В 1949-м за лоботомию вручили Нобелевскую премию. В 1973-м гомосексуальность ещё лечили. В 2013-м из DSM убрали «исключение скорби» — и горевать после смерти близкого стало болезнью. Кто чертит границы нормального — и за что нас лечат сейчас?
«Это ненормально», — сказал кто-то в разговоре, тема которого уже не имеет значения. И я поймала себя на том, что киваю, но не могу провести черту, по какую сторону которой стою сама. Не потому, что норма размыта. Потому, что я знаю её на ощупь, как знают форму чужой комнаты в темноте, — но не могу описать как карту.
Эта серия — попытка такую карту нарисовать. Я хочу показать три вещи. Что границы нормы за последние двести лет переписывались чаще, чем мы готовы признать. Что одна и та же поведенческая практика в разных культурах одновременно ведёт к статусу святого, преступника и пациента. И — самое неудобное — что общество, в котором норма работает плохо, систематически атакует не тех, кто её нарушает, а тех, кто об этом говорит.
Это первый из четырёх постов. Сегодня — про норму как механизм и про двести лет её пересмотров в психиатрии.
Зачем вообще нужна норма
Прежде чем перейти к сбоям, важно понять, зачем норма вообще существует. Иначе любой разговор о её разломах превращается в плоский манифест: всё условно, ничего не настоящее. Наоборот — норма необходима, и именно это делает её сбои такими дорогими.
В 1893 году Эмиль Дюркгейм предложил понятие, которое до сих пор остаётся отправной точкой любого серьёзного разговора о норме, — социальный факт. Норма — это не сумма индивидуальных предпочтений. Это нечто внешнее по отношению к человеку, обладающее принудительной силой и существующее независимо от его согласия. В «Самоубийстве» (1897) Дюркгейм добавил аномию — состояние, при котором правила перестают быть очевидными (Anomie). Самоубийство, показал он, растёт не там, где жить тяжелее, а там, где правила размыты. Человеку плохо не от давления нормы, а от её отсутствия. Хаос психологически дороже несправедливости.
Норма производит предсказуемость. Без неё рассыпается всё, ради чего возможен сложный социум: разделение труда, доверие, длинные контракты, забота о слабых. Социальная норма у философа Кристины Бикьери существует на двух уровнях одновременно (Stanford Encyclopedia). Эмпирические ожидания: я думаю, что большинство людей вокруг поступают так-то. Нормативные ожидания: я думаю, что большинство людей считают, что я должна поступать так-то, и наказали бы меня, если бы я этого не сделала. Норма работает только при одновременном присутствии обоих.
Из этого вытекает почти зловещий вывод: норма держится не на согласии, а на предположении о согласии. Каждый ориентируется на представление о мнении других. Достаточно, чтобы все участники одинаково представляли себе мнение остальных, — и норма будет действовать, даже если приватно с ней никто не согласен. Этот феномен называется плюралистическим невежеством и объясняет, почему системы, в которые никто всерьёз не верит, существуют десятилетиями.
Что показали лабораторные эксперименты
Соломон Аш в 1951-м показывал испытуемым три отрезка и спрашивал, какой равен эталонному. В одиночестве люди ошибались меньше чем в 1% случаев. Если перед ними отвечали шесть-семь подставных участников, дававших заведомо неправильный ответ, — около трети взрослых соглашались с очевидной ложью (Asch — Simply Psychology). Через десять лет Милгрэм покажет, что 65% испытуемых готовы подавать другому «электрошок» по приказу человека в халате.
Эти эксперименты часто читают как доказательство морального уродства человеческой природы. Это неверная интерпретация. Они доказывают другое: способность подстраиваться под групповое поведение — часть нашей конструкции. Без неё невозможны ни доверие, ни обучение, ни культура. Та же способность, которая в патологических обстоятельствах заставляет пытать другого по приказу, в обычных — заставляет уступать дорогу скорой и говорить «спасибо», когда открыли дверь.
Норма — не зло. Это архитектура с иммунной памятью: она помнит, что нужно отторгать. И время от времени она, как всякая иммунная система, сбивается и начинает атаковать не вирус, а того, кто пришёл его описать. К этой метафоре я буду возвращаться. Пока же запомним: норма всегда выдаёт себя за природу. Это её главный фокус. И причина, по которой каждое поколение уверено, что наконец-то знает, как правильно.
