Вам назначена лекарственная противоопухолевая схема FOLFOX + бевацизумаб. Она включает оксалиплатин, кальция фолинат, фторурацил и бевацизумаб. Лечение проводится курсами каждые 14 дней. В 1-й день вводятся бевацизумаб, оксалиплатин, кальция фолинат и первая часть фторурацила, затем фторурацил продолжает поступать медленно через специальную помпу в течение 46 часов.
1. Какие препараты вам будут вводить
Бевацизумаб
Бевацизумаб - это не классическая химиотерапия, а таргетный биологический препарат. Он относится к моноклональным антителам. Это специально созданные белки, которые могут избирательно находить и связывать определенные молекулы в организме.
Бевацизумаб действует на фактор роста сосудов - VEGF. Его можно представить как «сигнал», с помощью которого опухоль просит организм построить для нее новые кровеносные сосуды. Эти сосуды нужны опухоли, чтобы получать кислород и питательные вещества, а значит - продолжать расти и распространяться.
Бевацизумаб связывает VEGF и блокирует этот сигнал. В результате опухоли становится сложнее формировать новые сосуды. Это не означает, что препарат напрямую «убивает» опухолевую клетку так же, как химиопрепараты. Его задача другая - ухудшить условия для роста опухоли, ограничить ее кровоснабжение и тем самым усилить противоопухолевый эффект лечения.
Такой механизм действия объясняет и особенности побочных эффектов. Поскольку VEGF участвует не только в росте опухолевых сосудов, но и в нормальном восстановлении тканей и работе сосудистой стенки, на фоне лечения могут повышаться артериальное давление, увеличиваться риск кровотечений, нарушаться заживление ран или появляться белок в моче.
Бевацизумаб выводится из организма не так, как многие химиопрепараты. Он не обезвреживается преимущественно печенью и не выводится напрямую почками. Как и другие крупные белки и антитела, он постепенно распадается в разных тканях организма на более мелкие части, которые затем используются или удаляются естественными путями.
Препарат может сохраняться в организме достаточно долго. Средний период полувыведения составляет примерно 18-20 дней. Это означает, что его количество в крови уменьшается постепенно, а не исчезает сразу после инфузии. Поэтому некоторые побочные эффекты могут возникать не только в день введения, но и спустя несколько недель после лечения.
Оксалиплатин
Оксалиплатин - это химиотерапевтический препарат на основе платины. Он повреждает ДНК опухолевых клеток. Когда оксалиплатин нарушает работу ДНК, опухолевая клетка теряет способность нормально делиться и погибает.
Важно понимать, что препарат действует преимущественно на клетки, которые находятся в процессе деления. Опухолевые клетки обычно делятся быстрее и чаще, чем большинство нормальных клеток организма. Именно поэтому нарушение деления особенно сильно влияет на опухоль и формирует противоопухолевый эффект. При этом некоторые здоровые клетки тоже могут активно делиться, например клетки крови, слизистых оболочек, волосяных фолликулов, поэтому на фоне лечения могут возникать побочные эффекты.
Оксалиплатин вводится только внутривенно. В организме он превращается в активные соединения платины, которые связываются с белками и тканями. Выводится препарат постепенно, значительная часть продуктов выведения выходит через почки с мочой. Поэтому перед лечением и во время него врач контролирует функцию почек. Оксалиплатин нельзя разводить в физиологическом растворе натрия хлорида, поэтому для инфузии используют 5% раствор глюкозы. Это технический момент, который контролирует медицинский персонал.
Кальция фолинат
Кальция фолинат - это не химиотерапия. Он является активной формой фолиевой кислоты. Сам по себе он не убивает опухолевые клетки так, как классическая химиотерапия, но делает действие фторурацила более выраженным. Его задача в схеме FOLFOX - усилить действие фторурацила. Он помогает фторурацилу прочнее связываться с ферментом, который нужен опухолевой клетке для образования ДНК. За счет этого противоопухолевое действие фторурацила становится сильнее.
Фторурацил
Фторурацил, или 5-ФУ, - это химиотерапевтический препарат из группы фторпиримидинов. Он нарушает образование ДНК и РНК в опухолевых клетках. Без нормального образования этих молекул клетка не может правильно делиться и со временем погибает.
Фторурацил вводится внутривенно длительной инфузией через специальную помпу или инфузомат. Важную роль в его обезвреживании играет фермент DPD - дигидропиримидиндегидрогеназа. Если активность этого фермента сильно снижена из-за особенностей гена DPYD, фторурацил может накапливаться и вызывать тяжелую токсичность. Поэтому до начала лечения рассматривают генетическое тестирование DPYD, особенно если есть такая возможность.
Фторурацил быстро перерабатывается в организме, главным образом в печени и других тканях. Продукты его обмена выводятся разными путями, в том числе через легкие в виде углекислого газа и через почки.
2. Как проходит лечение
В оригинальном варианте схема выглядит так: бевацизумаб 5 мг/кг внутривенно в 1-й день, оксалиплатин 85 мг/м² внутривенно в 1-й день, кальция фолинат 200-400 мг/м² внутривенно в 1-й день, фторурацил 400 мг/м² медленно струйно в 1-й день, затем фторурацил 2400 мг/м² внутривенно через помпу в течение 46 часов в 1-2-й дни. Цикл повторяется каждые 14 дней.
Как рассчитываются дозы
Доза бевацизумаба рассчитывается по массе тела, то есть по количеству килограммов. Дозы оксалиплатина, кальция фолината и фторурацила рассчитываются по площади поверхности тела. Для этого учитывают ваш рост и вес. Поэтому у разных пациентов количество препаратов в миллиграммах может отличаться. Доза препаратов должна пересматриваться при изменении более 10% массы тела.
Как устроен цикл лечения
Один цикл длится 14 дней.
В 1-й день вам вводят бевацизумаб. Первая инфузия обычно длится 90 минут. Если препарат переносится хорошо, вторая инфузия может длиться 60 минут, а последующие - 30 минут. Бевацизумаб нельзя вводить струйно или болюсно.
Перед химиотерапией вам вводят или дают принять противорвотные препараты: дексаметазон и ондансетрон. Они нужны для профилактики тошноты и рвоты. При повышенном индивидуальном риске тошноты врач может добавить другие препараты, например оланзапин или препарат из группы NK-1 ингибиторов.
Затем вводится оксалиплатин. При первом введении инфузия может длиться около 4 часов. При последующих введениях, если переносимость хорошая, инфузия может занимать около 2 часов. Если появляются неприятные ощущения в горле, чувство нехватки воздуха без настоящего нарушения дыхания или выраженная чувствительность к холоду, врач может увеличить длительность инфузии до 4-6 часов.
Кальция фолинат вводится до фторурацила. Он может вводиться отдельно или одновременно с оксалиплатином, если для этого используется подходящий раствор.
После этого вводится фторурацил: сначала медленно струйно, затем начинается 46-часовая инфузия через помпу или инфузомат.
На 2-й и 3-й день может продолжаться прием дексаметазона для профилактики тошноты и рвоты.
В какой последовательности вводят препараты
В день лечения медицинская команда сначала оценивает ваше самочувствие и анализы. Также важно измерить артериальное давление, потому что бевацизумаб может его повышать.
Далее обычно вводят бевацизумаб. Затем проводится противорвотная подготовка и вводятся препараты химиотерапии.
Оксалиплатин всегда вводится до фторурацила. Кальция фолинат тоже должен быть введен до фторурацила, потому что он усиливает его действие.
Затем вводится фторурацил струйно и подключается 46-часовая инфузия фторурацила через помпу.
Венозный доступ
Для схемы FOLFOX + Бевацизумаб требуется устройство центрального венозного доступа. К нему относятся порт-система или центральный венозный катетер. Это связано с тем, что лечение включает несколько внутривенных препаратов и длительную 24-часовую инфузию фторурацила. Порт-система - это небольшое устройство, которое устанавливается под кожу и соединяется с центральной веной. Через него можно многократно проводить инфузии, брать кровь для некоторых анализов и снижать нагрузку на периферические вены. Центральный венозный доступ помогает безопаснее проводить лечение, снижает нагрузку на периферические вены и делает повторные курсы удобнее.
Где проходит лечение
Лечение можно проводить в дневном стационаре. Это означает, что пациент приходит в клинику в назначенный день, проходит осмотр, сдает необходимые анализы, получает инфузию препаратов и затем уходит домой вместе с помпой, если самочувствие остается стабильным. Через 46 часов необходимо вернуться в клинику для того, чтобы снять помпу и промыть порт-систему.
Такой формат лечения возможен, когда врач не видит дополнительных рисков: нет тяжелых осложнений, выраженного ухудшения состояния, серьезных отклонений в анализах или необходимости постоянного наблюдения в стационаре. Однако решение о формате лечения всегда принимается индивидуально с возможностью госпитализации на курс химиотерапии в круглосуточный стационар.
3. Возможные побочные эффекты и что делать пациенту
Ниже перечислены как частые, так и редкие, но опасные осложнения, о которых вам важно знать. Не все эти побочные эффекты обязательно возникнут у вас. Но важно понимать, какие симптомы требуют наблюдения, а какие - срочного обращения за медицинской помощью.
Когда нужно срочно обратиться к врачу или вызывать скорую помощь
Немедленно обращайтесь за медицинской помощью, если у вас:
- температура 38,0 °C и выше;
- озноб, выраженная слабость или признаки инфекции;
- сильная одышка, боль или сдавление в груди, перебои в сердце;
- выраженная аллергическая реакция, отек лица или горла;
- давление выше 180/110 мм рт. ст. или повышение давления с сильной головной болью, нарушением зрения, спутанностью сознания;
- многократная рвота или невозможность пить;
- частая диарея, кровь в стуле, сильная боль в животе;
- сильная боль в животе, вздутие, отсутствие стула и газов;
- болезненные язвы во рту, из-за которых трудно пить;
- кровь в моче, стуле, мокроте, рвоте или длительное кровотечение;
- резкий односторонний отек ноги, внезапная боль в груди или кровохарканье;
- резкое уменьшение количества мочи, выраженные отеки;
- судороги, спутанность сознания, нарушение зрения, речи или движения;
- быстро нарастающее онемение, нарушение ходьбы или работы руками;
- новый сухой кашель или нарастающая одышка;
- любое быстрое ухудшение самочувствия после введения препаратов.
Тошнота и рвота
Схема FOLFOX + Бевацизумаб имеет умеренный риск тошноты и рвоты. Поэтому профилактика начинается до химиотерапии и обычно продолжается несколько дней после нее.
