Желчный пузырь удалили. Боли вернулись через 5 лет. Виноват не хирург — виноват проток, который успел зарубцеваться ещё до операции.
Москва, 1969 год. 50-я городская больница. Из 854 пациентов с холециститом у 32 — постхолецистэктомический синдром. Возврат болей, желтуха, повторные операции. И. И. Соловьева-Раскина и И. И. Парусова из клиники проф. С. И. Бабичева берутся разобраться: почему.
Ответ они находят в гистологии и посевах желчи — там, куда до них смотрели невнимательно.
▪️ Что такое рубцово-склеротический холангит — кратко
Холедох — общий желчный проток — соединяет печень с кишечником. При камнях в нём желчь неизбежно инфицирована: у 104 обследованных больных в 68 случаях высеяна кишечная палочка, ещё в 24 — стрептококк или стафилококк. В 12 случаях желчь из самого пузыря была стерильной, а из протока — уже нет.
Инфекция вызывает воспаление стенки протока — холангит. Воспаление проходит. Но на его месте нарастает рубцовая ткань. Просвет сужается. Особенно страдает нижний отдел — там, где камни вклиниваются в стенку и куда добавляется агрессивный панкреатический сок.
Этот рубец образуется тихо, без симптомов, иногда годами — пока не перекроет отток желчи окончательно.
«При холедохолитиазе всегда имеет место холангит с чёткими морфологическими изменениями в стенке холедоха и инфицированием желчи»
— И. И. Соловьева-Раскина, И. И. Парусова, Вестник хирургии, 1971
▪️ Два сценария после операции
Из 33 повторно оперированных пациентов с камнями протока — два варианта течения.
Первый: «забытый» камень. Жалобы возвращаются немедленно или через несколько недель — типичная печёночная колика, температура, механическая желтуха. Здесь всё понятно: камень остался.
Второй — опаснее, потому что незаметнее. У 13 пациентов после операции был светлый промежуток от 2 до 8 лет. Потом — тупые боли после еды, вздутие, горечь во рту. Затем — картина холедохолитиаза. На холангиограммах: камни над суженным нижним отделом протока.
Механизм: рубцовое сужение замедляло отток, инфицированная желчь застаивалась — и в протоке формировались новые камни. Уже не в пузыре. В самом протоке.
У одной пациентки через два года после операции весь холедох превратился в плотный тяж с узким извилистым просветом. Пришлось накладывать гепатоеюноанастомоз.
▪️ 1971 → сегодня
Тогда — интраоперационная холангиография + манометрия через дренаж. Нормализация давления к 9–10-му дню — хороший знак. Давление выше 300 мм вод. ст. — стеноз.
Сейчас — интраоперационная холангиография остаётся стандартом при подозрении на патологию протоков. Дополнительно: МРХПГ до операции, эндоскопическое УЗИ, ЭРХПГ с возможностью одновременного лечения.
Тогда — бужирование стеноза папиллы. Авторы прямо называют это ошибкой: «травматично, может вызвать обострение панкреатита, эффект кратковременен». Их тактика: сразу холедоходуоденоанастомоз. 46 операций — хорошие отдалённые результаты.
Сейчас — эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭРХПГ) при стенозе фатерова соска. При протяжённых стриктурах — билиодигестивные анастомозы, как и предлагали авторы в 1971 году.
Постхолецистэктомический синдром с многолетним светлым промежутком — не рецидив болезни и не последствие операции. Это рубец, который рос тихо, пока его не замечали. Профилактика одна: тщательная ревизия протоков во время первой операции. Второго шанса проток не ждёт.
И. И. Соловьева-Раскина, И. И. Парусова. «Рубцово-склеротические холангиты как одна из причин постхолецистэктомического синдрома» // Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1971. Клиника хирургических болезней ММСИ (проф. С. И. Бабичев), 50-я ГКБ, Москва.
Полная статья на сайте: