Клинико-биологические основы выбора конструкции шин-протезов при генерализованном пародонтите, осложнённом частичным отсутствием зубов

1. Введение. Характеристика генерализованного пародонтита (ГП)

• Определение: хроническое, длительно текущее (годами, с ремиссиями и обострениями) тяжёлое заболевание пародонта.
• Исход: резорбция костной ткани, гибель связочного аппарата, выпадение или удаление зубов, нарушение функций зубочелюстной системы.
• Этиопатогенез: генетически обусловленное инфекционно-индуцированное иммунное повреждение пародонтального комплекса. Первично поражается десна, затем все структуры пародонта.
• Основные соматические заболевания, приводящие к ГП (развитию остеопороза челюстных костей):
  эндокринные: сахарный диабет, заболевания эндокринной системы;
  сердечно-сосудистые: хронические заболевания ССС;
  болезни почек, печени;
  постменопаузальный и старческий остеопороз;
  хронические лучевые поражения;
  болезни, влияющие на состав и функцию крови.

2. Классификация ГП

По степени тяжести (традиционная):

• лёгкая степень;
• средняя степень;
• тяжёлая степень.

Более целесообразная для ортопедического лечения:

• Начальная стадия: потеря компактной пластинки края альвеолы, дистрофические изменения менее 1/4 высоты стенок лунки.
• Развившаяся стадия: атрофия более 1/4 высоты стенки лунки.

3. Лечебная тактика в зависимости от стадии

Начальная стадия

• Шинирование не показано (нет смещения зубов, трем, диастем).
• Лечение частичной вторичной адентии с учётом резервных возможностей опорных зубов.
• Восстановление кровообращения, снятие воспаления, лечение соматической патологии, общеукрепляющая терапия.
• Устранение экзогенных факторов: удаление зубных отложений, замена некачественных пломб, коронок, мостовидных протезов, устранение блокирующих моментов при движениях нижней челюсти.

Избирательное пришлифовывание (ИП) зубов

• Цель: формирование физиологичного щадящего окклюзионного взаимодействия, предотвращение перегрузки пародонта, восстановление стёршихся контуров зубов.
• Проводится только в области скатов бугров и углубление фиссур (опорные и защитные бугры не пришлифовывать).
• Методика по Дженкельсону (устранение преждевременных контактов в центральной и дистальной окклюзии) недостаточна при пародонтитах, так как не устраняет чрезмерные контакты и блокирующие моменты.

Развившаяся стадия

• Атрофия >1/4 длины стенки лунки → снижение функциональной ценности зубов, функциональная недостаточность пародонта, патологическая подвижность зубов.
• Лечение комплексное: в тесном контакте с терапевтом, эндокринологом, невропатологом, гастроэнтерологом.
• Дополнительные исследования: анализ крови на сахар, СРБ и др.

4. Задачи ортопедического лечения ГП

1. Равномерное распределение жевательного давления на весь зубной ряд.
2. Объединение в единый блок всех зубов каждой челюсти.
3. Устранение патологической подвижности зубов.
4. Предупреждение смещения зубов.

Одонтопародонтограмма по Курляндскому – расчёт жевательной нагрузки.

Виды стабилизации зубов:

• сагиттальная;
• парасагиттальная;
• фронтальная;
• фронтосагиттальная;
• весь зубной ряд по дуге.

5. Параллелометрия перед изготовлением шинирующих аппаратов

• Цель: определение пути введения и наложения шины.
• Понятия: анатомический экватор, клинический экватор.
• Методы параллелометрии:
  произвольный;
  определение среднего угла наклона продольных осей опорных зубов;
  метод наклона модели (по Кеннеди, по Новаку).

6. Типы шинирующих аппаратов

Временное шинирование

• Шины-каппы, иммедиат-шины-протезы, лигатурное скрепление.

Съёмные шины при интактных зубных рядах

• Грозовского, Эльбрехта: многозвеньевые кламмеры с вестибулярной и оральной сторон, соединённые перекидными кламмерами с окклюзионными накладками.
• Более эффективные: ретенционные части кламмеров на оральных поверхностях (над экватором) – Т-образные кламмеры Роуча.
• Шинирующие бюгельные протезы с когтеобразными отростками на фронтальных зубах.

Современные адгезивные шины

• Арматуры: на основе стекловолокна («GlasSpan», «Fiber Splint») и на основе полиэтилена («Ribbond», «Connect»).
• Диаметр волокон 3–5 мк.
• Полиэтиленовые: лучше адгезия (плазменная активация), лучше пропитываются композитом.
• Стекловолоконные: не требуют специальных аксессуаров, лучшая биосовместимость (биоинертное стекло); выпускаются в виде полого жгутика (для шинирования боковых зубов, восстановления одиночных дефектов, альтернатива внутрикорневым штифтам).

7. Непосредственное протезирование при пародонтите

• Показания к удалению зубов: атрофия кости более 3/4 высоты стенки лунки, расширение периодонтальной щели, подвижность III степени, частые обострения.
• Важно: нельзя откладывать протезирование до полного заживления раны (иначе перегрузка оставшихся зубов → обострение).
• Варианты: непосредственные протезы (надеваются сразу после удаления) или ранние протезы (через 5–7 дней).

8. Алгоритм диагностики и лечения пародонтита (по Ибрагимову, Лебеденко)

1. Этиология (зубные отложения, микрофлора, травматическая окклюзия, дефекты протезов, некачественные пломбы, вредные привычки, аномалии уздечек, соматические заболевания, витаминный дисбаланс).
2. Патогенез (местные факторы vs экзогенные/соматические).
3. Клиническая картина. Классификация (по ВОЗ 1989, по степени тяжести, по локализации).
4. Диагностика:
   клинические (опрос, осмотр, зондирование, пальпация);
   параклинические (рентгенография, реография, периотестометрия, допплеровская флоуметрия, функциональные пробы).
5. Методы ортопедического лечения.
6. Возможные ошибки.
7. Возможные осложнения.
8. Прогноз.

9. Особенности ортопедического лечения по этапам

10. Возможные ошибки и осложнения

Ошибки:

• неполноценное обследование, неточный диагноз;
• ошибки планирования;
• ИП без учёта анатомической формы, защитных и опорных бугров;
• изготовление шин без учёта резервных возможностей опорных зубов;
• создание временных шин, препятствующих терапевтическим вмешательствам;
• неправильное формирование окклюзионной поверхности;
• невыполнение рекомендаций пациентом.

Осложнения:

• травматический пульпит после ИП;
• перегрузка пародонта из-за неправильного выбора конструкции;
• дисфункция ВНЧС;
• обострение пародонтита при обострении соматического заболевания.

Прогноз: при правильном комплексном лечении и соблюдении профилактики – длительное восстановление функции.