Тошнота не всегда сопровождается рвотой. Это может быть снижение аппетита, тяжесть в желудке, отвращение к еде или ощущение, что может «замутить». Лучше не ждать усиления симптомов.
У вас должны быть препараты «на случай прорывной тошноты» - например, метоклопрамид или ондансетрон, если их рекомендовал врач. Принимайте их только по назначенной схеме: в нужной дозе и с правильным интервалом.
При тошноте ешьте небольшими порциями 5-6 раз в день. Выбирайте простую легкую пищу: каши, супы, сухари, йогурт, бананы, нежирное мясо или рыбу. Избегайте жирной и жареной пищи, резких запахов, переедания и больших перерывов между едой.
Пейте воду маленькими глотками в течение дня.
Срочно свяжитесь с врачом, если рвота повторяется, вы не можете пить или удерживать жидкость, появилась выраженная слабость, головокружение, сухость во рту, сердцебиение или стало заметно меньше мочи. Эти признаки могут говорить об обезвоживании.
Инфузионные реакции и аллергия
Оксалиплатин может вызывать инфузионные реакции, то есть реакции во время капельницы или вскоре после нее. Риск выше у пациентов, у которых раньше были аллергические реакции на препараты платины.
Сразу сообщите медсестре или врачу, если во время лечения появились зуд, сыпь, чувство жара, озноб, кашель, першение в горле, нехватка воздуха, стеснение в груди, головокружение, выраженная слабость, отек лица, губ, языка или горла. Не пытайтесь «перетерпеть» эти симптомы.
При появлении реакции инфузию обычно временно останавливают, врач оценивает состояние и при необходимости назначает дополнительные лекарства. После исчезновения симптомов лечение иногда можно продолжить медленнее и под более тщательным наблюдением.
Если похожие симптомы появились дома и усиливаются, срочно свяжитесь с клиникой. При выраженной одышке, отеке лица, губ, языка или горла, сильном головокружении, резкой слабости, падении давления или потере сознания необходимо вызвать скорую помощь.
Ларингофарингеальная дизестезия
Ларингофарингеальная дизестезия - это особое неприятное ощущение в горле, которое может возникать на фоне оксалиплатина. Пациент может чувствовать, будто трудно глотать или не хватает воздуха, хотя настоящего перекрытия дыхательных путей обычно нет. Симптомы часто усиливаются от холода: холодной воды, холодного воздуха, мороженого, напитков из холодильника.
Если во время или после инфузии появилось чувство сжатия в горле, трудность глотания, ощущение нехватки воздуха, сразу сообщите медицинскому персоналу. В последующих курсах врач может увеличить длительность инфузии оксалиплатина до 4-6 часов. Дома в первые дни после введения избегайте холодных напитков, холодной еды и вдыхания холодного воздуха.
Повышение артериального давления
Бевацизумаб может повышать артериальное давление. Чаще это происходит не во время инфузии, а между курсами лечения, поэтому давление важно контролировать дома.
Измеряйте давление регулярно: несколько раз в неделю, а при гипертонии - ежедневно или так, как рекомендовал врач. Записывайте в дневник дату, время, давление и пульс. Это поможет врачу вовремя скорректировать лечение.
Если давление достигло 160/100 мм рт. ст. и выше, особенно если раньше таких цифр не было, свяжитесь с лечащим врачом. Может потребоваться подбор или изменение препаратов от давления, дополнительный контроль или временная коррекция противоопухолевого лечения.
Если давление выше 180/110 мм рт. ст. или появились сильная головная боль, нарушение зрения, боль в груди, одышка, спутанность сознания, выраженная слабость, онемение или слабость в руке или ноге - вызовите скорую помощь.
При гипертоническом кризе введение бевацизумаба отменяют. Решение о дальнейшем лечении врач принимает после стабилизации давления и оценки рисков.
Протеинурия и влияние на почки
Протеинурия - это появление белка в моче. В норме почки удерживают белок в крови, но на фоне лечения бевацизумабом работа почечного фильтра может нарушаться.
Чаще всего протеинурия никак не ощущается и выявляется только по анализам. Поэтому во время лечения врач будет периодически контролировать анализ мочи и функцию почек.
Обратите внимание на возможные признаки задержки жидкости: отеки ног, стоп, лица или области вокруг глаз, особенно утром, быстрое увеличение веса, тяжесть в ногах, уменьшение количества мочи.
Сообщите врачу, если появились выраженные отеки, резко стало меньше мочи, быстро увеличился вес без понятной причины, усилилась одышка или появилась выраженная слабость.
Не принимайте мочегонные препараты самостоятельно. Решение зависит от анализов, давления, функции почек и общего состояния. Иногда лечение продолжают под наблюдением, а иногда временно откладывают введение бевацизумаба.
Периферическая нейропатия
Периферическая нейропатия - это повреждение нервов, чаще в кистях и стопах. Оксалиплатин часто вызывает чувствительность к холоду, покалывание, онемение, "мурашки", жжение, неприятные ощущения в пальцах рук и ног. Иногда становится трудно застегивать пуговицы, писать, удерживать мелкие предметы или устойчиво ходить.
В первые дни после оксалиплатина избегайте холода: не пейте холодную воду, не берите продукты из морозилки голыми руками, надевайте перчатки в холодную погоду, не ешьте мороженое. Дома берегите руки и ноги от травм, ожогов и переохлаждения. Носите удобную обувь, будьте осторожны на лестнице и в ванной, используйте хорошее освещение ночью, особенно если появилась неуверенность при ходьбе.
