Это было давно. Кажется, в 2014 году.
Я тогда работал в одной из ЦРБ небольшого северного поселка а если быть точнее - ХМАО. О той больнице я уже писал в своей книге, и, возможно, когда-нибудь еще не раз к ней вернусь, потому что такие места из памяти не уходят. Они, как старые рубцы, иногда начинают тянуть в самый неожиданный момент (ну и сравнение придумал 😄).
ЦРБ для любого врача особенно молодого - это особая школа. Там нельзя быть врачом только одной специальности. Нельзя спрятаться за формулировкой: «Это не мое». Если ты хирург, значит, ты хирург, травматолог, офтальмолог, уролог, иногда ЛОР, иногда просто единственный человек, к которому ночью можно привести любую беду... Многие кто работал в ЦРБ согласятся со мной.
Дежурство там было не таким, как в больших больницах, где есть отдельный травматолог, отдельный хирург, отдельный офтальмолог, отдельный дежурный специалист, которого можно вызвать, если ситуация выходит за пределы твоей зоны комфорта. Там зона комфорта заканчивалась сразу за дверью ординаторской.
На всю больницу дежурили терапевт и хирург.
И если у человека попадало инородное тело в глаз, он шел к хирургу. Если он рассек руку топором или стеклом, он шел к хирургу. Если падал с лестницы и ломал кость, его везли к хирургу. Если у ребенка нарывал палец, если у старика болел живот, если у пьяного охотника была рана, если у женщины вдруг случалась какая-нибудь срочная беда, которую не успевали довезти до города, сначала к хирургу...
Эта работа выматывала. Иногда страшно. Иногда до злости. Иногда до такого состояния, когда сидишь ночью в приемном покое, пытаешься допить остывший чай и думаешь, что больше не выдержишь. Но именно такая школа закаляет. Она учит быстро думать, не паниковать, брать ответственность на себя и делать то, что нужно, даже если внутри у тебя самого далеко не всегда есть уверенность.
Я вспомнил об этом сегодня, совершенно неожиданно. Наверное, потому что начался сезон клещей. Только что, буквально полчаса назад, у меня на приеме был пациент с укусом клеща в шею. Обычная, на первый взгляд, ситуация. Таких за сезон бывает много. Человек пришел, клеща сняли, все объяснили, предложили профилактику, а он отказался...
И вот тогда из памяти поднялся один случай. Не сразу, а как будто медленно, из темной воды. Сначала коридор той самой ЦРБ. Потом запах приемного отделения. Потом два брата... Коренное население...
Это было в мое дежурство.
Поздно вечером, кажется, уже после основной суеты, в приемный покой пришли двое мужчин. Местные жители, ханты. В Ханты-Мансийском автономном округе я тогда работал среди людей, для которых тайга, река, охота и рыбалка были не развлечением на выходные, а частью жизни. Они знали лес лучше, чем мы знаем городские улицы. Они могли читать следы, различать погоду по воздуху, уходить туда, куда обычный человек без подготовки и не рискнул бы сунуться.
Два брата. Простые, спокойные, немногословные. Пришли они, как часто бывает, не потому что очень хотели попасть к врачу, а потому что кто-то дома настоял. Скорее всего, женщины. Так обычно и бывает: мужчина до последнего говорит «ничего страшного», а потом его все-таки почти силой отправляют в больницу.
Жаловались они на укусы клещей.
Я начал расспрашивать. Где были, когда заметили, снимали ли клещей сами, сколько времени прошло. Постепенно картина стала складываться. Были в лесу. Охота, рыбалка, компания, костер, спиртное. Потом усталость. Заснули где-то на земле, прямо на траве. Проснулись, собрались, поехали домой. А уже потом заметили на себе укусы.
Когда я их осмотрел, стало понятно, что это не один случайный клещ. Укусов было несколько. У обоих, к сожалению клещей они сами сняли и выкинули.
В такие моменты врач внутри тебя начинает работать по привычному алгоритму. Сначала осмотр. Потом вопросы. Потом оценка риска. Потом самое важное: прививались ли? Получали ли профилактику?
Оказалось, что прививок от клещевого энцефалита у них не было.
Я объяснил им ситуацию. Спокойно, без запугивания. Рассказал, что клещи в наших краях могут переносить тяжелые инфекции. Что клещевой энцефалит - это не страшилка из санитарного плаката, а реальная болезнь, которая может ударить по нервной системе. Что бывают случаи, когда человек после укуса остается инвалидом. Что профилактика важна именно сейчас, пока есть время.
Оба согласились на введение иммуноглобулина.
Я пошел проверять холодильник, так как он храниться в холодильнике. В отделении оставалось всего восемь ампул. Всего восемь...
Расчет простой: одна ампула на десять килограммов массы тела. Первый брат весил семьдесят пять килограммов. На него как раз ушли все восемь ампул.
