Что положено пациентам и как получить это на практике.
Большинство из нас время от времени бывает у врачей в поликлинике, проходит диспансеризацию, кто-то ложится в больницу на обследования или операцию. Все эти виды медпомощи полагаются россиянам по полису ОМС бесплатно. Но на практике порой возникают трудности: приходится слишком долго ждать приема доктора или исследования (УЗИ, МРТ, КТ и т. д.), откладывается плановая госпитализация, не помогает назначенное лечение, встает вопрос оплаты лекарств в стационаре. И нередко мы оказываемся в растерянности: как быть? Может, мы требуем слишком многого, что не входит в ОМС?
Какие на самом деле гарантии у пациентов, насколько реально защитить свое право на своевременную и качественную медпомощь? В этом материале мы разберем мифы и правду о лечении по ОМС.
Миф 1: при лечении по ОМС у граждан мало прав и слабая защита
Бытует представление, что пациенты, получающие медпомощь по ОМС, практически беззащитны: мол, «а что вы хотели от "бесплатного" лечения?»
Как на самом деле: в системе ОМС у пациентов есть серьезный и влиятельный защитник –страховые медицинские организации (СМО). Считать, что они отвечают лишь за оформление полисов, — заблуждение. Те, кто так думает, рискуют упустить возможность воспользоваться удобным и эффективным способом защиты своих прав. И вот почему.
Страховщики в ОМС выполняют важные задачи, напрямую связанные с интересами пациентов. А именно:
- контролируют качество медпомощи в поликлиниках и больницах. Для этого эксперты страховых компаний проводят проверки, организуют экспертизы качества медпомощи — как плановые, так и по жалобам пациентов, в случае летальных исходов у больных и т. д. При этом страховщики являются независимыми контролерами, они не подотчетны главврачам или органам здравоохранения;
- страховые медицинские организации имеют колл-центры, которые в круглосуточном режиме принимают обращения пациентов. Специалисты дают разъяснения, консультируют по всем вопросам, связанным с медпомощью по ОМС;
- страховщики по закону уполномочены защищать интересы пациентов, их право на своевременные и качественные обследования и лечение по ОМС. Подробнее об этом — далее.
Миф 2: задержки в получении медпомощи неизбежны, с ними нужно смириться и ждать, сколько потребуется.
Если нет «окна» к врачу или на обследование, придется неделями, а то и месяцами ждать в очереди, думают пациенты. Или идти в платном порядке, за свой счет.
Как на самом деле: в ОМС есть установленные сроки ожидания медпомощи. Например: прием терапевта — не позднее 24 часов после обращения пациента; консультация врача-специалиста (лор, эндокринолог, аллерголог и т. д.) — не позднее 14 дней; прием онколога — не позднее 3 рабочих дней; УЗИ, МРТ, КТ — не позднее 14 дней после назначения, а при подозрении на рак — не позднее 7 рабочих дней.
Важно: если сталкиваетесь с задержкой, стоит сразу же обращаться в свою страховую. Специалисты свяжутся с медорганизацией и помогут попасть на прием или обследование в положенные сроки. Если такой возможности нет в вашей «районке», запишут в другую ближайшую клинику. Все — бесплатно.
Миф 3: если назначенное по ОМС лечение не помогает, придется «перелечиваться» платно.
Порой неоднократные визиты к врачу не приносят облегчения, состояние даже может ухудшаться. Кто-то опускает руки, кто-то ищет докторов в платных клиниках, потому что «других вариантов нет».
Как на самом деле: помочь пациенту в такой сложной ситуации — одна из основных обязанностей и важнейшая задача страховщика.
Больному нужно, не теряя времени, обратиться в свою страховую. Сообщить, когда и с какими жалобами попал к врачу, поставленный диагноз, назначенное лечение, его результаты. Приложить медицинские документы: выписки, анализы, заключения, протоколы исследований. Страховщик организует экспертизу качества медпомощи. Если обнаружены нарушения — врачам выдаются рекомендации, как исправить ситуацию. Также страховая может помочь пациенту обратиться с претензией и получить компенсацию.