Если онемение или покалывание легкие и проходят, сообщите врачу на ближайшем визите. Если симптомы сохраняются до следующего курса, мешают обычной жизни, нарушают ходьбу или работу руками, сообщите врачу заранее. В таких случаях дозу оксалиплатина могут снизить, инфузию сделать дольше или временно отменить препарат.
Мукозит и диарея
Мукозит - это воспаление слизистых оболочек. Чаще всего он проявляется во рту: сухостью, жжением, покраснением, болью, язвочками, трещинами, налетом, чувствительностью к горячей, кислой или острой пище. Иногда становится трудно есть, пить или глотать.
При первых признаках берегите слизистую: избегайте горячей, острой, кислой, грубой и жесткой пищи. Выбирайте мягкие блюда комнатной температуры: каши, супы-пюре, йогурт, творог, омлет, мягкое мясо или рыбу. Пейте достаточно жидкости, если врач не ограничивал питьевой режим.
Аккуратно ухаживайте за полостью рта: используйте мягкую зубную щетку, не применяйте спиртовые ополаскиватели, следите, чтобы съемные протезы не натирали слизистую. При боли или язвочках заранее уточните у врача, какие растворы, гели или обезболивающие средства можно использовать.
На фоне лечения также возможна диарея - частый жидкий стул. Она может приводить к потере жидкости и электролитов, что особенно важно для пациентов с болезнями сердца, сосудов, почек, нарушениями ритма или сердечной недостаточностью.
При диарее пейте воду маленькими глотками. Не принимайте противодиарейные препараты без согласования с врачом, особенно если есть температура, боль в животе или кровь в стуле.
Срочно свяжитесь с врачом, если больно есть или пить, язвочки быстро увеличиваются, появилась высокая температура, выраженная слабость, сухость во рту, головокружение или стало меньше мочи. Также срочно обращайтесь при многократной диарее, боли в животе, крови в стуле, сердцебиении, перебоях в сердце, одышке, отеках или резком ухудшении самочувствия.
Ладонно-подошвенный синдром
Ладонно-подошвенный синдром - это воспалительная реакция кожи ладоней и стоп, характерная для фторурацила. Могут появляться покраснение, болезненность, отек, покалывание, жжение, онемение, сухость, шелушение, трещины, пузырьки или язвочки. В тяжелых случаях становится больно ходить, держать предметы или выполнять обычные дела.
Старайтесь беречь кожу рук и ног: избегайте горячих ванн, тесной обуви, длительной ходьбы с трением, агрессивной бытовой химии, интенсивного массажа стоп и ладоней. Используйте увлажняющие средства, если врач не возражает. Если кожа стала болезненной, появились трещины, пузырьки, язвочки или боль мешает ходить и работать руками, сообщите врачу.
Нейтропения
Нейтропения - это снижение нейтрофилов, клеток крови, которые защищают организм от бактериальных инфекций. На фоне химиотерапии их количество может временно уменьшаться, потому что лечение влияет на костный мозг, где образуются клетки крови.
По самочувствию невозможно точно понять, снижены нейтрофилы или нет. Поэтому во время лечения важно регулярно сдавать анализы крови. По ним врач решает, можно ли проводить следующий курс, нужно ли отложить лечение или назначить дополнительные препараты.
Главный симптом, на который нужно ориентироваться дома, - температура. Если она поднялась до 38,0 °C и выше, особенно вместе с ознобом, слабостью или ухудшением самочувствия, нужно срочно связаться с врачом или клиникой. Если есть одышка, спутанность сознания, резкая слабость, падение давления или невозможно быстро связаться с врачом, вызовите скорую помощь.
Также обращайте внимание на признаки инфекции: боль в горле, кашель, одышку, боль или жжение при мочеиспускании, боль в животе, жидкий стул, покраснение или болезненность кожи, воспаление вокруг катетера или порт-системы, гнойные выделения, выраженную слабость.
Температура на фоне низких нейтрофилов может быть признаком фебрильной нейтропении. Это опасное состояние, при котором инфекция иногда развивается быстро и может требовать срочных анализов, осмотра и антибиотиков.
Тромбоцитопения и кровотечения
Тромбоцитопения - это снижение тромбоцитов, клеток крови, которые помогают останавливать кровотечение. По самочувствию точно определить уровень тромбоцитов невозможно, поэтому во время лечения важно регулярно сдавать анализы крови.
При этой схеме риск кровотечений может быть связан не только со снижением тромбоцитов, но и с бевацизумабом, который влияет на сосуды и восстановление тканей.
Сообщите врачу, если появились носовые кровотечения, синяки без травмы, кровоточивость десен или мелкие красные точки на коже, особенно если такие эпизоды повторяются.
Дома соблюдайте осторожность: используйте мягкую зубную щетку, избегайте травм, не принимайте самостоятельно аспирин, ибупрофен и другие препараты, которые могут повышать риск кровотечения. Если вы принимаете антикоагулянты или антиагреганты, обязательно напомните об этом врачу.
Срочно обратитесь за медицинской помощью, если кровотечение долго не останавливается, кровь появилась в моче, стуле, мокроте или рвоте, стул стал черным, возникло сильное маточное кровотечение, выраженная слабость, головокружение, одышка или предобморочное состояние.
