Привет!
Каждый врач знает: пациент может жить без селезёнки. Но именно отсутствие этого органа иногда становится причиной молниеносных инфекций и тяжёлого сепсиса. Почему так происходит? Разберём строение, функции и клиническое значение селезёнки.
🗺️ Где находится селезенка и почему её так легко повредить?
Селезёнка лежит в левом верхнем квадранте живота, под 9-11 рёбрами. Но рёбра прикрывают её не полностью - она выступает за их край. При ударе в эту зону селезёнка оказывается между твёрдыми рёбрами и позвоночником. Её паренхима очень нежная, капсула тонкая и она наполнена кровью. При тупой травме селезёнка резко смещается и сдавливается. Её тонкая капсула не выдерживает давления крови, ткань рвётся.
Строение селезенки
Селезёнка состоит из двух основных частей: красной и белой пульпы, разделённых краевой зоной
Белая пульпа
Здесь живут лейкоциты и происходит иммунный ответ.
Она состоит из:
- Периартериальной лимфоидной муфты, содержащей Т-клетки и расположенной вокруг центральной артерии
- Лимфоидных фолликулов, содержащих В-клетки. Они бывают первичными (состоят из незрелых лимфоцитов) и вторичными (имеют зародышевый центр, где лимфоциты созревают и учатся вырабатывать антитела)
- Краевой зоны - место встречи антигенов с иммунными клетками. Она содержит макрофаги и специализированные В-клетки. Именно здесь антиген-презентирующие клетки захватывают антигены из крови для распознавания лимфоцитами.
Красная пульпа
Красная пульпа - это место, где селезёнка работает как фильтр крови удаляя старые эритроциты
Она состоит из:
- Венозных синусов - специальных сосудов с широкими просветами
- Селезеночных тяжей Бильрота - каркаса из ретикулярной соединительной ткани. Через них проходит кровь.
🩸 Как устроено кровообращение в селезёнке?
🔴 Артериальный путь (сверху вниз):
Чревный ствол→Селезёночная артерия (самая крупная ветвь, извивается вдоль поджелудочной железы) → Ворота селезёнки(делится на 2-8 ветвей) →Трабекулярные артерии→ Центральные артерии(в белой пульпе, окружены периартериальной лимфоидной муфтой)→Кисточковые артерии→Красная пульпа
В красной пульпе возможно два пути:
- Открытая циркуляция (90%):
Кровь медленно изливается прямо в ткань→ макрофаги фильтруют старые эритроциты и бактерии →кровь собирается в венозные синусы
- Закрытая циркуляция (10%):
Капилляры напрямую соединяются с синусами→кровь проходит быстро, без фильтрации (работает как шунт)
🔵 Венозный отток:
Венозные синусы → Селезёночная вена (позади поджелудочной железы) → соединяется с верхней брыжеечной веной→Портальная вена
⚠️ Клинические моменты:
- Портальная гипертензия (при циррозе) → застой крови → спленомегалия → гиперспленизм
- Изолированный тромбоз селезеночной вены. При раке хвоста поджелудочной железы или хроническом панкреатите. Кровь не поступающая в портальную систему, пойдет в обход - через короткие желудочные вены. У пациента развиваются варикозно расширенные вены дна желудка, но варикозного расширения вен пищевода не будет, а давление в самой портальной вене останется нормальным! Запомните это отличие от классического цирроза.
🛡️ Почему без селезёнки мы уязвимы?
Селезёнка играет критическую роль в иммунной защите.