Драпетомания: первый урок
В 1851 году в New Orleans Medical and Surgical Journal вышла статья луизианского врача Сэмюэла Картрайта. В ней он описал новое психиатрическое расстройство — драпетоманию, болезненную склонность рабов к бегству. Заодно — диаэстезию æthiopica, расстройство, проявлявшееся в «неуважении к собственности господина». Лечение Картрайт прописывал телесное — «выбивать из них дьявола кнутом» (PBS). Современники не сочли это шарлатанством.
Драпетомания никогда не была общепринятым диагнозом — это маргинальный термин, ставший знаменитым уже постфактум. Но именно это делает его симптоматичным: он формализует логику, которой в системе рабства придерживались многие без всякого врача. Раб, который пытается уйти, в этой логике не может быть просто беглецом — он должен быть болен. Когда в 1865-м рабство в США отменили, драпетомания исчезла из учебников без специальной процедуры. Никто не публиковал опровержений; диагноза просто перестали ставить, потому что некому стало бежать.
Истерия, лоботомия, Нобелевская премия
Этот сюжет — диагноз, исчезающий вместе с режимом, его породившим, — повторится в XX веке многократно.
Истерия была диагнозом с биографией в четыре тысячи лет — он встречается уже в египетских папирусах, выписывался почти исключительно женщинам и связывался с «блужданием матки». В викторианскую эпоху под него попадали обмороки, раздражительность, половое влечение и «избыток» эмоций; одним из медицинских ответов было изобретение электрического вибратора — прибора для вызывания «истерического пароксизма», который врачи выполняли вручную на протяжении веков. Апогеем этой эстетики стали вторничные лекции Жан-Мартена Шарко в парижской Сальпетриер. В большой амфитеатр сходилась парижская богема смотреть, как Шарко вводит пациенток в гипноз и «вызывает» у них припадки; среди зрителей побывали Мопассан, Дюркгейм, тогда ещё молодой Фрейд. К 1980 году, когда диагноз разложили на части в DSM-III, от этого театра не осталось ни диагноза, ни зрительного зала (Tasca et al.).
В 1949-м Нобелевскую премию по физиологии и медицине вручили португальскому неврологу Эгашу Монишу — за открытие лоботомии. Главным американским популяризатором стал Уолтер Фримен: за четыре десятилетия он выполнил, по оценкам, до четырёх тысяч лоботомий, около 2 500 из них — трансорбитальным способом, ледорубом через глазницу, без анестезии, нередко в рамках выездных «гастролей» по психиатрическим больницам 23 штатов (Walter Freeman II). Пациентами становились преимущественно женщины. Премию никто не отозвал.
Доктор Генри Аноним
К середине XX века психиатрия начинает производить новые карты быстрее, чем общество успевает их освоить. Первая редакция Диагностического и статистического руководства APA в 1952-м содержала 106 категорий; к DSM-5 (2013) их будет больше трёхсот.
Самым известным эпизодом этой истории остаётся голосование 1973 года, на котором попечительский совет APA исключил гомосексуальность из числа психических расстройств. Обстановка решения из нынешнего дня выглядит литературно. 2 мая 1972 года на 125-й ежегодной конференции APA в Далласе перед переполненным залом выступил «Доктор Генри Аноним» — человек в резиновой маске Ричарда Никсона, парике и смокинге на три размера больше, с микрофоном, искажающим голос. Это был Джон Фрайер, преподаватель психиатрии в Темпловском университете, ещё без бессрочного контракта.
«Я гомосексуал. Я психиатр», — начал он. И далее: я могу быть любым из более чем двухсот психиатров, зарегистрировавшихся на этой конференции; ваш диагноз применяется к вашим же коллегам. Из нынешнего дня это выглядит как абсурдный театр — в 1972-м это была мера профессионального выживания в эпоху, когда диагноз «гомосексуальность» означал аверсивную терапию электрошоком, химическую кастрацию, потерю работы и лицензии (Drescher, PMC; Dr Henry Anonymous, BMJ).
Через год решение APA было принято — не через эксперимент, а через голосование. Окончательно гомосексуальность исчезнет из DSM только в 1987-м. ВОЗ повторит этот шаг в МКБ-10 в 1990 году. В МКБ-11 (2019) из психиатрических расстройств будет выведена и трансгендерность.
