Пациентка в свои 80 с большим хвостиком была в абсолютно здравом уме и хорошей памяти. Но на прием пришла с двойной поддержкой: соседка для физической помощи и внучка из другого города на громкой связи. Хотела получить второе мнение: продолжать ли уколы в глаз, если нет эффекта.
"Мне даже ОКТ последнее не распечатали, видно, совсем никакого улучшения нет", - сетует она.
На остальных снимках - грубые изменения сетчатки и отек под ней.
Поначалу ответ очевиден: продолжать! Для получения эффекта принято вводить 3 "загрузочные" дозы с интервалом в месяц, дальше интервал увеличивается в зависимости от состояния сетчатки. Две из них пациентка уже получила, причем за свои деньги (а это десятки тысяч). На третью, наконец, получила квоту по ОМС, так зачем от нее отказываться?
На этом встречу можно было закончить: запрос выполнен, а консультация "только спросить" стоит дешевле приема. Но многолетняя практика научила не доверять на 100% даже самым современным аппаратным методам. И мое "второе мнение" всегда строится на собственноручном осмотре. Договариваемся с внучкой о повторной связи после обследования, обсуждаем с пациенткой особенности осмотра с широким зрачком - и приступаем.
Со зрением на одном глазу совсем плохо - едва считает пальцы у лица. По выпискам оно было лучше, но совсем чуть-чуть. Левый уверенно видит 7 строк, что и приводит бабулю к мысли не мучиться из-за правого - "на мой век хватит".
При осмотре за микроскопом все спокойно, среды прозрачны - искусственные хрусталики установлены больше 10 лет назад. Только радужка в правом как-то непривычно подрагивает. Оставляю это наблюдение в уголке сознания. А пока ждем расширения зрачка, пытаюсь выяснить у пациентки, почему вдруг пропала мотивация долечиваться.
- Там же каждый раз гору обследований проходить нужно - и анализы, и ЭКГ, и терапевт. А я за городом живу, одна, у нас в поселке ни фельдшера, ни лаборатории. Приходится в Уфу на такси ездить или автобус ждать. Тяжело мне.
Один раз даже упала без сознания. Потому и в терапию попала, пропустила свою очередь на укол. Вот и думаю - надо ли так мучиться, раз зрение все равно пропало.
- Почему упали? Поскользнулись, споткнулись или голова закружилась?
- Да нет, стояла - и вдруг понимаю, что лежу на снегу. Хорошо люди на остановке были, помогли подняться, скорую вызвали.
И тут я понимаю, что меня тревожило весь осмотр.
"Тоже мне, опытный офтальмолог, в сложных случаях разбираешься, а "студенческий" симптом чуть не пропустила", - ругаю себя. Радужка дрожит, когда у нее нет опоры - хрусталика. А встряски при резком падении вполне достаточно, чтобы слабые от возраста связки порвались и внутриглазная линза сместилась.
Зрачки у пациентки очень узкие, сразу разглядеть не удалось. А после расширения стало понятно: ИОЛ* действительно нет на месте.
Пока искусственные внутриглазные линзы не вошли в широкую практику, катаракту "лечили" просто удалением собственного мутного хрусталика. И для компенсации его диоптрий пациенты потом носили очки примерно +10Д. Такие я и надеваю нашей пациентке - и мир для нее становится четче.
Как же можно было не заметить потери бойца ухудшения зрения на 10 диоптрий? Центральная, самая эффективная часть сетчатки разрушена болезнью, пациентке просто нечем смотреть, потому она и не почувствовала разницы. Правда, после моих объяснений сказала:
- Я ведь раньше и правда боковым зрением вблизи этим глазом видела, а после падения перестала. Но думала, что из-за головы.
И хотя потеря хрусталика не влияет на зрение, оставлять его внутри глаза нельзя - может развиться воспаление и вторичная глаукома. Объясняю по телефону внучке, что бабушке нужны УЗИ глаза и консультация хирурга. Доставать "уплывшую" ИОЛ гораздо сложнее, чем ставить ее в нетронутый глаз.
- А уколы-то в глаз нам продолжать? - беспокоится она.
- Они для вас теперь точно не в приоритете...
На врачебных конференциях все чаще говорят про "бремя болезни" - цену, которую пациент и его близкие платят за лечение и реабилитацию. И это не только стоимость препаратов и операций, но и трудности "добывания" медицинской помощи, психологические проблемы на пути к выздоровлению.
"Вылечить любой ценой" - порой плохая идея. Особенно когда результат лечения ожидаемо низкий, а возраст больного - преклонный. Может иногда лучше отстать от пациента, просто обеспечив ему хорошее качество жизни и достойный уход? Для меня это вопрос сложный и до конца не решенный. А вы как считаете?
*ИОЛ - интраокулярная линза, общепринятое в офтальмологии обозначение искусственного хрусталика