы крови. По ним врач решает, можно ли проводить следующий курс, нужно ли отложить лечение или назначить дополнительные препараты.
Главный симптом, на который нужно ориентироваться дома, - температура. Если она поднялась до 38,0 °C и выше, особенно вместе с ознобом, слабостью или ухудшением самочувствия, нужно срочно связаться с врачом или клиникой. Если есть одышка, спутанность сознания, резкая слабость, падение давления или невозможно быстро связаться с врачом, вызовите скорую помощь.
Также обращайте внимание на признаки инфекции: боль в горле, кашель, одышку, боль или жжение при мочеиспускании, боль в животе, жидкий стул, покраснение или болезненность кожи, воспаление вокруг катетера или порт-системы, гнойные выделения, выраженную слабость.
Температура на фоне низких нейтрофилов может быть признаком фебрильной нейтропении. Это опасное состояние, при котором инфекция иногда развивается быстро и может требовать срочных анализов, осмотра и антибиотиков.
Анемия
Анемия - это снижение уровня гемоглобина. Гемоглобин переносит кислород к тканям, поэтому при его снижении могут появляться слабость, быстрая утомляемость и одышка.
На фоне противоопухолевого лечения анемия может развиваться постепенно. Обратите внимание, если привычная нагрузка стала даваться тяжелее: труднее подниматься по лестнице, быстрее появляется усталость, чаще хочется отдыхать. Также возможны сердцебиение, головокружение, бледность кожи, шум в ушах, ощущение «ватных ног».
По самочувствию точно определить уровень гемоглобина невозможно, поэтому важно регулярно сдавать анализы крови. По ним врач решает, нужны ли наблюдение, препараты железа, другие лекарства или переливание компонентов крови.
Сообщите врачу, если слабость нарастает, появилась одышка при обычной нагрузке, сердцебиение или головокружение. Не списывайте выраженную усталость только на «обычную реакцию на химиотерапию», особенно если симптомы усиливаются.
Срочно обратитесь за медицинской помощью при одышке в покое, боли или сдавлении в груди, обмороке, спутанности сознания, резкой слабости или если почти невозможно встать с постели.
Периферическая нейропатия
Паклитаксел может вызывать периферическую нейропатию - повреждение нервов в руках и ногах. Чаще всего симптомы появляются в кистях и стопах: онемение, покалывание, жжение, «мурашки», ощущение холода или снижение чувствительности.
Сообщите врачу, если такие симптомы появились даже в легкой форме. Нейропатия может нарастать от курса к курсу, поэтому важно оценить ее до следующего введения паклитаксела.
Обратитесь к врачу раньше планового визита, если симптомы усиливаются или мешают обычной жизни: трудно ходить, держать предметы, застегивать одежду, писать, пользоваться телефоном, столовыми приборами или выполнять привычные действия руками. В таких случаях врач может отложить лечение, снизить дозу паклитаксела или изменить схему, чтобы уменьшить риск стойкого повреждения нервов.
Дома берегите руки и ноги от травм, ожогов и переохлаждения. Носите удобную обувь, будьте осторожны на лестнице и в ванной, используйте хорошее освещение ночью, особенно если появилась неуверенность при ходьбе.
Для профилактики нейропатии в некоторых клиниках используют плотные перчатки и носки или бинтование во время инфузии паклитаксела. Это может уменьшить поступление препарата к нервным окончаниям кистей и стоп, но не гарантирует полной защиты.
Используйте этот метод только после обсуждения с врачом или медсестрой. Перчатки и носки должны быть плотными, но не вызывать сильную боль, выраженное онемение, побледнение или посинение пальцев. Если такие симптомы появились во время инфузии, сразу сообщите медсестре.
Боли в мышцах и суставах
После введения паклитаксела у некоторых пациентов появляются боли в мышцах и суставах. Обычно они возникают через несколько часов или в ближайшие дни после лечения. Боль может ощущаться в руках, ногах, спине, плечах или во всем теле, напоминать ломоту, тяжесть или «простудное» состояние.
Если боль умеренная и общее самочувствие удовлетворительное, заранее обсудите с врачом, какие обезболивающие можно принимать дома, в какой дозе и как часто.