При её удалении (спленэктомии) или дисфункции (например, при серповидноклеточной анемии):
- Снижается продукция IgM
- IgM - это первые антитела, которые вырабатываются при инфекции
- Чем меньше IgM, тем слабее начальный иммунный ответ
- Снижается активация комплемента
- Система комплемента помогает уничтожать бактерии
- Без должной активации защита слабеет
- Снижается опсонизация C3b
- C3b - это белок комплемента, который "помечает" бактерии для фагоцитоза
- Меньше C3b = макрофаги хуже видят и поглощают бактерии
- Повышение восприимчивости к инкапсулированным микроорганизмам
☠️ Инкапсулированные организмы: главные враги
Пациенты без селезёнки особенно уязвимы перед бактериями у которых есть капсула (пневмококк, менингококк, гемофильная палочка, сальмонелла). Капсула защищает бактерии от фагоцитоза, и именно селезёнка помогает с ними справляться.
🔬 Изменения в крови после спленэктомии (удаления селезёнки)
- Тельца Хауэлла-Жолли
- Это ядерные остатки (фрагменты ДНК) в эритроцитах
- В норме селезёнка удаляет эти включения из красных кровяных клеток
- После удаления селезёнки они остаются в крови
- Выглядят как маленькие тёмные точки внутри эритроцитов
- Мишеневидные клетки (Кодоциты)
- Эритроциты с характерным видом "мишени"
- Возникают из-за избытка мембраны относительно объёма клетки
- Селезёнка в норме отщипывает небольшой участок клеточной мембраны. Если селезенки нет, этот процесс «обрезки» не происходит, поэтому мембрана накапливается
- Эритроциты с дефектами плазматической мембраны
Когда эритроцит с «мусором» внутри (тельца Хауэлла-Жолли) проходит через селезёнку, макрофаг аккуратно выкусывает этот мусор. В результате эритроцит выживает, но на его мембране остается вмятина. Эритроциты с дефектами плазматической мембраны становится менее эластичным. В норме селезёнка замечает эти помятые эритроциты и разрушает их.
- Тромбоцитоз (повышение тромбоцитов)
- Селезёнка в норме депонирует около 30% тромбоцитов и удаляет старые
- После спленэктомии тромбоциты не задерживаются и не удаляются поэтому их количество в крови растёт
- Лейкоцитоз
- Чаще за счёт нейтрофилов и моноцитов, иногда лёгкий лимфоцитоз
- Без селезёнки они остаются в сосудистом русле
Добавочная доля селезёнки
У некоторых людей есть дополнительная долька селезёнки . Она обычно прячется у ворот селезёнки (чаще всего) или в хвосте поджелудочной железы (реже). Если пациенту удалили селезёнку из-за иммунной тромбоцитопении или наследственного сфероцитоза, а через какое-то время болезнь вернулась - виновата добавочная селезёнка! Она продолжила разрушать тромбоциты или эритроциты.
Важно не путать:
- Добавочную долю селезёнки (врожденная)
- Спленоз - приобретённая, возникает после травмы селезёнки, когда кусочки ткани селезенки рассеиваются по брюшной полости и приживаются там
Симптом Кера при разрыве селезёнки
При травме селезёнки кровь изливается в брюшную полость и раздражает диафрагму. Иннервация центральной части диафрагмы - это диафрагмальный нерв (С3, С4, С5). Надключичные нервы (C3-C4), которые иннервируют кожу плеча, входят в спинной мозг на тех же уровнях, что и диафрагмальный нерв. Мозг "путает" источник боли и поэтому боль при разрыве селезёнки отдаёт в левое плечо.
Боль обычно усиливается в положении лежа (особенно на спине) и может ослабевать в положении сидя или с приподнятым головным концом. Это связано с тем, что в положении лежа кровь/экссудат лучше затекает под диафрагму.
Ловушка! Не стоит забывать что периферические отделы диафрагмы иннервируются нижними межреберными нервами. И если кровь раздражает их, то боль будет в нижних отделах грудной клетки или животе, а не в плече.
На этом всё! Если статья была полезной - ставьте лайк и подписывайтесь на канал!
⚠️ Дисклеймер:
Информация предоставлена исключительно в образовательных целях для студентов медицинских вузов. Не является руководством для самостоятельной диагностики и лечения. Все клинические решения должны приниматься только квалифицированными специалистами.