При обильном кровотечении, кровохарканье, рвоте с кровью, черном стуле, внезапной сильной головной боли, нарушении речи, зрения или слабости в руке или ноге вызывайте скорую помощь.
Тромбоэмболические осложнения
Бевацизумаб может повышать риск тромбозов и эмболий. Тромбоз - это образование сгустка крови внутри сосуда, а эмболия - его перемещение с током крови и закупорка сосуда в другом месте.
Чаще всего тромбоз возникает в глубоких венах ног. Обратите внимание на отек одной ноги, боль, чувство распирания, покраснение или повышение температуры кожи. Особенно настораживает ситуация, когда одна нога заметно больше другой.
Опасное осложнение - тромбоэмболия легочной артерии. Она может проявляться внезапной одышкой, болью в груди, учащенным сердцебиением, кашлем, кровохарканьем, резкой слабостью, головокружением или обмороком.
Также возможны сосудистые осложнения со стороны сердца и мозга: боль или сдавление в груди, холодный пот, внезапная слабость или онемение в руке или ноге, перекос лица, нарушение речи, зрения, спутанность сознания, сильная необычная головная боль.
Не пытайтесь «перетерпеть» такие симптомы. Срочно обращайтесь за медицинской помощью при внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье, выраженном одностороннем отеке ноги, внезапной слабости в половине тела, нарушении речи или зрения.
Перфорация желудочно-кишечного тракта
Перфорация - редкое, но очень опасное осложнение бевацизумаба. Это образование отверстия в стенке кишечника, желудка, желчного пузыря или другого полого органа. Через него содержимое органа может попасть в брюшную полость и вызвать тяжелое воспаление.
Риск выше у пациентов с опухолевым поражением брюшной полости, кишечной непроходимостью, воспалительными заболеваниями кишечника, операциями на животе, лучевой терапией или выраженным воспалением в брюшной полости.
Опасные симптомы могут появиться не только в день инфузии, но и позже, в течение нескольких недель после введения бевацизумаба.
Срочно вызывайте скорую помощь, если появились сильная или нарастающая боль в животе, выраженное вздутие, напряжение мышц живота, отсутствие стула и газов, многократная рвота, температура, озноб, резкая слабость, головокружение или быстрое ухудшение самочувствия.
Не пытайтесь лечить такие симптомы дома обезболивающими или спазмолитиками. Перфорация требует срочного осмотра, обследования и иногда экстренного хирургического лечения.
Нарушение заживления ран
Бевацизумаб может замедлять заживление ран, потому что влияет на образование новых сосудов, необходимых для восстановления тканей.
Заранее сообщайте врачу о любых планируемых операциях и инвазивных процедурах, включая стоматологические вмешательства: удаление зуба, установку импланта, операции на деснах. Врач решит, нужна ли пауза в лечении и когда безопаснее проводить процедуру.
Обычно бевацизумаб не назначают как минимум за 28 дней до большой операции и возобновляют не раньше чем через 28 дней после нее, только если рана полностью зажила. Иногда перерыв может быть дольше.
Если у вас есть шов, рана, язва, пролежень или повреждение кожи, внимательно следите за их состоянием.
Срочно сообщите врачу, если рана покраснела, стала болеть сильнее, разошлась, начала мокнуть, появился гной, неприятный запах, усилился отек, поднялась температура или рана долго не заживает.
Не скрывайте такие симптомы перед очередным введением препарата. При нарушении заживления или признаках инфекции лечение бевацизумабом могут временно отложить.
Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии
Это очень редкое, но серьезное неврологическое осложнение бевацизумаба. Оно связано с нарушением работы сосудов головного мозга и отеком отдельных участков мозговой ткани.
Несмотря на слово «обратимая» в названии, это состояние нельзя считать легким. Без быстрой медицинской помощи оно может быть опасным.
Тревожные симптомы: сильная или необычная головная боль, судороги, спутанность сознания, выраженная сонливость, нарушение ориентации, ухудшение зрения, мелькание перед глазами, двоение, тошнота, рвота, резкое ухудшение самочувствия. Иногда это происходит на фоне значительного повышения давления.
Особенно важно насторожиться, если головная боль быстро усиливается, не похожа на обычную, сопровождается нарушением зрения, слабостью, судорогами, спутанностью сознания или сонливостью.
При таких симптомах немедленно вызывайте скорую помощь. Не пытайтесь лечиться дома только обезболивающими. Это состояние требует срочной оценки врача, контроля давления, обследования и иногда лечения в стационаре. Дальнейшее введение бевацизумаба обычно откладывают или прекращают до уточнения причины симптомов и оценки рисков.
Анемия
Анемия - это снижение уровня гемоглобина. Гемоглобин переносит кислород к тканям, поэтому при его снижении могут появляться слабость, быстрая утомляемость и одышка.
На фоне противоопухолевого лечения анемия может развиваться постепенно. Обратите внимание, если привычная нагрузка стала даваться тяжелее: труднее подниматься по лестнице, быстрее появляется усталость, чаще хочется отдыхать. Также возможны сердцебиение, головокружение, бледность кожи, шум в ушах, ощущение «ватных ног».
По самочувствию точно определить уровень гемоглобина невозможно, поэтому важно регулярно сдавать анализы крови. По ним врач решает, нужны ли наблюдение, препараты железа, другие лекарства или переливание компонентов крови.
