«Река времени не течёт назад. Но иногда хочется перегородить её плотой, чтобы удержать тех, кто уплывает»
Поезд снова стучит колёсами. За окном проплывает Волга — широкая, спокойная, вечная. Я еду тем же маршрутом, что и год назад: лекционный тур по волжским городам. Казалось бы, всё то же самое: те же залы, те же лица в зале, да и вопросы почти те же, про схемы лечения и резистентность.
Но есть в памяти одна деталь, которая режет глаз. Одна маленькая деталь, из которой складывается моя большая тревога.
В прошлом году в одном небольшом городе, после лекции, ко мне подошли трое молодых врачей. Ординаторы, только что получившие дипломы. Глаза горят. Вопросы подробные, цепкие, не из учебника, а из жизни. Мы просидели в опустевшем лекционном зале ещё два часа, спорили, рисовали схемы на доске, пили остывший чай. Хотя организаторы нас торопили меня в ресторан к руководству. Я тогда подумал: «Вот оно, будущее нашей психиатрии. Есть кому передать знания когда придет время».
В этом году я ехал в тот же город с мыслью: «Надо бы встретиться с ними, спросить, как практика. Что нового. Видел кого то из них на Суздальской школе молодого психиатра». Я даже мысленно подготовил анализ пары новых статей для них.
Но их не было. Может на приемах? Но нет.
В зале сидели те же люди. Врачи. Опытные. Профессионалы. Но большинству из них уже за 60. Я смотрел в зал и видел мудрые усталые глаза. Они внимательно слушали, кивали, делали пометки. Они держат эту землю на своих плечах. Но тех троих молодых уже не было.
«Уехали работать в Москву», — коротко пояснили их бывшие коллеги. Все трое. В течение года. Друг за дружкой.
Миграция умов: бегство или выживание?
Я не осуждаю их. Боже упаси. Сам такой, перебрался в Питер, после 20 лет работы в Уфе.
Я много лет работал в системе, знаю, что такое нагрузка в 50 пациентов в сутки, бумажная волокита, устаревшее оборудование и зарплата, которая не всегда соответствует уровню стресса. Непонимание руководства, жалобы пациентов. Да сам был руководителем, кстати самое ужасное мое время. А Москва и Питер (куда я и сам уехал) это же не просто красивые города. Это научный и практический магнит. Это доступ к современным клиникам, к супервизиям, к доходам, которые позволяют не думать о выживании, а думать о развитии. Конечно же и возможность учится и совершенствоваться гораздо больше возможностей.
«Когда человек выбирает между долгом перед регионом и будущим себя и своей семьи, это не предательство. Это нормальная физиология выживания».
Но когда я вижу пустые стулья в зале, где ранее сидели совсем юные коллеги, я невольно задаюсь вопросом: что будет дальше с психиатрией?
Психиатрия — наука очень тонкая. Она не терпит конвейера. Здесь нужно время. Нужно умение слушать. Понимать. Анализировать. Нужно клиническое мышление, которое зреет годами, как хорошее вино. Если сейчас у штурвала стоят врачи старше 60 лет (и я говорю это с огромным уважением к их опыту), то кто встанет рядом с ними через 5–10 лет?
Мы рискуем получить ситуацию, когда накопленная мудрость уйдёт на пенсию, а передать её будет некому. Или некому будет принять. А как вы считаете?
Поколение, которое держит небо
Я хочу сказать несколько слов о тех, кто сейчас сидит напротив меня в небольшом зале регионального психиатрического диспансера.
Большинству из них за 60. Они помнят советскую школу. Они помнят времена, когда психиатрия была закрытой книгой. Они видели, как менялись протоколы, как появлялись новые препараты, как стигма медленно отступала (хоть и не везде, конечно).
У них мудрые усталые глаза. В этой усталости — не равнодушие. В ней — пройденный путь. Тысячи жизней. Тысячи ночных дежурств.
На перерыве ко мне подошла женщина, заслуженный врач области. Ей 64 года. Она сказала тихо: «Азат, спасибо, что приехали. Нам важно слышать новое. Но иногда кажется, что мы последние хранители маяка. А вокруг — темнота».
Это сильно бьёт по сердцу. Или по чему там?
Они уже не хотят уезжать. Они укоренены здесь. Они любят своих пациентов, знают их семьи по именам, иногда лечат уже третье поколение одной семьи. Они, да, фундамент. Но фундамент не может стоять вечно без новых стен.
Что будет дальше? (Попытка заглянуть в будущее)
Я сижу в купе, стук колёс отбивает ритм мыслей. Отложил наушники, так интереснее думается. Каким я вижу будущее психиатрии в регионах через 10 лет?
