Эта история произошла прошлой осенью. Ко мне в аптеку зашла знакомая, Валентина Ивановна, женщина 70 лет, с очередным рецептом. В руке она держала смятую бумажку, а в глазах читалось то самое выражение, которое я вижу за прилавком каждый день. Усталость от лечения, которое не помогает.
- Танюша, ну сколько можно, - вздохнула она. - Пятый препарат за два года. Жжёт и жжёт, особенно по ночам. Я уже и спать сидя пробовала.
Я посмотрела на рецепт. Там был очередной ингибитор протонной помпы, уже третий по счёту за этот период. И тут что-то меня кольнуло. Как провизор с 16-летним стажем, я знаю: если человек годами пьёт препараты для снижения кислотности, а легче не становится, значит, ищут не там. Я аккуратно предложила сходить не к терапевту, а к гастроэнтерологу. И добавила: пусть посмотрит шире, не только желудок.
Через месяц Валентина Ивановна снова зашла. С другим лицом.
Что обычно происходит с изжогой у людей старше 60
Изжога считается симптомом-визиткой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, или ГЭРБ. Эту болезнь у нас в стране знают почти все, кто хоть раз листал инструкцию к Омезу или Нольпазе. По данным эпидемиологических исследований, симптомы ГЭРБ встречаются примерно у 18-28% взрослого населения, и с возрастом частота только растёт.
Как провизор я вижу одну и ту же схему. Человек жалуется на жжение за грудиной, идёт к терапевту, получает омепразол или пантопразол. Пьёт месяц, два, год. Иногда становится легче, иногда нет.
А вот что часто упускают: у людей старше 60 лет за маской классической изжоги может скрываться совсем другая проблема. И ингибиторы протонной помпы тут будут работать как зонтик от ветра. Вроде раскрыли, а всё равно сдувает.
Что это может быть? Давайте по порядку.
Версия первая: проблема не в кислоте, а в моторике
Когда гастроэнтеролог принял Валентину Ивановну, он начал не с гастроскопии. Он начал с расспроса. Очень подробного. Когда жжёт. После какой еды. Связано ли с положением тела. Есть ли отрыжка воздухом. Кашель по утрам. Хрипота. Боль за грудиной при глотании.
И выяснилось интересное. Жжение усиливалось не после острого или жирного, а после любой еды. Особенно если женщина ложилась отдохнуть. И ещё была одышка, которую она списывала на возраст.
Врач отправил её не только на ФГДС, но и на ЭКГ, рентген грудной клетки с контрастом, эзофагоманометрию.
И вот тут начинается самое важное.
С возрастом мышечный тонус снижается везде. В том числе и в нижнем пищеводном сфинктере, который должен закрывать вход в желудок. Если этот сфинктер работает слабо, содержимое желудка постоянно подтекает наверх. Кислота тут вторична. Главная проблема, что есть сам заброс.
И ещё чаще у пожилых встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Это когда часть желудка через слабое место в диафрагме смещается в грудную клетку. По данным исследований, такая грыжа выявляется у 50% людей старше 60 лет. У многих она бессимптомная. А у некоторых даёт ту самую неподдающуюся изжогу.
Кислотность снижать можно сколько угодно. Но если механика нарушена, заброс никуда не денется.
Версия вторая: сердце маскируется под желудок
А теперь самое неожиданное. Я часто слышу за прилавком: - Доктор сказал, у меня всё нормально, это просто желудок.
И вот тут как провизор я каждый раз настораживаюсь. Особенно если человеку за 60. Особенно если жжение появляется при ходьбе, в гору, после волнения. Особенно если оно уходит в покое.
Потому что у ишемической болезни сердца есть атипичная форма. Она проявляется не классической давящей болью за грудиной, отдающей в левую руку, а именно жжением. Очень похожим на изжогу. И женщины старше 60-65 лет страдают от такой маскировки чаще мужчин.
В случае Валентины Ивановны кардиолога подключили вторым этапом. И не зря. На ЭКГ с нагрузкой нашли признаки ишемии. Не критичной, но значимой.
Я не говорю, что у каждого человека с изжогой ишемия. Я говорю о другом. Если симптом не уходит на стандартной терапии, нужно расширять диагностический поиск. И сердце, к сожалению, в этом поиске часто упускают.
Когда насторожиться:
- жжение появляется при физической нагрузке
- проходит, если остановиться и отдохнуть
- сопровождается одышкой, потливостью, слабостью
- возникает в покое, ночью, без связи с едой
- отдаёт в челюсть, левое плечо, между лопаток
Это повод не за Маалоксом бежать, а вызывать скорую или срочно идти к кардиологу.
Версия третья: лекарства, которые сами провоцируют изжогу
Этот пункт я люблю объяснять покупателям больше всего. Потому что тут провизорская работа максимально пересекается с клинической.
Люди после 60 редко принимают только один препарат. Чаще это 4, 6, иногда 10 наименований ежедневно. И многие из них раздражают слизистую пищевода или ослабляют тот самый сфинктер.
Кто наши главные подозреваемые?
Нестероидные противовоспалительные средства. Тот самый диклофенак или ибупрофен, который пожилые люди пьют от суставов. Они напрямую повреждают слизистую и могут вызывать рефлюкс-эзофагит.