Сообщите врачу, если слабость нарастает, появилась одышка при обычной нагрузке, сердцебиение или головокружение. Не списывайте выраженную усталость только на «обычную реакцию на химиотерапию», особенно если симптомы усиливаются.
Срочно обратитесь за медицинской помощью при одышке в покое, боли или сдавлении в груди, обмороке, спутанности сознания, резкой слабости или если почти невозможно встать с постели.
Кардиотоксичность
Фторурацил может вызывать осложнения со стороны сердца: боль или сдавление в груди, приступ стенокардии, нарушение ритма, одышку, изменения на ЭКГ. Риск выше у пациентов с ишемической болезнью сердца или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Перед началом лечения обычно выполняют ЭКГ, а при сердечных жалобах обследование повторяют срочно.
Если появилась боль, жжение или сдавление в груди, одышка, перебои в сердце, внезапная слабость, холодный пот или боль, отдающая в руку, спину, шею или челюсть, немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Нарушение вкуса
Во время лечения привычная еда может восприниматься иначе: казаться пресной, горькой, кислой, слишком соленой, металлической или просто «не такой, как раньше».
Само по себе нарушение вкуса обычно не опасно, но оно может снижать аппетит и мешать нормально питаться, поддерживать вес и получать достаточно белка, энергии и жидкости.
Попробуйте выбирать продукты, которые сейчас переносятся лучше. Часто легче есть блюда комнатной температуры или слегка охлажденные продукты, потому что у них менее выраженный запах. Помогает дробное питание небольшими порциями.
Если нет язвочек во рту и врач не ограничивал такие продукты, можно добавлять мягкие соусы, зелень или легкую кислинку. При металлическом привкусе иногда помогает использование пластиковых или деревянных приборов вместо металлических.
Поддерживайте гигиену полости рта: аккуратно чистите зубы мягкой щеткой, полощите рот водой после еды, избегайте спиртовых ополаскивателей, если они усиливают сухость или жжение.
Сообщите врачу, если из-за изменения вкуса вы почти перестали есть, быстро теряете вес, не можете пить достаточно жидкости или появилась выраженная слабость.
Экстравазация
Экстравазация - это случайное попадание препарата не в вену, а в окружающие ткани. Такое осложнение встречается нечасто, но важно сразу сообщать о любых необычных ощущениях во время инфузии.
В месте капельницы не должно быть выраженной боли, жжения, распирания, нарастающего отека, покраснения, побледнения, уплотнения или ощущения холода/жара кожи.
Если появились такие симптомы, сразу скажите медсестре. Не ждите окончания введения и не пытайтесь «перетерпеть». Чем раньше инфузию проверят и при необходимости остановят, тем ниже риск повреждения тканей.
Медсестра осмотрит место введения, проверит катетер и решит, нужно ли остановить инфузию. Дальнейшие действия зависят от препарата, объема попадания в ткани и выраженности симптомов.
После возвращения домой следите за местом катетера. Свяжитесь с клиникой, если появилась или усиливается боль, отек, покраснение, пузырьки на коже, изменение цвета кожи, уплотнение, мокнутие, рана или стало труднее двигать рукой.
Выпадение волос
Эта схема химиотерапии часто вызывает алопецию - выпадение волос. Это связано с временным повреждением волосяных фолликулов на фоне лечения.
Волосы могут выпадать не только на голове: иногда редеют брови, ресницы и волосы на других участках тела. У одних пациентов волосы заметно редеют, у других выпадают почти полностью. Обычно это начинается не сразу после первой инфузии, а через некоторое время после начала лечения.
Алопеция чаще всего обратима. После завершения лечения волосы обычно постепенно отрастают. Сначала они могут быть тоньше, мягче, отличаться по цвету или структуре, но со временем часто становятся ближе к привычным.
Некоторым пациентам легче подготовиться заранее: выбрать головной убор, платок, парик или другой удобный вариант.
Изменение ногтей
На фоне химиотерапии ногти могут темнеть, становиться ломкими, хрупкими, расслаиваться или частично отслаиваться от ногтевого ложа. Иногда появляется боль, чувствительность при прикосновении или дискомфорт при ходьбе и обычных действиях руками.
Также возможно воспаление кожи вокруг ногтя: покраснение, отек, болезненность, ощущение пульсации, местное повышение температуры. Если кожа повреждается, туда может попасть инфекция.
Берегите руки и ноги от травм. Носите удобную, не тесную обувь. При работе по дому используйте защитные перчатки. Ногти подстригайте аккуратно, не слишком коротко, не срезайте глубоко углы и не травмируйте кожу вокруг ногтя.
Во время лечения лучше избегать агрессивного маникюра и педикюра: срезания кутикулы, жестких инструментов, наращивания, травматичного снятия покрытия и любых процедур, которые могут повредить ногти или кожу.
Если ногти только потемнели или стали ломкими, сообщите об этом врачу на ближайшем приеме. Срочно обратитесь к врачу, если появилась сильная боль, гной, выраженное покраснение, отек, неприятный запах, нарастающее воспаление вокруг ногтя или температура.
Когнитивные изменения
Иногда во время химиотерапии пациенты отмечают забывчивость, трудности с концентрацией, ощущение "тумана в голове". Это называют когнитивными изменениями или "химическим туманом".
Если такие симптомы умеренные, старайтесь записывать важную информацию, использовать напоминания и не перегружать себя. Если спутанность сознания появилась внезапно, быстро нарастает или сопровождается температурой, сильной слабостью, головной болью, нарушением речи или движений, нужна срочная медицинская помощь.