Скорбь как болезнь
DSM-5 в 2013-м принёс собственный сюжет, не менее симптоматичный. До этого момента руководство специально оговаривало: симптомы депрессии, проявившиеся в первые два месяца после смерти близкого, не должны диагностироваться как клиническая депрессия — bereavement exclusion, исключение скорби. В DSM-5 эту оговорку убрали; скорбь стала формально неотличима от болезни (World Psychiatry). Аллен Фрэнсис, председатель комитета DSM-IV, назовёт совокупность подобных решений «эпидемией ложных диагнозов».
Розенхан, который оказался не совсем настоящим
Самый литературный эпизод — и, признаюсь, мой любимый — эксперимент Дэвида Розенхана 1973 года. Восемь психически здоровых людей обратились в двенадцать разных психиатрических больниц с одной жалобой: они слышат голос, который произносит «пусто», «полый», «глухой стук». В остальном вели себя как обычно. Всех восьмерых госпитализировали; семерым поставили диагноз шизофрения. Средняя продолжительность пребывания — 19 дней, диапазон — от 7 до 52. Выписали всех с диагнозом «шизофрения в стадии ремиссии». Статья «Будучи здоровым в безумных местах» в журнале Science нанесла американской психиатрии репутационный удар, от которого та оправлялась десятилетие.
У этого сюжета есть постскриптум, которого тогда не было. В 2019-м журналистка Сюзанна Кэхалан, исследуя архив Розенхана, обнаружила, что данные в статье местами не сходятся с медицинскими записями, цитаты искажены, а из восьми «псевдопациентов» она смогла идентифицировать только двоих. В 2023-м историк психиатрии Эндрю Скалл назвал эксперимент «успешным научным мошенничеством» (NYT review).
Это не отменяет реальных пороков психиатрии 1970-х. Но добавляет к нашей истории слой, мимо которого не пройти: даже разоблачение нормы оказалось подвержено собственной нормативности. Норма умеет деформировать даже тех, кто пришёл её разоблачать.
Свой, самый тёмный эпизод
Самый тёмный эпизод этой истории — я пишу об этом из Москвы, и это важно — дала Россия. С 1960-х годов в СССР существовала юридически оформленная практика принудительного психиатрического лечения политических оппонентов. Её основой служила теоретическая конструкция Андрея Снежневского — вялотекущая шизофрения, мягкая форма болезни, симптомы которой почти неотличимы от особенностей характера. Под этот диагноз подходили «бред реформизма», «склонность к сутяжничеству», «правдоискательство», «исключительный интерес к философским системам, религии и искусству» (Sluggish schizophrenia).
В Институте им. Сербского десятилетиями работала экспертиза, выдававшая нужные следствию заключения. Снежневский лично подписывал заключения о невменяемости диссидентов — среди них Владимир Буковский, Наталья Горбаневская, Леонид Плющ, Пётр Григоренко. В 1983-м, под угрозой исключения, Всесоюзное общество психиатров вышло из Всемирной психиатрической ассоциации; вернулось — в 1989-м, после официальных признаний.
Этот эпизод важен не сам по себе. Он стягивает в одну точку всё, о чём дальше пойдёт речь. Психиатрическая норма, культурно-политическая норма и парадокс жертвы здесь совпадают буквально: диссидент — это человек, заявивший социуму, что норма не работает; ответом ему стал диагноз. Когда мы говорим о норме как иммунной системе, атакующей собственных свидетелей, советская карательная психиатрия — самый чистый клинический случай.
Что показывают два века
Драпетомания уходит вместе с рабством. Истерия — с эмансипацией женщин. Гомосексуальность — с декриминализацией. Вялотекущая шизофрения — с СССР. Скорбь, наоборот, приходит в качестве болезни вместе с рынком антидепрессантов.
Что из нашего сегодняшнего DSM-5 будет казаться абсурдным через пятьдесят лет — и кто сейчас платит за то, что мы этого пока не знаем?
[Иллюстрация-якорь: коллаж из всех упомянутых эпизодов — Картрайт, Шарко, Мониш, Доктор Аноним, Снежневский. Подпись: «двести лет нормы».]
Завтра в этой ленте — Пост 2: одна и та же поведенческая практика в разных культурах одновременно ведёт к статусу святого, преступника и пациента. Что это значит — и при чём тут пять операций Фуко.Подпишитесь, чтобы не пропустить.
#норма #психология #историяпсихиатрии #DSM #карательнаяпсихиатрия #общество #критическоемышление