Многие люди старше 60–70 лет привыкли к тому, что поход в туалет становится редким и трудным событием. Родственники вздыхают: «Что поделать, возраст». Сами пожилые люди пьют слабительные пачками, ставят клизмы, мучаются с болями и вздутием. И думают, что так и должно быть.
Но действительно ли запоры в пожилом возрасте – это норма? Или за редким стулом скрывается болезнь, которую можно и нужно лечить, а не терпеть?
Речь пойдет о гипотиреозе – состоянии, когда щитовидная железа вырабатывает слишком мало гормонов. Оно часто маскируется под старческие изменения. И очень многие люди годами лечат запоры, не зная, что причина сидит в железе на шее.
Давайте разбираться. Без сложных терминов, без запугиваний. По-честному и по-простому.
Что считается запором у пожилых? Не путайте с нормой
Для начала – о терминах. Не каждый редкий стул – это запор. Некоторые люди ходят в туалет раз в два дня и чувствуют себя отлично. А другие мучаются даже при ежедневном стуле, если он слишком твердый или требует натуживания.
Врачи обычно говорят о запоре, если есть хотя бы два из следующих признаков:
– стул реже трех раз в неделю;
– кал твердый, сухой, комками («овечий»);
– приходится сильно тужиться, и это не всегда помогает;
– ощущение неполного опорожнения кишечника;
– чувство закупорки в прямой кишке;
– нужны ручные приемы (например, пальцем) или слабительные, чтобы сходить.
Если эти симптомы длятся три месяца и больше – это уже хронический запор.
У пожилых людей запоры встречаются намного чаще, чем у молодых. По разным данным, от 30 до 50 процентов людей старше 65 лет регулярно сталкиваются с этой проблемой. И многие смирились.
Но смиряться не обязательно. Потому что часть этих запоров – не возраст, а болезнь, которая лечится. Или сочетание того и другого.
Почему возраст может влиять на стул? Без мифов
Скажем честно: старение организма само по себе не обрекает на мучительные запоры. Многие люди в 80 и 90 лет имеют нормальный регулярный стул. Тем не менее, с возрастом происходят изменения, которые могут предрасполагать к задержкам.
Какие именно?
Ослабление мышц брюшного пресса и тазового дна. С годами мышцы теряют силу и тонус. Чтобы продвигать кал по кишечнику, нужны не только сокращения самой кишки (перистальтика), но и помощь пресса. Когда мышцы живота слабые, тужиться сложнее.
Снижение чувствительности рецепторов прямой кишки. Пожилые люди иногда перестают чувствовать позывы «по-маленькому» и «по-большому». Нервные окончания в стенке кишки работают хуже. Человек не понимает, что пора в туалет, терпит, кал становится тверже и суше – и получается замкнутый круг.
Меньше пьют. С возрастом центр жажды в мозге работает хуже. Многие пожилые люди пьют очень мало – чашку чая утром, стакан воды в обед, и всё. А без достаточного количества жидкости кал становится плотным, как камень. Даже если кишечник сокращается нормально, такой комок не может продвинуться.
Малоподвижность. Пожилые люди часто мало двигаются: сидят в кресле у телевизора, ходят только до магазина и обратно. Движение – это естественный стимулятор кишечника. Когда человек ходит, внутренние органы слегка массируются, кровоток улучшается, перистальтика работает бодрее. Без движения кишка «ленится».
Много лекарств. Это отдельная большая тема. Многие препараты, которые принимают пожилые люди, вызывают запоры. Например, лекарства от давления (блокаторы кальциевых каналов), мочегонные (выводят жидкость, и кал пересыхает), антидепрессанты, обезболивающие (особенно опиоиды), препараты железа от анемии, некоторые успокоительные. Человек лечит одно, а получает запор как побочный эффект.
Все эти факторы – действительно возрастные. Они не означают, что у человека есть заболевание щитовидной железы. Но они не фатальны. При желании и правильном подходе большинство из них можно скорректировать: больше пить, больше двигаться, пересмотреть лекарства с врачом.
Однако есть еще одна причина. Очень частая. И ее часто пропускают.
Гипотиреоз – болезнь-невидимка
Щитовидная железа расположена на шее, спереди, под гортанью. Она похожа на бабочку. Ее гормоны (тироксин Т4 и трийодтиронин Т3) управляют скоростью обмена веществ во всем организме.