Не принимайте самостоятельно ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен и другие НПВП без согласования с врачом. На фоне лечения рамуцирумабом они могут повышать риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и свертывания крови.
Обязательно сообщите врачу, если боль резкая, необычная, быстро усиливается, мешает ходить или выполнять обычные действия.
Срочно обратитесь за медицинской помощью, если боль сопровождается выраженной слабостью, отеком конечности, покраснением кожи, температурой, одышкой, болью в груди или внезапным ухудшением самочувствия.
Мукозит
Мукозит - это воспаление слизистых оболочек. Чаще всего он проявляется во рту: сухостью, жжением, покраснением, болью, язвочками, трещинами, налетом, чувствительностью к горячей, кислой или острой пище. Иногда становится трудно есть, пить или глотать.
При первых признаках берегите слизистую: избегайте горячей, острой, кислой, грубой и жесткой пищи. Выбирайте мягкие блюда комнатной температуры: каши, супы-пюре, йогурт, творог, омлет, мягкое мясо или рыбу. Пейте достаточно жидкости, если врач не ограничивал питьевой режим.
Аккуратно ухаживайте за полостью рта: используйте мягкую зубную щетку, не применяйте спиртовые ополаскиватели, следите, чтобы съемные протезы не натирали слизистую. При боли или язвочках заранее уточните у врача, какие растворы, гели или обезболивающие средства можно использовать.
Диарея
На фоне лечения также возможна диарея - частый жидкий стул. Она может приводить к потере жидкости и электролитов, что особенно важно для пациентов с болезнями сердца, сосудов, почек, нарушениями ритма или сердечной недостаточностью.
При диарее пейте воду маленькими глотками. Не принимайте противодиарейные препараты без согласования с врачом, особенно если есть температура, боль в животе или кровь в стуле.
Срочно свяжитесь с врачом, если больно есть или пить, язвочки быстро увеличиваются, появилась высокая температура, выраженная слабость, сухость во рту, головокружение или стало меньше мочи. Также срочно обращайтесь при многократной диарее, боли в животе, крови в стуле, сердцебиении, перебоях в сердце, одышке, отеках или резком ухудшении самочувствия.
Выпадение волос
Паклитаксел часто вызывает алопецию - выпадение волос. Это связано с временным повреждением волосяных фолликулов на фоне лечения.
Волосы могут выпадать не только на голове: иногда редеют брови, ресницы и волосы на других участках тела. У одних пациентов волосы заметно редеют, у других выпадают почти полностью. Обычно это начинается не сразу после первой инфузии, а через некоторое время после начала лечения.
Алопеция на фоне паклитаксела чаще всего обратима. После завершения лечения волосы обычно постепенно отрастают. Сначала они могут быть тоньше, мягче, отличаться по цвету или структуре, но со временем часто становятся ближе к привычным.
Некоторым пациентам легче подготовиться заранее: выбрать головной убор, платок, парик или другой удобный вариант.
Для снижения риска выпадения волос иногда используют холодовой шлем во время инфузии паклитаксела. Он охлаждает кожу головы и может уменьшить поступление препарата к волосяным фолликулам, но не гарантирует полной защиты.
Холодовой шлем подходит не всем и доступен не в каждой клинике. Его использование нужно заранее обсудить с врачом. Если во время процедуры появились сильная головная боль, выраженный дискомфорт, онемение или сильный холод, сообщите медсестре.
Изменение ногтей
На фоне паклитаксела ногти могут темнеть, становиться ломкими, хрупкими, расслаиваться или частично отслаиваться от ногтевого ложа. Иногда появляется боль, чувствительность при прикосновении или дискомфорт при ходьбе и обычных действиях руками.
Также возможно воспаление кожи вокруг ногтя: покраснение, отек, болезненность, ощущение пульсации, местное повышение температуры. Если кожа повреждается, туда может попасть инфекция.
Берегите руки и ноги от травм. Носите удобную, не тесную обувь. При работе по дому используйте защитные перчатки. Ногти подстригайте аккуратно, не слишком коротко, не срезайте глубоко углы и не травмируйте кожу вокруг ногтя.
