Когда беременность может завершиться преждевременными родами, врачи часто назначают будущей маме инъекции глюкокортикоидов. Это распространённая мировая практика: такие препараты помогают лёгким ребёнка быстрее созреть и снижают риск респираторного дистресс-синдрома у новорождённого.
Проще говоря, если малыш рискует родиться раньше срока, врачам нужно подготовить его дыхательную систему к первому вдоху.
Но если беременность осложнена задержкой роста плода, или ЗРП, ситуация становится гораздо сложнее.
Здесь возникает медицинский парадокс: препарат, который может защитить лёгкие недоношенного ребёнка, при определённых условиях может стать дополнительной нагрузкой для его головного мозга.
Почему глюкокортикоиды вообще назначают при угрозе преждевременных родов
У недоношенных детей лёгкие часто ещё не готовы к самостоятельному дыханию. Главная проблема - нехватка зрелости лёгочной ткани и сурфактанта, вещества, которое помогает альвеолам раскрываться и не спадаться после первого вдоха.
Если ребёнок рождается слишком рано, это может привести к респираторному дистресс-синдрому - тяжёлому нарушению дыхания у новорождённого.
Глюкокортикоиды помогают ускорить созревание лёгких. Поэтому при угрозе преждевременных родов, особенно на сроках примерно с 24 до 34 недель, такая профилактика входит в клиническую практику.
Для многих детей это действительно жизненно важная мера.
Но при ЗРП организм плода уже находится в особом состоянии стресса. И здесь стандартный подход требует более осторожного взгляда.
Что происходит при ЗРП
Задержка роста плода чаще всего связана с тем, что ребёнок внутриутробно недополучает кислород и питательные вещества. Нередко причина кроется в плацентарной недостаточности: плацента работает не так эффективно, как должна.
Плод в такой ситуации живёт в условиях хронического дефицита.
Его организм вынужден адаптироваться. Меняется кровоток, усиливаются защитные реакции, активируются механизмы выживания. В этот процесс вовлекается и гормональная система.
Один из главных участников такой реакции - кортизол, гормон стресса.
В небольших количествах кортизол необходим. Он помогает организму созревать, участвует в подготовке лёгких и других систем к жизни вне матки. Но избыток кортизола может быть опасен, особенно для развивающейся нервной системы.
Плацента как защитный фильтр
Плацента — это не просто орган, через который ребёнок получает питание и кислород. Это ещё и сложный регулятор, своего рода биологический фильтр между организмом матери и плода.
В норме плацента защищает ребёнка от избытка материнских гормонов стресса.
За это отвечает фермент с непростым названием - 11β-HSD2. Его можно представить как «выключатель тревоги». Он превращает активный кортизол в менее активную форму - кортизон.
Благодаря этому большая часть стрессового гормонального сигнала матери не доходит до ребёнка в полной силе.
Этот механизм называют плацентарным глюкокортикоидным барьером.
При обычном течении беременности такой барьер работает почти весь срок. Ближе к родам он естественным образом ослабевает - и это нужно для того, чтобы гормоны помогли органам ребёнка окончательно созреть.
Но при задержке роста плода всё может пойти не по плану.
Когда защитный барьер становится «дырявым»
При хроническом внутриутробном стрессе активность фермента 11β-HSD2 может снижаться. И тогда плацентарный барьер начинает хуже выполнять свою защитную функцию.
Иначе говоря, кортизол матери в большем количестве проходит к ребёнку.
А у самого плода при ЗРП собственная стрессовая система уже работает напряжённо: организм пытается справиться с нехваткой кислорода и питания.
В результате ребёнок может находиться в состоянии повышенной гормональной нагрузки ещё до назначения каких-либо препаратов.
И вот здесь появляется главный вопрос: что произойдёт, если к уже повышенному уровню стрессовых гормонов добавить синтетические глюкокортикоиды?
В чём состоит врачебная дилемма
С одной стороны, если ребёнок может родиться преждевременно, его лёгким нужна помощь. Глюкокортикоиды снижают риск тяжёлых дыхательных нарушений, а иногда буквально помогают спасти жизнь.
С другой стороны, при ЗРП плод уже может быть «перегружен» гормонами стресса. И дополнительная доза синтетических аналогов способна стать не только лечением, но и новым фактором риска.
Особенно чувствительным к избытку глюкокортикоидов считается головной мозг.
Учёные обращают внимание на гиппокамп - область мозга, которая связана с памятью, эмоциями, обучением и регуляцией стрессовой реакции. Если во внутриутробном периоде эта система испытывает чрезмерную гормональную нагрузку, это может повлиять на дальнейшее развитие ребёнка.