Когда гормонов мало – все процессы замедляются. Сердце бьется реже, давление падает, человек мерзнет, набирает вес, становится сонным и вялым. И кишечник тоже работает в два раза медленнее.
Гипотиреоз – это не редкость у пожилых. Особенно у женщин после 60–70 лет. По разным данным, от 5 до 20 процентов людей старше 65 лет имеют сниженную функцию щитовидной железы. Причем многие даже не подозревают об этом.
Почему гипотиреоз вызывает запоры? Гормоны щитовидной железы стимулируют гладкую мускулатуру кишечника. Если их мало, мышцы стенки кишки сокращаются вяло, редко, с малой силой. Пищевая каша застревает. Транзит (время прохождения еды от рта до туалета) удлиняется в два-три раза. Вместо нормальных 24–48 часов еда может путешествовать по кишечнику 3–5 дней. За это время из нее высасывается почти вся вода, и кал становится твердым, как глина.
При этом человек может не чувствовать никакой боли в горле или дискомфорта в области шеи. Щитовидная железа часто не увеличена, не болит. Единственные признаки – это общая заторможенность, зябкость, сухость кожи, отечность лица и рук, выпадение волос, снижение памяти, депрессивное настроение. И запор.
Возраст или болезнь? Как отличить на глаз
Самому себе, без анализов, поставить диагноз невозможно. Но есть ориентиры. Они помогут понять, стоит ли идти к врачу и сдавать кровь на ТТГ (тиреотропный гормон, основной тест на щитовидную железу).
Когда больше похоже на возраст (без гипотиреоза):
– Запоры начались постепенно, на фоне явного снижения подвижности (сломали шейку бедра, перестали выходить на улицу).
– Вы явно пьете очень мало жидкости, и как только начинаете пить больше – стул налаживается.
– Запоры связаны с приемом конкретного лекарства (например, начали пить феррум лек от анемии – и стул пропал).
– Нет других симптомов. Человек бодр, активен, не мерзнет, кожа нормальная, память хорошая.
– Слабительные работают, но приходится увеличивать дозу.
Когда стоит проверить щитовидную железу:
– Запоры упорные, не проходят от увеличения жидкости, клетчатки и легких слабительных.
– Человек жалуется на постоянную усталость, сонливость, апатию, ничего не хочется.
– Постоянно мерзнет даже в теплом помещении, укутывается в плед, когда другие открывают окна.
– Кожа стала сухой, шелушится, волосы выпадают, ногти ломкие.
– Появились отеки на лице, особенно под глазами по утрам, или отекают ноги (но без сердечной одышки).
– Голос стал грубее, охрип без причины.
– Забывчивость, трудности с концентрацией, «туман в голове».
– Человек набирает вес без увеличения калорийности питания.
– Уровень холестерина в крови повышен (это частая спутница гипотиреоза).
– В семье есть родственники с болезнями щитовидной железы.
Если есть хотя бы три-четыре признака из второго списка, особенно в сочетании с упорным запором – вероятность гипотиреоза высокая. Надо сдавать анализ на ТТГ.
Один важный момент. Гипотиреоз у пожилых часто протекает не так ярко, как у молодых. Молодые люди с низким ТТГ жалуются на сильную слабость, выпадение волос клоками, отеки до анасарки, брадикардию (редкий пульс). А пожилые могут годами жить со сниженной функцией щитовидной железы, списывая свои симптомы на «старость». Врачи тоже иногда не бьют тревогу, потому что легкая усталость и запоры – это «нормально для 80 лет».
Но это не нормально. Человек в любом возрасте может чувствовать себя бодро, если все системы работают правильно.
Анализы и диагноз: что нужно сдать, чтобы не гадать
Если вы подозреваете, что запоры связаны со щитовидной железой, записываться к эндокринологу или хотя бы к терапевту. Врач назначит минимальный набор анализов.
Основной и самый чувствительный тест – ТТГ (тиреотропный гормон). Его вырабатывает гипофиз (железа в мозге) и командует щитовидной железе: «Выдай гормонов!» Если щитовидная железа работает плохо, гипофиз начинает паниковать и гонит ТТГ вверх, пытаясь расшевелить ленивый орган. Поэтому при гипотиреозе ТТГ повышен (выше 4–5 мЕд/л в зависимости от лаборатории, но у пожилых иногда допускают более высокие верхние границы, потому что с возрастом потребность в гормонах чуть снижается).
Кроме ТТГ, иногда смотрят свободный Т4 (тироксин) – он при гипотиреозе снижен. И антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) – чтобы понять, есть ли аутоиммунное воспаление (тиреоидит Хашимото, самая частая причина гипотиреоза у пожилых).
