Протезирование при дефектах лица

1. Классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области

По этиологии и патогенезу:

1. Врожденные дефекты и деформации.
2. Травма (бытовая, производственная, спортивная, хирургическая, огнестрельная).
3. Одонтогенная инфекция (неспецифическая/специфическая).
4. Неодонтогенная инфекция.
5. Асептическое воспаление (аллергия, ошибочные инъекции).
6. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи.
7. Сочетанные этиологические факторы.

По локализации:

• Мягкие ткани лица.
• Мягкие ткани и кости лица (челюсти, скуловые, носовые, лобная кости).
• Мягкие ткани полости рта и челюсти.
• Мягкие ткани лица, полости рта и кости лица.
• Мягкие ткани лица и хрящи носа.
• Комбинированные варианты.

По характеру нарушений функции:

• Нарушение косметического благообразия лица и мимики.
• Затруднение открывания рта, откусывания, разжевывания, глотания.
• Нарушение речи, дыхания (резкий храп во сне).
• Сочетанные нарушения.

2. Врожденные дефекты (пороки развития)

2.1. Расщелины верхней губы и неба

• Частота: 1:1000 – 1:700 новорожденных в разных регионах.
• Классификация расщелин верхней губы:
  Скрытая (вдавленная полоска от каймы до основания носа).
  Неполная (частичная).
  Полная (с захватом альвеолярного отростка, носа).
• Классификация расщелин неба (по данным лекции):
  Неполные: язычок; язычок и мягкое небо (срединные); скрытая; односторонние (язычок, мягкое и твердое небо).
  Полные: мягкое, твердое небо и альвеолярный отросток (односторонние); мягкое, твердое небо, альвеолярный отросток и губа (одно- и двусторонние).

2.2. Функциональные нарушения при расщелинах

• Сосания, удержания пищи, захватывания пищи.
• Дыхания (сообщение полости рта и носа).
• Словообразования (открытая гнусавость, невозможность взрывных звуков Б, П, Д, Т, нарушение губно-зубных и зубо-зубных звуков).
• Мимической функции.

2.3. Другие врожденные дефекты

• Колобомы лица (угла рта, щеки, века) – односторонние/двусторонние, полные/частичные.
• Макростомия, микростомия.
• Макрогнатия, микрогнатия верхней/нижней челюсти.
• Микротия, анотия (дефекты ушной раковины).
• Несращение частей носа, деформации носа (горб, искривление).

3. Приобретенные дефекты лица

3.1. Этиологические факторы

• Механические травмы (бытовые, производственные, огнестрельные, транспортные, укусы животных/человека).
• Термические травмы (ожоги, обморожения).
• Химические травмы (кислоты, щелочи).
• Инфекции (нома, волчанка, сифилис, остеомиелит, оспа, рожа) и некрозы на фоне расстройств кровообращения.
• Операции по поводу новообразований.
• Повреждения в результате лучевой терапии.
• Татуировки кожи.
• Сочетание факторов.

3.2. Классификация приобретенных дефектов (по локализации)

• Изолированные: нос (спинка, кончик, крыло, тотальное отсутствие), глазница, ухо, мягкие ткани приротовой области.
• Сочетанные: поражение двух и более анатомических областей лица.

4. Ортопедические аппараты, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии

Классификация по функции:

• Вправляющие (репонирующие) – для правильной установки отломков челюсти.
• Закрепляющие (фиксирующие) – для удержания отломков в период консолидации.
• Формирующие (поддерживающие) – для придания формы кожному лоскуту, предупреждения его сокращения.
• Комбинированные – совмещают несколько функций.
• Замещающие – протезы дефектов (эктопротезы, обтураторы).

5. Протезирование при дефектах неба (обтураторы)

5.1. Обтуратор по Ильиной-Маркосян

• Состоит из двух частей: небная пластинка (из твёрдой пластмассы АКР-7, фиксируется кламмерами) и обтурирующая часть (из эластичной пластмассы ЭГмасс-12).
• Обтурирующая часть покрывает расщелину мягкого неба со стороны носовой полости, соединяется с небной пластинкой металлической кнопкой.
• Для получения оттиска используют эластичные массы (альгеласт, кальцинат).
• Функциональная припасовка: спиливают 0,5-1 мм пластмассы, покрывают быстротвердеющей пластмассой (стиракрил), больной делает глотательные движения – формируется точный отпечаток границ дефекта.