Второму не хватило ничего.
Вот в этом и есть вся жестокость районной медицины. Не в том, что ты чего-то не знаешь. Не в том, что тебе лень. Не в том, что ты не хочешь помочь. А в том, что иногда у тебя просто заканчиваются ампулы. Заканчивается препарат. Заканчивается возможность сделать идеально здесь и сейчас.
Я объяснил второму брату, что ему нужно ехать в Сургут. До ближайшего крупного города было примерно сто двадцать километров. По северным меркам это вроде бы не так уж далеко, но для уставшего человека эти сто двадцать километров могут стать очень тяжелыми...
Я сказал прямо: нужно ехать и сделать инъекции иммуноглобулин там. Объяснил зачем. Объяснил риски. Повторил еще раз. Они кивали. Слушали спокойно. Без лишних эмоций. Поблагодарили и уехали.
На этом, казалось бы, история должна была закончиться.
Прошло, наверное, месяцев пять или шесть. Может быть, больше. Точно уже не помню.
Я шел по приемному коридору нашей поликлиники (ч там подрабатывал... и увидел в коридоре мужчину в инвалидной коляске. Его катила женщина. Они перемещались от кабинета к кабинету, как это часто бывает у пациентов, которым нужно пройти несколько врачей, собрать заключения, оформить документы, подтвердить состояние.
Я сначала не понял, кто это. Просто взгляд зацепился. Вроде знакомое лицо. Потом я узнал его.
Это был один из тех двух братьев.
Только теперь он уже не шел. Он сидел в коляске.
Позже они попали ко мне на осмотр перед оформлением инвалидности. Я стал расспрашивать, что случилось. Женщина отвечала больше, чем он. Сам он говорил мало. И постепенно стало ясно: брат, которому тогда ввели иммуноглобулин, перенес все благополучно. Никаких серьезных последствий у него не было.
А второй, тот самый, которому я сказал ехать в Сургут, не поехал...
Не знаю почему. Возможно, решил, что обойдется. Возможно, устал... или подумал «Да сколько раз клещи кусали, и ничего». У людей, которые живут рядом с лесом, бывает такое отношение к опасности. Она рядом каждый день, и от этого кажется привычной, почти домашней. Но привычная опасность не становится безопасной.
У него развился клещевой энцефалит.
Болезнь ударила тяжело. Он утратил способность нормально ходить. Насколько я помню, у него пострадала и правая рука. Движения стали ограничены, сила ушла, прежняя самостоятельность исчезла. Из человека, который еще недавно ездил на охоту и рыбалку, ходил по тайге, ночевал на земле, он превратился в пациента, которого возят по больничному коридору в инвалидной коляске.
Я смотрел на него и чувствовал странную смесь боли, злости и бессилия.
Ты... Врач уже привыкаешь к тому, что пациенты не выполняют рекомендации. Не пьют таблетки. Не приходят на контроль. Терпят до последнего. Отказываются от госпитализации. И ты вроде бы понимаешь, что взрослый человек сам отвечает за свои решения. Ты объяснил, предупредил, расписал, направил. Формально сделал все правильно.
Но когда через несколько месяцев видишь перед собой последствия этого «потом», никакая формальность не спасает...
Ты все равно прокручиваешь в голове тот вечер и думаешь: можно ли было сказать жестче? Можно ли было напугать сильнее? Можно ли было настоять? Можно ли было самому найти машину, звонить, просить, требовать? Или это уже просто попытка задним числом договориться с судьбой, которая давно все решила?
Клещ - маленькое существо. Почти невидимое. Его легко недооценить. Человек привык бояться крупных вещей: ножа, аварии, крови, перелома, боли в груди. А клещ кажется чем-то бытовым, сезонным, почти смешным. Снял, выбросил, помазал йодом и забыл.
Но иногда именно такие маленькие вещи меняют жизнь необратимо.
Сегодняшнему пациенту я рассказал эту историю.
Он сидел передо мной с укусом на шее и сначала тоже был настроен спокойно. Даже, наверное, немного равнодушно. От профилактики отказался. Я видел это выражение лица: «Доктор, ну зачем лишнее? Нормально все будет».
И тогда я рассказал ему про двух братьев. Про северный поселок. Про восемь ампул. Про того, кто получил иммуноглобулин и остался здоров. И про второго, который не поехал в Сургут.
Он слушал уже иначе. В какой-то момент лицо у него изменилось. В глазах появилась та самая тревога, которую не нужно изображать. Человек вдруг понял, что речь идет не об абстрактной медицинской рекомендации и не о перестраховке врача, а о реальном выборе.
Я не знаю, сделает он профилактику или нет, я его направил к инфекционисту...
Жизнь воача вообще во многом состоит из таких историй.