Миф 4: если выдано направление в больницу на плановую операцию, придется ждать, когда освободится койка.
Точно определить дату госпитализации невозможно, сроки не ограничены — все зависит от фактической «загрузки» больницы, нередко думают пациенты.
Как на самом деле: задержка госпитализации может угрожать ухудшением состояния, прогрессированием болезни, осложнениями. Это прямое нарушение прав пациента! По закону предельный срок ожидания обычной плановой медпомощи (операции, обследования) не превышает 14 рабочих дней со дня выдачи направления, а госпитализация для плановой медпомощи онкобольным и сердечникам проводится не позднее 7 рабочих дней.
! Сталкиваетесь с нарушением? И здесь работает тот же отлаженный механизм: сигнал в страховую. Специалист компании-страховщика связывается с администрацией больницы, и в большинстве случаев место для пациента находят сразу.
Миф 5: не все необходимые обследования сегодня входят в ОМС.
За часть анализов, инструментальных исследований, без которых не обойтись для правильной постановки диагноза, придется доплачивать, переживают пациенты.
Как на самом деле: в нашей стране действует Программа госгарантий бесплатной медпомощи для граждан (ПГГ). Ее ключевой принцип: все виды диагностики и лечения, необходимые для качественного оказания медпомощи по ОМС, полагаются россиянам бесплатно.
! Если вам говорят обратное, требуют доплатить — это однозначно повод обратиться в свою страховую компанию. Специалисты оперативно примут меры, чтобы поликлиника или больница провела все необходимые диагностические процедуры.
Миф 6: в больнице придется доплачивать за лекарства или покупать самому.
Объяснение житейское: да, вас госпитализировали по ОМС, но полис гарантирует не все необходимые препараты. Либо у больницы не хватает денег, нужно раскошеливаться пациенту.
Как на самом деле: при стационарном лечении — как в круглосуточном стационаре, так и в дневном — пациенту гарантированы бесплатно базовые необходимые лекарства (из так называемого перечня ЖНВЛП — жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов).
! Уточнить, входит ли нужное вам лекарство в этот перечень, можно у своего страховщика. Если входит, тут же сообщите, что возникла проблема с бесплатным получением данного препарата в стационаре. Страховая примет меры, чтобы вас обеспечили положенными медикаментами.
Миф 7: отстаивание прав пациента в ОМС бесполезно и даже может навредить больному.
Например, люди опасаются, что врачи начнут мстить, «залечат» и т. п. Поэтому не стоит и пытаться защитить свои интересы при лечении по ОМС. Это один из самых распространенных и вредных мифов, подчеркивают эксперты.
Как на самом деле: практика постоянно и убедительно подтверждает: обращение больного к независимому контролеру качества медпомощи и защитнику прав пациентов — в страховую медицинскую организацию — работает эффективно. У СМО есть отлаженная система взаимодействия с пациентами и медорганизациями, четкие алгоритмы решения самых распространенных проблем. Специалисты страховой «берут под крыло» пациента, нуждающегося в помощи, и медработники это знают. Количество нарушений в дальнейшем снижается. Кроме того, эксперты СМО разрабатывают конкретные рекомендации для руководства поликлиник и больниц: как исправить «слабые места» в работе той или иной медорганизации, чтобы впоследствии не было штрафов за нарушения. Так что в итоге пользу получают все.
БУДЬ В КУРСЕ!
Как найти своего страхового представителя, который защитит ваши права:
- Позвонить по телефону колл-центра страховой компании (найдете на сайте своего страховщика, введя в поисковой системе его название);
- прийти лично в офис страховой компании;
- через портал «Госуслуги» (в разделе «Здоровье», указав номер своего полиса ОМС).
Не стесняйтесь обращаться за помощью, если столкнулись с трудностями при обследованиях и лечении по ОМС. Страховая компания всегда на вашей стороне!