5.2. Аппарат Сюерсена (с неподвижным соединением обтуратора и небной пластинки)

• Оттиск снимают термопластической массой (ММСИ-В) с удлинённой кзади ложкой (к ней припаивают металлическую пластинку для отпечатка мягкого неба).
• Небная пластинка из пластмассы с кламмерами, при дефекте зубного ряда добавляют искусственные зубы.
• На задней границе пластинки моделируют отросток к дефекту неба до задней стенки глотки; отросток обволакивают чёрной гуттаперчей для получения точного отпечатка.

5.3. Другие конструкции (упоминаются в презентации): по Шильдскому, по Померанцевой-Урбанской.

6. Протезирование дефектов верхней челюсти

6.1. Классификация дефектов верхней челюсти (по Горбаневой-Тимофеевой с дополнениями Костур и Миняевой, 1985)

1. Дефекты альвеолярной дуги без проникновения в верхнечелюстную пазуху.
2. Дефекты альвеолярной дуги с проникновением в пазуху.
3. Дефекты твёрдого неба (передний, средний, боковой отделы), не заходящие на альвеолярную дугу.
4. Дефекты твёрдого неба с захватом бокового отдела альвеолярной дуги с одной/двух сторон, с захватом переднего участка.
5. Дефект твёрдого и мягкого неба (или только мягкого).
6. Дефект после резекции правой или левой верхней челюсти.
7. Дефект после резекции обеих верхних челюстей.

Примечание: при всех классах, кроме 1-го, имеется нарушение герметизации полости рта.

6.2. Принципы ортопедического лечения

• 1 класс: обычное съёмное протезирование (базис в месте дефекта для профилактики западения губы/щеки). При небольшом дефекте (до 3-4 зубов) – мостовидный протез с большим числом опор, тело с искусственной десной из пластмассы/керамики розового цвета, обязательное промывное пространство.
• 2-3 классы: съёмные протезы с обтурирующей частью, которая заходит в дефект, улучшая фиксацию и стабилизацию.
• При дефектах диаметром до 10 мм: при снятии слепка дефект не тампонируют, а покрывают 1-2 слоями марли (в 2,5 раза больше диаметра), смоченной антисептиком. Использовать эластичные слепочные материалы.

7. Эктопротезирование (лицевые протезы)

7.1. Общие этапы ортопедического лечения (Санкт-Петербургская школа, Б.К. Костур, В.А. Миняева)

1. Осмотр пациента.
2. Снятие слепка лица (при дефектах приротовой области – слепок нижнего отдела лица при нижней челюсти в состоянии физиологического покоя для точной конфигурации губ и челюсти).
3. Изготовление гипсовой модели (традиционные методы ЧЛО).
4. Скульптурное моделирование восковой композиции протеза.
5. Примерка восковой композиции с функциональным оформлением краёв на тканях лица (учёт мимики и жевательных движений для герметизма).
6. Замена воска пластмассой (соответствующего цвета) – твёрдой или эластичной.
7. Припасовка, шлифовка, полировка.

7.2. Специальные этапы (в зависимости от локализации)

• Дефект глазницы: подбор протеза глаза и монтаж в восковую композицию.
• Дефект уха: получение слепка с уха близкого родственника для моделирования.
• Дефект приротовой области: тщательное функциональное оформление краёв.
• Сочетанные дефекты (лица + челюсти): изготовление зубочелюстного протеза вместе с эктопротезом.

7.3. Методика изготовления силиконового эктопротеза (современный подход)

1. Осмотр.
2. Снятие слепка лица.
3. Гипсовая модель.
4. Скульптурное моделирование.
5. Определение базового цвета кожи, приготовление окрашенной силоксановой массы.
6. Изготовление силиконового эктопротеза.
7. Индивидуальное окрашивание (достижение естественных оттенков, венозной сетки и пр.).

7.4. Фиксация эктопротезов

• Использование ретенционных пунктов (очковая оправа, ресницы, брови, причёска, усы/борода у мужчин).
• Расположение краёв протеза в естественных складках лица для маскировки.
• Анатомическая ретенция (при дефектах носа, уха).
• Адгезивные методы (специальные клеи для кожи).
• Имплантаты для фиксации эктопротезов (магнитные или балочные системы).

7.5. Оценка результатов эктопротезирования

• Стабильность протеза, состояние ретенционных пунктов.
• Тактильная чувствительность, состояние кожи в месте фиксации и окружающих тканей.
• Терпимость пациента к протезу.
• Общий эстетический эффект.

7.6. Показания и возможности

• Проведение восстановительных операций не всегда возможно или не даёт желаемого результата.
• Ортопедическое лечение позволяет достичь функционального и эстетического эффекта, улучшает психику пациента и социальную реабилитацию.