Простыми словами: избыток гормонов стресса во время беременности потенциально может «настроить» мозг ребёнка на более уязвимый режим работы.
В дальнейшем это может быть связано с трудностями обучения, повышенной тревожностью, особенностями поведения или метаболическими нарушениями.
Почему данные исследований противоречивы
Наука пока не даёт однозначного ответа: когда глюкокортикоиды при ЗРП приносят больше пользы, а когда могут повышать риски.
Часть данных говорит о необходимости профилактики дыхательных нарушений, особенно если преждевременные роды неизбежны. Другие исследования заставляют внимательнее смотреть на долгосрочные последствия для головного мозга.
Сложность в том, что ЗРП - не одно одинаковое состояние у всех беременных.
У одной женщины задержка роста может быть умеренной, с сохранным кровотоком. У другой - тяжёлой, с выраженной плацентарной недостаточностью и признаками страдания плода.
Соответственно, и реакция на лечение может быть разной.
Острый и хронический стресс - не одно и то же
Важный нюанс, на который обращают внимание исследователи: защитная система плаценты по-разному реагирует на разные типы стресса.
Если стресс острый и кратковременный, например внезапный испуг или разовое тяжёлое событие, активность фермента 11β-HSD2 может даже повышаться. Организм словно включает дополнительную защиту, чтобы не пропустить к плоду резкий выброс кортизола.
Но при хроническом стрессе, который часто сопровождает длительную плацентарную недостаточность, происходит обратное. Защитный фермент истощается, его активность снижается, и барьер становится менее надёжным.
Именно в этой ситуации внешнее введение глюкокортикоидов может быть наиболее спорным.
Когда польза может перевешивать риск
Несмотря на все вопросы, полностью отказаться от глюкокортикоидов при угрозе преждевременных родов нельзя.
Если роды неизбежны на очень раннем сроке, например в 24-28 недель, риск тяжёлых дыхательных нарушений и гибели новорождённого может быть выше потенциальных долгосрочных рисков.
В таких ситуациях профилактика может быть жизненно необходимой.
Но решение должно приниматься не по шаблону, а индивидуально. Врач оценивает срок беременности, состояние плода, данные УЗИ, допплерометрии, КТГ, выраженность ЗРП, риск преждевременных родов и общее состояние матери.
Главный вопрос звучит так: что для этого конкретного ребёнка сейчас опаснее - незрелые лёгкие при раннем рождении или дополнительная гормональная нагрузка?
Почему ЗРП требует отдельного подхода
Исследования в этой области напоминают врачам: беременность с задержкой роста плода нельзя вести абсолютно так же, как неосложнённую беременность с угрозой преждевременных родов.
При ЗРП плацента, гормональная система и головной мозг плода находятся в особых условиях. Поэтому стандартная профилактика может требовать более тонкой оценки.
В будущем врачам нужны более точные маркеры, которые помогут понять, в каком состоянии находится плацентарный глюкокортикоидный барьер у конкретной пациентки.
Работает ли он нормально?
Ослаблен ли он из-за хронической плацентарной недостаточности?
Есть ли у плода уже признаки гормональной перегрузки?
И не окажется ли стандартная схема лечения чрезмерной именно в этом случае?
Пока таких ответов недостаточно, но именно к ним движется современная перинатальная медицина.
Главное - не страх, а индивидуальный подход
Тема глюкокортикоидов при ЗРП звучит тревожно, но её не нужно воспринимать как повод отказываться от назначений или бояться лечения.
Гораздо важнее понимать: любое решение в такой ситуации должно приниматься врачом с учётом баланса пользы и риска.
Иногда глюкокортикоиды действительно помогают ребёнку безопаснее встретить первые минуты жизни.
Иногда ситуация требует особой осторожности и дополнительной оценки.
Именно поэтому так важен индивидуальный подход, особенно при задержке роста плода.
Речь идёт не только о том, чтобы ребёнок родился и смог дышать. Речь идёт о его будущем развитии, работе мозга, способности учиться, адаптироваться и жить полноценной жизнью.
Современная медицина всё больше уходит от универсальных решений. И это особенно важно в акушерстве, где за каждым назначением стоит сразу две жизни - мама и ребёнок.
Информация носит общий характер и не заменяет консультацию врача.
Статья подготовлена по материалам обзора: Леонова А.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Борисова А.Г., Гасымова Ш.Р. «Дискуссионные вопросы антенатального применения глюкокортикоидов при задержке роста плода», 2023.