Препараты кальция и железа. Часто назначаются по делу, но имеют местнораздражающее действие.
Бисфосфонаты для лечения остеопороза. Инструкция прямо требует принимать их стоя или сидя, запивать большим количеством воды и не ложиться 30-60 минут. Многие про это забывают.
Нитраты, антагонисты кальция, теофиллин. Они расслабляют гладкую мускулатуру, в том числе нижний пищеводный сфинктер.
У Валентины Ивановны была своя комбинация. Препарат от давления из группы антагонистов кальция плюс таблетки для суставов, которые она пила по совету подруги. Гастроэнтеролог вместе с терапевтом пересмотрели всю схему. Подобрали другой препарат от давления. Убрали самоназначенный диклофенак, заменили на местную форму. И добавили целевую терапию по моторике.
Что в итоге сделали и что изменилось
Итоговая схема была другой. Не просто очередной ингибитор протонной помпы.
Во-первых, нашли и подтвердили скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Это объяснило часть симптомов.
Во-вторых, выявили начальную ишемию миокарда. Кардиолог назначил соответствующую терапию.
В-третьих, пересмотрели весь список препаратов. Убрали то, что само провоцировало рефлюкс.
В-четвёртых, дали рекомендации по образу жизни. Не общие, а конкретные. Изголовье кровати приподнять на 15 сантиметров. Последний приём пищи за 3 часа до сна. Дробное питание небольшими порциями. Не наклоняться сразу после еды. Не носить тугие пояса.
И только потом, как часть схемы, оставили препарат для снижения кислотности. Но уже не как основу, а как один из элементов.
Через полтора месяца Валентина Ивановна спала лёжа. Без подушек до потолка. Изжога не ушла полностью, но из ежедневной пытки превратилась в эпизоды раз в неделю-две. И главное, она перестала бояться.
Что из этой истории может взять каждый
Я не врач. Я провизор и нутрициолог. Но за 16 лет за аптечным прилавком я вижу одну закономерность. Если симптом долго не поддаётся стандартному лечению, дело почти никогда не в том, что подобрали не ту таблетку. Дело в том, что не туда смотрели.
Что я бы посоветовала любому человеку, особенно после 55-60 лет, у которого изжога стала постоянным фоном жизни.
Первое. Если вы пьёте ингибиторы протонной помпы дольше 8 недель без эффекта, это уже повод идти не за продлением рецепта, а за пересмотром диагноза. Не к терапевту повторно, а к гастроэнтерологу.
Второе. Возьмите листок и за неделю до приёма запишите: когда жжёт, после чего, как долго, что помогает, что усиливает. Это сэкономит врачу полчаса и поможет ему думать в правильную сторону.
Третье. Соберите список всех препаратов, которые вы принимаете. Всех. Включая БАДы, травы, мази, обезболивающие по требованию. Покажите врачу. Часто разгадка лежит именно там.
Четвёртое. Не игнорируйте сердце. Если жжение связано с нагрузкой, эмоциями, холодом, выходом на улицу зимой, идите к кардиологу. Сделайте ЭКГ, по показаниям с нагрузкой. Это не паранойя, это здравый смысл.
Пятое. Простые меры по образу жизни иногда работают лучше любых таблеток. Поднять изголовье кровати. Не есть на ночь. Снизить вес, если есть лишний. Бросить курить. Это не общие слова из брошюры, это реально снижает количество рефлюксов.
Когда нужно к врачу срочно
Есть симптомы, при которых нельзя ждать и пробовать аптечные средства самостоятельно. Записывайте или сохраняйте.
- жжение или боль за грудиной с одышкой, потливостью, слабостью
- затруднение глотания, ощущение, что еда застревает
- рвота с примесью крови или содержимого цвета кофейной гущи
- чёрный, дёгтеобразный стул
- беспричинное снижение веса
- постоянная охриплость, ночной кашель, эпизоды удушья
- боль при глотании
- впервые возникшая изжога после 50 лет, особенно если её раньше никогда не было
Любой из этих признаков - это повод записаться к врачу в ближайшие дни. А первый и третий, к сожалению, повод вызывать скорую.
Главный вывод этой истории
Изжога - это не диагноз. Это симптом. И симптом этот может говорить о десяти разных состояниях. От банального переедания до серьёзных проблем с сердцем или пищеводом. У молодых чаще всего виноват классический рефлюкс. А вот после 60 список причин расширяется в разы.
Валентине Ивановне повезло. У неё хватило сил и упрямства искать дальше. А ещё повезло, что попался гастроэнтеролог, который не стал назначать шестой по счёту препарат, а сел и подумал.
Я часто говорю своим покупателям одну вещь. Если врач за 10 минут приёма выписывает вам ровно то же, что вы пили в прошлый раз, и не задаёт ни одного нового вопроса, это повод искать другого врача. Не потому что первый плохой. А потому что ваше здоровье заслуживает того, чтобы в нём действительно разобрались.
И ещё. Никогда не считайте свою изжогу мелочью. Особенно если вам за 60. Особенно если она длится месяцами. Тело подаёт сигнал. А наша задача - услышать его правильно.
Эта информация носит ознакомительный характер и не заменяет очной консультации специалиста. Подбор обследований и лечения возможен только лечащим врачом.