Но не торопитесь расшифровывать анализы сами. Нормы зависят от возраста, лаборатории, сопутствующих болезней. Для пожилого человека с сердечной недостаточностью или фибрилляцией предсердий целевые уровни ТТГ могут быть другими, чем для здорового 65-летнего человека. Доверьте это врачу.
Что делать, если гипотиреоз нашли? Лечение без страха
Лечение гипотиреоза простое, дешевое и эффективное. Назначают заместительную терапию – синтетический гормон щитовидной железы, левотироксин (например, Эутирокс или L-Тироксин). Это таблетки, которые надо принимать утром натощак за 30–40 минут до еды, запивая водой. Доза подбирается индивидуально и пожизненно. Но это не страшно. Многие люди десятилетиями пьют левотироксин и живут полноценной жизнью.
Что происходит с запорами после начала лечения? При правильной дозе стул нормализуется в течение нескольких недель или месяцев. Кишечник начинает работать быстрее, кал размягчается, исчезает необходимость в слабительных. Но не сразу. Некоторым требуется до полугода, чтобы восстановилась нормальная перистальтика, особенно если запор был многолетним и кишечник успел «разучиться» работать самостоятельно.
Параллельно с лечением гормонами нужно помогать кишечнику. Об этом поговорим позже.
Важно: никогда не начинайте пить левотироксин без анализа и назначения врача. Передозировка так же опасна, как и дефицит. Она вызывает сердцебиение, потливость, бессонницу, потерю веса, а у пожилых может спровоцировать аритмию.
А если гипотиреоза нет, а запоры есть? Что делать тогда
Бывает, что человек сдал анализы, ТТГ в норме, а запоры остались. Значит, причина – в других возрастных механизмах, лекарствах или образе жизни. Или в сочетании нескольких факторов. В любом случае, это не повод сдаваться. Можно и нужно улучшать ситуацию.
Первое и главное – вода
Многие пожилые люди пьют катастрофически мало. Норма для человека весом 60–70 кг – около 1.5–2 литров жидкости в день. Это не чай и не суп. Это чистая вода, морсы без сахара, травяные чаи. Кофе и черный чай, наоборот, обладают мочегонным эффектом и могут обезвоживать.
Как заставить себя пить больше? Поставьте бутылку с водой на видное место. Пейте маленькими глотками в течение дня. Сделайте привычку: проснулись – стакан воды, перед каждым приемом пищи – полстакана, после прогулки – еще стакан. Если не нравится вкус простой воды, добавьте дольку лимона, кусочек имбиря или мяту.
Важно: если у пожилого человека сердечная недостаточность или почечная недостаточность, избыток жидкости опасен. В таких случаях норму воды обсуждают с кардиологом или нефрологом.
Второе – клетчатка, но осторожно
Клетчатка работает как метелка и как губка. Она удерживает воду, размягчает кал и увеличивает его объем, стимулируя стенки кишки к сокращениям. Но есть нюанс: если вы пьете мало воды, клетчатка может сделать только хуже. Она набухнет в кишечнике, но без жидкости превратится в сухую массу, закупоривающую просвет.
Поэтому сначала налаживаем питьевой режим, потом добавляем клетчатку.
Где ее взять? Овощи (особенно свекла, морковь, тыква, кабачки, брокколи), фрукты (яблоки с кожурой, груши, киви, чернослив), цельнозерновые каши (овсянка, гречка, перловка), отруби (1–2 столовые ложки в день, начиная с маленьких доз). Бобовые – фасоль, чечевица, нут – тоже богаты клетчаткой, но могут вызвать вздутие. Вводите их постепенно.
Многие пожилые люди избегают овощей и фруктов из-за плохих зубов или проблем с желудком. Тогда на помощь приходят вареные овощи, запеченные, перетертые в пюре, а также компоты из сухофруктов (чернослив, курага).
Сливочное масло, растительное масло по 1–2 чайные ложки в день тоже помогают – они смазывают кишечник.
Третье – движение, даже минимальное
Если человек может ходить – пусть ходит. Хотя бы 20–30 минут медленным шагом. Если не может выйти из дома – ходит по квартире. Если и это трудно – есть лечебная физкультура лежа или сидя. Простые упражнения: сгибание и разгибание ног, подтягивание коленей к животу, «велосипед» лежа на спине, повороты корпуса. Даже 5–10 минут такой зарядки утром стимулируют перистальтику.