Сценарий 1: Оптимистичный. Государство осознаёт риск. Вводятся серьёзные подъёмные, программы жилья, снижение бюрократической нагрузки. Молодые врачи видят смысл оставаться. Телемедицина становится мостом, а не формальной принудиловкой для отчета: столичный профессор или доцент консультирует сложного случая вместе с врачом на месте, обучая его в процессе. Знания текут по регионам, как вода по каналам. Создаются центры притяжения, заниматься наукой становится прибыльно и модно.
Сценарий 2: Реалистичный. Отток продолжается. Психиатрическая помощь в малых городах становится всё более формальной: «выписать таблетку, продлить инвалидность, отправить в стационар». Клическое мышление атрофируется за ненадобностью. Пациенты, у которых есть ресурсы, едут в столицы сами. Те, у кого нет — остаются один на один с системой. Возможно подключение непрофильных врачей или даже фельдшеров.
Сценарий 3: Технологичный. Искусственный интеллект и скрининговые тесты берут на себя первичную диагностику. Врач становится оператором системы. Это снижает нагрузку, но убивает терапевтический контакт. А ведь именно контакт, именно человеческое участие иногда лечит лучше химии.
«Можно заменить врача алгоритмом. Но нельзя алгоритмом заменить эмпатию».
Я надеюсь на первый сценарий. Но пока вижу ускоренную реализацию второго.
Что может сделать каждый из нас?
Я, слава Гиппократу, Асклепия и прочим коллегам, давно не власть. Я не министр. Чур-чур меня. Я однозначно не справлюсь с такой работай, пробовал. знаю. Я просто врач, который часто ездит и летает по городам и видит реальность. Зачастую неприкрытую, натуральную, искреннюю, не любочную, отмытую накануне, для приезда проверок. Но я знаю, что изменения начинаются с малого.
- Наставничество. Мы, профессора, должны не просто читать лекции «для галочки», а брать шефство над конкретными молодыми врачами. Онлайн-супервизии, разборы случаев, доступ к литературе. Сделать так, чтобы молодой врач в регионе не чувствовал себя изолированным. Для этого я и создал канал в телеграмм канале и организую бесплатные конференции и клинические разборы для врачей.
- Честный разговор. Не стоит рисовать радужную картину. Нужно честно говорить студентам и ординаторам: «Будет трудно. Но здесь вы тоже нужны, впрочем, как и в частной клинике на Патриарших ил на Невского. Но выбирать Вам».
- Поддержка тех, кто остался. Если вы видите врача в районе, который работает и старается получить информацию и научиться чему то новому, не пожалейте слов, скажите ему спасибо. Не формально. По-человечески. Иногда одно слово поддержки держит человека в профессии дольше, чем премия.
Личное: почему это болит
Почему я пишу об этом? Почему не просто читаю лекции, получаю деньги и еду дальше? Мне то какое дело до небольшого уездного городка?
Наверное, я чувствую ответственность. Я обучаю ординаторов в 4 университетах. Я вижу их глаза. И я знаю, что некоторые из них тоже уедут. И я не могу их винить. Да и не хочу. Такой вот парадокс.
Но когда я вижу теперь пустые стулья в зале маленького города, я понимаю: мы теряем не просто кадры. Мы теряем связность ткани. Медицина — это сеть. Если в узлах сети остаются только те, кто уже не может двигаться дальше, сеть становится хрупкой.
Я хочу, чтобы через 5 лет, приехав в этот же город, я снова увидел горящие глаза молодых. Чтобы они спросили меня не «как заполнить форму 003», а «как понять пациента, который молчит». Чтобы они остались не потому, что «некуда уехать», а потому, что «здесь я нужен и здесь я имею возможность жить и совершенствоваться».
Вместо вывода: вопрос к вам
Этот пост — не жалоба. Это приглашение к разговору.
А что вы думаете о будущем медицины в регионах?
- Молодые врачи: что удерживает вас в городе? Что могло бы заставить уехать? Или наоборот — остаться?
- Пациенты: сталкивались ли вы с проблемой нехватки специалистов в своём городе? Чувствуется ли разница между врачом «старой школы» и молодым специалистом?
- Коллеги: как вы считаете, можно ли переломить эту тенденцию? Или это объективный процесс урбанизации, с которым бесполезно бороться?
Напишите в комментариях. Мне правда важно собрать разные точки зрения. Возможно, среди них найдётся идея, которую можно будет реализовать.
Мы все плывём по одной реке. И важно, чтобы в лодке были гребцы всех поколений.
С уважением,
Азат Асадуллин
профессор, врач-психиатр, нарколог
автор канала «Записки странствующего профессора»
Дисклеймер: данный пост — размышление автора о профессиональной среде, не является политической декларацией или медицинской рекомендацией. Я выражаю глубокое уважение всем врачам, независимо от возраста и места работы. Каждый выбор заслуживает права на жизнь.