Во время лечения лучше избегать агрессивного маникюра и педикюра: срезания кутикулы, жестких инструментов, наращивания, травматичного снятия покрытия и любых процедур, которые могут повредить ногти или кожу.
Если ногти только потемнели или стали ломкими, сообщите об этом врачу на ближайшем приеме. Срочно обратитесь к врачу, если появилась сильная боль, гной, выраженное покраснение, отек, неприятный запах, нарастающее воспаление вокруг ногтя или температура.
Слабость
Повышенная утомляемость - очень частый симптом во время противоопухолевого лечения. Это не просто обычная усталость: слабость может сохраняться даже после сна или отдыха, мешать привычным делам, прогулкам, поездкам и общению.
Усталость может быть связана с лечением, анемией, снижением аппетита, обезвоживанием, инфекцией, нарушением сна, болью или эмоциональным напряжением. Поэтому важно не игнорировать слабость, если она нарастает или появилась внезапно.
Старайтесь чередовать активность и отдых. Планируйте важные дела на то время дня, когда чувствуете себя лучше. Полностью отказываться от движения не нужно: короткие спокойные прогулки и легкая бытовая активность могут помогать, если врач не ограничивал нагрузку.
Разделяйте большие задачи на маленькие шаги, делайте перерывы, просите близких помочь с покупками, уборкой или поездками в клинику. Просить помощи во время лечения - нормально. Это не признак слабости, а способ сохранить силы для восстановления.
Следите за питанием и питьем. Если вы стали есть или пить заметно меньше, худеете, есть тошнота, рвота, диарея или боль во рту, сообщите врачу.
Обратитесь к врачу, если слабость мешает обычной жизни или не проходит после отдыха. Срочная помощь нужна, если слабость резко усилилась, появилась температура, озноб, одышка, боль в груди, сильное головокружение, обморок, спутанность сознания, многократная рвота или диарея.
Когнитивные изменения
Иногда во время химиотерапии пациенты отмечают забывчивость, трудности с концентрацией, ощущение "тумана в голове". Это называют когнитивными изменениями или "химическим туманом".
Если такие симптомы умеренные, старайтесь записывать важную информацию, использовать напоминания и не перегружать себя. Если спутанность сознания появилась внезапно, быстро нарастает или сопровождается температурой, сильной слабостью, головной болью, нарушением речи или движений, нужна срочная медицинская помощь.
Симптомы менопаузы
На фоне противоопухолевого лечения у некоторых пациенток могут появляться симптомы, похожие на менопаузу. Это связано с временным или стойким влиянием лечения на работу яичников и уровень половых гормонов.
Менструации могут стать нерегулярными, более редкими или полностью прекратиться. Также возможны приливы жара, ночная потливость, перепады настроения, раздражительность, тревожность, нарушение сна, сухость влагалища, дискомфорт при интимной близости, снижение либидо.
Если эти симптомы мешают спать, работать, общаться, вести обычную жизнь или вызывают выраженный дискомфорт, сообщите врачу. Это не «несерьезная» проблема: многие проявления можно уменьшить с помощью поддерживающих мер.
Не начинайте самостоятельно гормональные препараты, включая таблетки, пластыри, гели, свечи или кремы с эстрогенами. Их безопасность зависит от диагноза, особенностей опухоли, риска тромбозов, сопутствующих заболеваний и проводимого лечения.
Врач может предложить негормональные способы облегчения симптомов, средства от сухости влагалища, помощь при приливах и нарушении сна или направить к профильному специалисту.
4. Лекарственные взаимодействия и на что вам обращать внимание
Во время лечения рамуцирумабом и паклитакселом важно не начинать приём новых лекарств самостоятельно. Сообщайте онкологу обо всех препаратах, которые вы принимаете: лекарствах от давления, сердца, диабета, антибиотиках, противогрибковых препаратах, обезболивающих, антикоагулянтах, антидепрессантах, БАДах, травах и витаминах.
