#5 Протезирование с опорой на дентальные имплантаты

1. Введение. Планирование лечения

Протезирование с опорой на дентальные имплантаты направлено на восстановление анатомической и функциональной целостности зубочелюстной системы.

Принципы планирования комплексного лечения:

1. Индивидуальный подход к хирургическому и ортопедическому этапам.
2. Преемственность между хирургом и ортопедом.
3. Санация полости рта и рациональное протезирование всех дефектов.
4. Определение оптимального варианта протезирования, типа, размеров и количества имплантатов.

Факторы, влияющие на выбор метода:

• Показания и противопоказания к имплантации (соматические заболевания, состояние костной ткани, гигиена).
• Вид адентии (одиночный, множественный, концевой дефект, полное отсутствие зубов).
• Объем и архитектоника костной ткани (высота, ширина, наличие анатомических структур: нижнечелюстной канал, верхнечелюстная пазуха).
• Состояние слизистой оболочки, прикус, линия улыбки.

Диагностика:

• Осмотр полости рта, сбор анамнеза.
• Рентгенологическое обследование: ортопантомография, компьютерная томография (3D-визуализация кости, нижнечелюстного канала, пазух).
• Для оценки толщины слизистой оболочки и кости – каппы с рентгеноконтрастными шариками.

2. Классификация и плотность костной ткани (Lekholm и Zarb, 1985)

Качество кости критически влияет на прогноз остеоинтеграции.

Потенциал заживления (ПЗК):

• ПЗК-1 – нормальный
• ПЗК-2 – средний
• ПЗК-3 – низкий

Важно: Плотность D-4 (верхняя челюсть, задние отделы) требует более длительной отсрочки протезирования.

3. Методы имплантации (по срокам и сообщению с полостью рта)

По сроку:

1. Непосредственная – в свежую лунку после удаления зуба (обычно одноэтапная, противопоказана при пародонтите).
2. Отсроченная – после полного заживления лунки (через 1.5–12 мес). Используется чаще всего.

По этапности (сообщению с полостью рта):

А. Одноэтапная (однофазная) имплантация

• Корневая часть и головка устанавливаются сразу; головка выступает в полость рта.
• Показания:
  Широкий альвеолярный гребень.
  Плотная кость (D-1, D-2).
  Хорошая гигиена, стабильный временный протез.
• Недостаток – высокий риск инфицирования, замедление остеоинтеграции.

Б. Двухэтапная (двухфазная) имплантация («закрытое приживление»)

• 1 этап – установка внутрикостной части, ушивание слизистой (или установка заглушки). Период остеоинтеграции:
  Нижняя челюсть: 2.5–3 мес.
  Верхняя челюсть: 5–6 мес.
• 2 этап – установка формирователя десны (через надрез), затем – абатмента.
• Показания:
  Соматические заболевания, курение.
  Низкая плотность кости (D-3, D-4).
  Необходимость аугментации кости.
  Пародонтальные факторы риска.

4. Методы фиксации протезов на имплантатах

Выбор: для моляров предпочтительна винтовая фиксация; для фронтальной группы – цементная (керамические абатменты).

5. Клинико-лабораторные этапы (на примере одиночной коронки)

1. Удаление формирователя десны, установка оттискного трансфера.
2. Выбор трансфера:
   Для закрытой ложки – трансфер остается на имплантате, после выведения оттиска его переставляют в оттиск.
   Для открытой ложки – трансфер имеет длинный винт, выходящий через отверстие в ложке; после отверждения материала винт выкручивается, трансфер остается в оттиске.
3. Получение силиконового оттиска (двухкомпонентный или монофазный).
4. Изготовление рабочей модели с десневой маской и лабораторными аналогами имплантатов.
5. Выбор абатмента (титановый, циркониевый, индивидуальный).
6. Моделирование восковой композиции, изготовление каркаса (металлического или цельнокерамического).
7. Примерка каркаса, определение цвета.
8. Фиксация постоянной коронки (винтовая или цементная).

6. Классификация дефектов и выбор конструкции протеза

Правило распределения нагрузки (по одонтопародонтограмме Курляндского):

Коэффициент одного зуба со здоровым пародонтом ≈ двум хорошо интегрированным цилиндрическим имплантатам.

7. Особенности съемного протезирования с опорой на имплантаты

Имплантаты могут значительно улучшить фиксацию съемных протезов (особенно на нижней челюсти).

Типы фиксации съемных протезов:

1. Шаровидные (сферические) кнопочные аттачмены (на 2 имплантатах)
   Просты, экономичны.
   Предотвращают вращение протеза (требуется опорная линия).
   Идеальны для пожилых пациентов.
2. Балочная конструкция (от 2 до 4 имплантатов)
   Обеспечивает очень хорошую стабилизацию.
   Возможно консольное расширение.
   Недостаток: требует большого межальвеолярного пространства.
3. Телескопические коронки (на 3–4 имплантатах)
   Высокая стабильность, хорошая гигиена (базис не прилежит плотно к слизистой).
   Требуют достаточной межальвеолярной высоты.
4. Магнитная фиксация (самарий-кобальт, неодим-железо-бор)
   Простота применения, но недостаточная устойчивость к горизонтальным сдвигам.

8. Гигиенические мероприятия у пациентов с протезами на имплантатах

Предоперационный период:

• Санация полости рта, удаление зубных отложений.
• Назначение средств гигиены с дубящим и противовоспалительным действием.

Послеоперационный период (до протезирования):

• Ванночки с антисептиками, мягкая пища, исключение нагрузки на имплантат.

Период пользования протезом:

• Индивидуальный подбор гигиенических средств (мягкие щетки, ершики, ирригаторы).
• Обязательное использование зубных нитей (флоссов) и межзубных ершиков для очистки вокруг абатментов.
• Профессиональная гигиена 1 раз в год – удаление отложений пластиковыми скалерами (металл не использовать!).
• Контроль состояния периимплантатных тканей (зондирование, рентген).

9. Преимущества протезирования на имплантатах

• Сохранение интактными соседних зубов (не требуется препарирование).
• Возможность замещения концевых дефектов без съемного протеза.
• Изготовление несъемных протезов большой протяженности.
• Улучшение фиксации полных съемных протезов.
• Предотвращение атрофии кости в области отсутствующих зубов (функциональная нагрузка).