Дефицит ДПД и тяжелая токсичность фторурацила
DPD - это фермент, который помогает организму обезвреживать фторпиримидины. У небольшой части людей активность этого фермента снижена. В такой ситуации обычная доза фторурацила может оказаться слишком токсичной и вызвать тяжелую диарею, мукозит, выраженное снижение клеток крови, слабость или неврологические симптомы.
Если после лечения быстро появляются необычно сильные побочные эффекты, особенно тяжелая диарея, болезненные язвы во рту, высокая температура, выраженная слабость, спутанность сознания или сильное ухудшение самочувствия, срочно свяжитесь с врачом.
Гемолитико-уремический синдром
Гемолитико-уремический синдром - редкое, но опасное осложнение, при котором одновременно страдают клетки крови, тромбоциты и почки.
Срочно обратитесь за медицинской помощью, если появились выраженная слабость, уменьшение количества мочи, отеки, необычные синяки, кровоточивость или повышение давления.
Если врач подозревает это осложнение, оксалиплатин обычно отменяют и проводят срочное обследование и лечение.
Легочная токсичность
Очень редко оксалиплатин может вызывать поражение легких. Возможны сухой кашель, нарастающая одышка, хрипы, чувство нехватки воздуха, снижение кислорода в крови, изменения на КТ или рентгене.
Если появился новый сухой кашель или одышка, сообщите врачу. Если одышка выраженная, трудно говорить из-за нехватки воздуха, появилась боль в груди или посинение губ, вызывайте скорую помощь.
Слабость
Очень редко оксалиплатин может вызывать поражение легких. Это осложнение встречается нечасто, но требует внимательного отношения.
Сообщите врачу как можно раньше, если появился сухой кашель, усилилась одышка, возникли хрипы, чувство нехватки воздуха, стеснение в груди или стало труднее переносить обычную нагрузку, например ходьбу или подъем по лестнице.
Врач оценит симптомы и решит, нужны ли осмотр, измерение уровня кислорода в крови, анализы, рентген или КТ легких.
Если одышка выраженная, трудно говорить из-за нехватки воздуха, появилась боль в груди, посинение губ, сильная слабость, спутанность сознания или ощущение удушья, вызывайте скорую помощь. Такие симптомы нельзя наблюдать дома или откладывать до планового визита.
Повышенная утомляемость - очень частый симптом во время противоопухолевого лечения. Это не просто обычная усталость: слабость может сохраняться даже после сна или отдыха, мешать привычным делам, прогулкам, поездкам и общению.
Усталость может быть связана с лечением, анемией, снижением аппетита, обезвоживанием, инфекцией, нарушением сна, болью или эмоциональным напряжением. Поэтому важно не игнорировать слабость, если она нарастает или появилась внезапно.
Старайтесь чередовать активность и отдых. Планируйте важные дела на то время дня, когда чувствуете себя лучше. Полностью отказываться от движения не нужно: короткие спокойные прогулки и легкая бытовая активность могут помогать, если врач не ограничивал нагрузку.
Разделяйте большие задачи на маленькие шаги, делайте перерывы, просите близких помочь с покупками, уборкой или поездками в клинику. Просить помощи во время лечения - нормально. Это не признак слабости, а способ сохранить силы для восстановления.
Следите за питанием и питьем. Если вы стали есть или пить заметно меньше, худеете, есть тошнота, рвота, диарея или боль во рту, сообщите врачу.
Обратитесь к врачу, если слабость мешает обычной жизни или не проходит после отдыха. Срочная помощь нужна, если слабость резко усилилась, появилась температура, озноб, одышка, боль в груди, сильное головокружение, обморок, спутанность сознания, многократная рвота или диарея.
Симптомы менопаузы
На фоне противоопухолевого лечения у некоторых пациенток могут появляться симптомы, похожие на менопаузу. Это связано с временным или стойким влиянием лечения на работу яичников и уровень половых гормонов.
Менструации могут стать нерегулярными, более редкими или полностью прекратиться. Также возможны приливы жара, ночная потливость, перепады настроения, раздражительность, тревожность, нарушение сна, сухость влагалища, дискомфорт при интимной близости, снижение либидо.
Если эти симптомы мешают спать, работать, общаться, вести обычную жизнь или вызывают выраженный дискомфорт, сообщите врачу. Это не «несерьезная» проблема: многие проявления можно уменьшить с помощью поддерживающих мер.
Не начинайте самостоятельно гормональные препараты, включая таблетки, пластыри, гели, свечи или кремы с эстрогенами. Их безопасность зависит от диагноза, особенностей опухоли, риска тромбозов, сопутствующих заболеваний и проводимого лечения.
Врач может предложить негормональные способы облегчения симптомов, средства от сухости влагалища, помощь при приливах и нарушении сна или направить к профильному специалисту.Фторурацил нельзя сочетать с бривудином, соривудином и их аналогами. Эти препараты могут резко нарушить обезвреживание фторурацила и вызвать опасную токсичность.
Фторурацил может усиливать действие варфарина и повышать риск кровотечений. Если вы принимаете варфарин или другие препараты, влияющие на свертываемость крови, обязательно скажите врачу. Может потребоваться более частый контроль МНО и коррекция дозы антикоагулянта.
Кальция фолинат усиливает действие фторурацила. Это используется специально, чтобы повысить противоопухолевый эффект. Но вместе с усилением эффекта может усиливаться и токсичность фторурацила, например диарея, мукозит и снижение клеток крови.
4. Лекарственные взаимодействия и на что вам обращать внимание
Во время лечения по схеме FOLFOX + Бевацизумаб важно не начинать прием новых лекарства самостоятельно. Сообщайте онкологу обо всех препаратах, которые вы принимаете: лекарствах от давления, сердца, диабета, антибиотиках, противогрибковых препаратах, обезболивающих, антикоагулянтах, БАДах, травах и витаминах.
Что важно для бевацизумаба
Некоторые лекарства могут повышать риск прободения желудочно-кишечного тракта или усиливать нагрузку на почки. В вашем протоколе отдельно указаны НПВП, стероиды, аминогликозиды, амфотерицин, контрастные препараты, фуросемид. Это не значит, что их никогда нельзя использовать, но такие сочетания требуют особой осторожности и решения врача. Если вам планируют КТ с контрастом, назначают мочегонные, обезболивающие или антибиотики, обязательно напомните, что вы получаете бевацизумаб.
Что важно для оксалиплатина
Оксалиплатин может сильнее нагружать почки при сочетании с другими нефротоксичными препаратами. Нефротоксичные препараты - это лекарства, которые могут ухудшать функцию почек. К ним относятся некоторые антибиотики, например аминогликозиды, амфотерицин, рентгенконтрастные препараты, фуросемид, а также НПВП, например ибупрофен, диклофенак, кетопрофен.
Это не значит, что такие препараты никогда нельзя применять, но врач должен знать, что вы получаете оксалиплатин. Может потребоваться более частый контроль креатинина и СКФ.
Важно помнить, что оксалиплатин нельзя смешивать с растворами, содержащими хлориды, включая 0,9% раствор натрия хлорида. Для пациента это означает только одно: не нужно переживать, если медсестра использует именно 5% глюкозу - это правильный раствор для оксалиплатина.
Что важно для фторурацила
Фторурацил нельзя сочетать с бривудином, соривудином и их аналогами. Эти препараты могут резко нарушить обезвреживание фторурацила и вызвать опасную токсичность. Обязательно сообщите врачу, если вам назначают противовирусные препараты.
Фторурацил может усиливать действие варфарина и повышать риск кровотечений. Если вы принимаете варфарин или другие препараты, влияющие на свертываемость крови, обязательно скажите врачу. Может потребоваться более частый контроль МНО и коррекция дозы антикоагулянта.
Кальция фолинат усиливает действие фторурацила. Это используется специально, чтобы повысить противоопухолевый эффект. Но вместе с усилением эффекта может усиливаться и токсичность фторурацила, например диарея, мукозит и снижение клеток крови.
Что важно для дексаметазона и противорвотных препаратов
Дексаметазон может повышать уровень сахара крови, давление, усиливать аппетит, вызывать бессонницу и раздражение желудка. Если у вас сахарный диабет, язвенная болезнь, выраженная гипертония или тяжелые инфекции, обязательно сообщите врачу.
Не принимайте часто НПВП, например ибупрофен или диклофенак, вместе с дексаметазоном без согласования с врачом, так как это может повысить риск раздражения желудка и кровотечений.
Если вам добавляют оланзапин или апрепитант для профилактики тошноты, сообщите врачу обо всех лекарствах, которые принимаете постоянно, потому что противорвотные препараты тоже могут иметь лекарственные взаимодействия.
5. Как могут уменьшать дозы или откладывать лечение
Иногда лечение нужно временно отложить, уменьшить дозу или отменить один из препаратов. Такие изменения не означают, что лечение «не подошло» именно вам: это стандартный способ сделать терапию безопаснее и продолжить ее с учетом вашей переносимости
В схеме mFOLFOX6 дозы чаще всего меняют у оксалиплатина и фторурацила. Оксалиплатин могут снизить до 65 мг/м², 50 мг/м² или уменьшить на 25-50%. У фторурацила могут отменить струйное введение и снизить длительную инфузию, например до 1900 мг/м², либо уменьшить дозу на 25-50%. Тактика зависит от анализов, симптомов и цели лечения. Для бевацизумаба используют не снижение дозы, а временную паузу или отмену при отдельных осложнениях.
Заключение
Главная цель лечения - максимально эффективно воздействовать на опухоль и при этом сохранить вашу безопасность и качество жизни. Для этого врач заранее оценивает ваше состояние, анализы, сопутствующие заболевания, возможные риски и переносимость предыдущих курсов.
Во время лечения важно не оставаться с симптомами один на один: своевременно сообщайте медицинской команде о повышении температуры, необычной слабости, боли, одышке, кровотечении, выраженной тошноте, диарее, отеках, изменении давления или любых новых ощущениях.
Большинство побочных эффектов можно вовремя распознать, уменьшить или скорректировать, если рассказать о них врачу достаточно рано. Совместная работа пациента и медицинской команды помогает провести лечение максимально безопасно, сохранить непрерывность терапии и повысить вероятность ее противоопухолевой эффективности.
Искренне Ваш,
Федоринов Денис Сергеевич
Врач-онколог, химиотерапевт
Кандидат медицинских наук
Более подробная информация доступна по ссылке - https://ld.russco.org/Protocols/ShowProtocol/5b6c3fe7-bb10-4bd4-9b1f-b6e5efdc7323