Что важно для рамуцирумаба
Рамуцирумаб может повышать риск кровотечений. Особенно важно сообщить врачу, если вы принимаете варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран, клопидогрел, аспирин или другие препараты, влияющие на свертываемость крови. Может потребоваться более частый контроль МНО, изменение дозы антикоагулянта или подбор альтернативного препарата.
НПВП, например ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, могут повышать риск кровотечений. Не принимайте их регулярно без согласования с врачом. Если обезболивание необходимо, лучше заранее обсудить безопасный вариант.
В протоколе также указано, что некоторые серотонинергические препараты, включая отдельные антидепрессанты, например пароксетин и венлафаксин, могут требовать дополнительной осторожности. Сообщите врачу, если вы принимаете антидепрессанты или препараты, влияющие на нервную систему.
Что важно для паклитаксела
Паклитаксел перерабатывается ферментами CYP2C8 и CYP3A4, поэтому часть лекарств может сделать его токсичнее, а часть - ослабить его действие.
Повысить токсичность паклитаксела могут некоторые противогрибковые препараты азольного ряда, кларитромицин, эритромицин, ритонавир и некоторые другие препараты, а также грейпфрутовый сок. В таких случаях у препарата может быть более высокий уровень препарата в крови.
Снизить эффективность паклитаксела могут карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин, зверобой и некоторые другие индукторы ферментов. Тогда препарат может быстрее разрушаться и работать слабее.
Ваше правило безопасности простое: не начинайте сами антибиотики, противогрибковые препараты, противосудорожные лекарства, травяные сборы и БАДы без согласования с лечащим онкологом.
Что важно для дексаметазона и препаратов премедикации
Дексаметазон может повышать уровень сахара крови, давление, усиливать аппетит, вызывать бессонницу и раздражение желудка. Если у вас сахарный диабет, язвенная болезнь, выраженная гипертония или тяжелые инфекции, обязательно сообщите врачу.
Дифенгидрамин и хлоропирамин могут вызывать сонливость, сухость во рту, снижение концентрации внимания. После их введения не садитесь за руль и не выполняйте опасную работу, если чувствуете сонливость или заторможенность.
Фамотидин обычно используется для снижения риска реакции на паклитаксел и защиты желудка, но сообщите врачу, если у вас есть тяжелые нарушения функции почек или аллергия на похожие препараты.
5. Как могут уменьшать дозы или откладывать лечение
Иногда лечение нужно временно отложить, уменьшить дозу или отменить один из препаратов. Это не означает, что лечение "не подошло". Так врач делает терапию безопаснее и дает организму время восстановиться.
Паклитаксел могут снизить с 80 мг/м² до 65 мг/м² или 50 мг/м², либо уменьшить дозу на 25-50%.
Рамуцирумаб при выраженной протеинурии могут временно приостановить до нормализации анализов. При тяжелых кровотечениях, перфорации желудочно-кишечного тракта, тяжелых артериальных тромбоэмболических осложнениях, образовании свищей, неконтролируемой гипертензии, нефротическом синдроме, тяжелых нарушениях заживления ран или отдельных тяжелых осложнениях препарат могут отменить.
Тактика зависит от анализов, симптомов, повторяемости осложнений и цели лечения.
Заключение
Главная цель лечения - максимально эффективно воздействовать на опухоль и при этом сохранить вашу безопасность и качество жизни. Для этого врач заранее оценивает ваше состояние, анализы, сопутствующие заболевания, возможные риски и переносимость предыдущих курсов.
Во время лечения важно не оставаться с симптомами один на один: своевременно сообщайте медицинской команде о повышении температуры, необычной слабости, боли, одышке, кровотечении, выраженной тошноте, диарее, отеках, изменении давления или любых новых ощущениях.
Большинство побочных эффектов можно вовремя распознать, уменьшить или скорректировать, если рассказать о них врачу достаточно рано. Совместная работа пациента и медицинской команды помогает провести лечение максимально безопасно, сохранить непрерывность терапии и повысить вероятность ее противоопухолевой эффективности.
Искренне Ваш,
Федоринов Денис Сергеевич
Врач-онколог, химиотерапевт
Кандидат медицинских наук