Для лежачих больных – массаж живота по часовой стрелке мягкими круговыми движениями, а также специальные упражнения с дыханием (диафрагмальное дыхание, втягивание живота на выдохе).
Четвертое – привычка ходить в туалет по режиму
Организм любит ритм. Попробуйте каждый день в одно и то же время (лучше через 20–30 минут после завтрака) садиться на унитаз на 5–10 минут. Не тужиться изо всех сил, а просто сидеть. Даже если ничего не выходит. Со временем это выработает рефлекс. Гастро-колический рефлекс – после еды толстая кишка начинает активнее сокращаться. Утром, после первого приема пищи, этот рефлекс самый сильный.
Не терпите, если хочется в туалет. Чем дольше терпеть, тем тверже становится кал.
Пятое – пересмотреть лекарства
Если вы или ваш близкий пьете препараты от давления, мочегонные, антидепрессанты, нейролептики, противоэпилептические, препараты железа, кальция, некоторые обезболивающие – обсудите с врачом возможность замены. Иногда можно подобрать другой препарат с меньшим запорным эффектом. Ни в коем случае не отменяйте жизненно важные лекарства самостоятельно. Гипертония или аритмия опаснее запора. Но врач может снизить дозу или добавить мягкое слабительное для компенсации.
Шестое – слабительные. Когда и какие?
Слабительные – это не зло, если использовать их с умом и не постоянно. Они нужны для того, чтобы разорвать порочный круг: запор – натуживание – трещина ануса – боль – страх туалета – еще больший запор.
Но не все слабительные одинаково безопасны для пожилых.
На первом месте – осмотические слабительные. Они работают как губка: удерживают воду в кишечнике, размягчают кал. Например, лактулоза (Дюфалак, Нормазе), макрогол (Форлакс, Лавакол). Эти препараты не вызывают привыкания, не влияют на нервные окончания кишечника. Их можно принимать длительно, подбирая минимальную дозу, при которой стул раз в день или в два дня. Начинать надо с малых доз, потому что лактулоза у некоторых вызывает вздутие и метеоризм.
На втором месте – размягчители кала (докузат натрия). Они делают кал более влажным. Но у нас их продается мало.
На третьем месте – стимулирующие слабительные (сенна, крушина, бисакодил, гутталакс). Они раздражают нервные окончания в стенке кишки и заставляют ее сокращаться. Их нельзя принимать постоянно. Они вызывают привыкание: кишечник перестает работать сам, и со временем нужны все большие дозы. Кроме того, у пожилых они могут вызвать боли в животе, диарею и потерю электролитов. Допустимы только эпизодически, разово, например, перед обследованием или при острой задержке стула.
Микроклизмы (Микролакс) – удобный вариант для быстрого облегчения. Они действуют в прямой кишке, размягчая кал. Не вызывают привыкания. Можно использовать несколько раз в неделю.
Самое важное: не принимайте слабительные годами без контроля врача. Постоянный прием сенны и крушины ведет к «ленивому кишечнику» и меланозу толстой кишки (черная окраска слизистой, которая хоть и обратима, но неприятна).
Седьмое – если ничего не помогает
Бывают ситуации, когда несмотря на воду, клетчатку, движение и лечение гипотиреоза (если он был), запоры остаются. Тогда нужно обследоваться дальше. Возможные причины:
– Медленный транзит (кишка очень вялая) – помогает прокинетик, например, прукалоприд (Ресолор), но только по назначению гастроэнтеролога.
– Диссинергия тазового дна (человек не может правильно расслабить мышцы во время натуживания) – помогает биологическая обратная связь (тренировки с физиотерапевтом).
– Механическое препятствие – опухоль, стриктура, дивертикул. Исключается с помощью колоноскопии (осмотр толстой кишки зондом). Пожилым людям с хроническими запорами и тревожными симптомами (кровь в кале, потеря веса, анемия) колоноскопию надо сделать обязательно.
Отдельно про синдром ленивого кишечника после слабительных
Это настоящая ловушка. Человек годами пьет сенну или бисакодил. Кишечник привыкает к постоянной химической стимуляции и перестает сокращаться самостоятельно. Слабильное уже не помогает, а без него стула нет неделями. Врачи называют это «катартическая толстая кишка».
Что делать? Отказываться от стимулирующих слабительных постепенно, заменяя их осмотическими (макрогол, лактулоза) и увеличивая количество воды и клетчатки. Процесс может занять несколько месяцев. Иногда требуется временное использование прокинетиков. Но в большинстве случаев кишечник восстанавливается. Главное – не возвращаться к сенне.
Случай из практики (обезличенно)
Пожилая женщина, 72 года. Жалобы на запоры в течение 10 лет. Пьет сенну почти каждый день, но последние полгода даже с ней ходит в туалет раз в 4–5 дней. Постоянно мерзнет, носит шерстяные носки даже летом, спит по 12 часов, жалуется на забывчивость. Кожа сухая, волосы редеют. Врачи раньше говорили «возраст, малоподвижность, пейте больше». Анализ на ТТГ – 18 (норма до 4). Диагноз – гипотиреоз. Назначен левотироксин в дозе 50 мкг. Через 2 месяца ТТГ снизился до 5, женщина стала бодрее, перестала мерзнуть, а главное – запоры уменьшились. Сенну удалось отменить через 4 месяца, перешли на лактулозу по необходимости. Стул стал через день. Это не идеал, но огромное облегчение по сравнению с тем, что было.
Если бы она проверила щитовидную железу на 5 лет раньше, не пришлось бы мучиться с клизмами и слабительными.
Профилактика запоров у пожилых: проще, чем лечение
Любую проблему легче предотвратить, чем решать. Вот несколько советов для тех, кому за 60, и для их родственников.
– Сделайте воду привычкой. Поставьте бутылку у кровати. Пейте после пробуждения. Контролируйте количество выпитого.
– Ежедневное меню должно включать овощи, фрукты, цельнозерновые продукты. Хотя бы одна порция супа, одна порция каши, один фрукт.
– Движение – жизнь. Даже если вы не ходите в фитнес-клуб, гуляйте, делайте зарядку, крутите педали на велотренажере, плавайте. Каждые полчаса сидения вставайте и проходите 2–3 минуты.
– Не игнорируйте позывы. Как только почувствовали, что пора – идите в туалет. Не терпите.
– Раз в полгода сдавайте анализы на ТТГ. Особенно если появилась усталость, зябкость, сухость кожи, запоры. Это стоит недорого, а пользы много.
– Ведите дневник стула. Записывайте, когда сходили в туалет, какой кал (твердый, мягкий, комками), помогло ли слабительное. Это поможет врачу оценить динамику.
– Не занимайтесь самолечением слабительными дольше 2 недель без консультации врача.
Когда пора срочно к врачу (не откладывать)
Есть ситуации, когда запор – это не «просто запор», а симптом опасного состояния. Срочно вызывайте врача или скорую, если:
– Стула нет больше 5–7 дней, при этом болит живот, вздутие, тошнота, рвота, не отходят газы. Это может быть кишечная непроходимость – состояние, требующее госпитализации.
– Кровь в кале (алая или черная, похожая на деготь).
– Резкая потеря веса без диеты.
– Температура выше 38 градусов на фоне запора.
– Какие-то неврологические симптомы: онемение ног, слабость в ногах, недержание мочи или кала, боли в пояснице. Это может быть сдавление спинного мозга.
Ни в коем случае не терпите и не ставьте клизму самостоятельно, если есть кровь или сильная боль.
Выводы простым языком
Запоры у пожилых – это не норма. Это проблема, которую можно и нужно решать. Причины бывают разными: возрастные изменения (мало воды, мало движений, слабый пресс, лекарства), или болезнь щитовидной железы (гипотиреоз), или сочетание того и другого.
Главное, что нужно запомнить:
– Не списывайте хронический запор только на возраст. Проверьте щитовидную железу – сдайте анализ на ТТГ.
– Если гипотиреоз есть – лечение гормонами часто решает проблему с запором.
– Если гипотиреоза нет – работайте с питьевым режимом, клетчаткой и движением.
– Слабительными (особенно сенной и бисакодилом) не увлекайтесь. Используйте их только эпизодически. Долго можно применять только осмотические (лактулоза, макрогол).
– Не стесняйтесь говорить врачу о запорах. Многие стесняются, а врач не догадывается.
Бабушка или дедушка, мама или папа не должны мучиться от запоров, думая, что «так и надо». Им можно помочь. Иногда достаточно стакана воды и прогулки. А иногда – одной таблетки левотироксина по утрам. Но сначала надо выяснить причину.
Обследуйтесь. Пейте воду. Двигайтесь. И помните: хороший стул – это не стыдно, это здоровье.