#3 Дентальная имплантация

1. Определение и основные понятия

Дентальная имплантация — это современный высокоэффективный метод восстановления утраченных зубов, основанный на вживлении в челюстную кость специальной искусственной опоры (имплантата) с последующей фиксацией на ней зубного протеза. Метод признан «золотым стандартом» стоматологической реабилитации, так как позволяет восстановить жевательную функцию, эстетику и предотвратить атрофию костной ткани.

Имплантат — искусственная опора, внедряемая в ткани челюсти в качестве замены корня зуба.

Конструкция имплантата состоит из двух основных частей:

• Тело имплантата (первичный элемент) — обычно титановый винт, вживляемый в кость.
• Абатмент — опорно-соединительный элемент между имплантатом и полостью рта (стандартный или индивидуальный), фиксируется после периода приживления.

Дополнительные компоненты:

• Винт-заглушка — препятствует врастанию кости во внутреннюю часть имплантата.
• Формирователь десны — временно устанавливается для формирования контура десны.
• Слепочный трансфер — для снятия оттиска с имплантата.
• Золотой цилиндр — для точной посадки на абатмент.
• Временный колпачок — временно закрывает абатменты.

2. История развития дентальной имплантологии

Древние находки

• VI век до н.э. — археологические находки доктора D. Popenoe (1931 г.) в Гондурасе: фрагмент нижней челюсти инка с имплантатами из раковин морских мидий в лунках зубов.

XVII–XVIII века

• Пьер Фошар (1678–1762) — французский зубной врач, упоминал метод укрепления протеза с помощью золотой проволоки, вводимой в челюстные кости.

XIX век

• 1809 г. — Maggiolo использовал имплантат из золота.
• 1867 г. — Д. Листер: работа «Об антисептическом принципе в хирургической практике».
• 1890 г. — первый эксперимент Н.Н. Знаменского: собаке после удаления резцов в лунки вставили фарфоровые зубы с нарезками.
• 1891 г. — доклад Н.Н. Знаменского «Имплантация искусственных зубов». Он же предложил термины «имплантат» и «имплантация».
• 1891 г. — A. Hartmann: внутрикостный имплантат с фиксацией коронки винтом.
• 1895 г. — Бонвель: использование золото-ирридиевых трубок.
• 1898 г. — Пин: серебряные штифты.

XX век

• 1905 г. — рифленый фарфор.
• 1909 г. — Greenfield: имплантат с фиксацией искусственного зуба с помощью замка (прототип современных имплантатов из иридиевой проволоки в виде полой корзиночки).
• 1951 г. — начало применения титана для изготовления имплантатов.
• 1952 г. — шведский ученый P.I. Branemark открыл явление остеоинтеграции.
• 1958 г. — Указом Минздрава СССР имплантация в отечественной стоматологии запрещена (почти на 30 лет).
• 1964 г. — Леонард Линков предложил пластиночную конструкцию имплантата с отверстиями; основоположник одноэтапных фиброостеоинтегрированных имплантатов.
• 1978 г. — Гарвардская конференция: официальное признание метода имплантации и рекомендации по его внедрению в клиническую практику.
• 1983 г. — открыта Экспериментальная лаборатория зубной имплантации и протезирования.
• 1986 г. (4 марта) — Приказ Минздрава СССР № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов» — открыл пути для развития дентальной имплантации в СССР. Через 2 месяца открыто отделение имплантологии в ЦНИИСе (руководитель А.И. Матвеева).

Пионеры в России

• Н.Н. Знаменский — первый доцент по зубоврачеванию в Московском университете, доктор медицины.
• Э.Я. Варес — начало второго этапа развития имплантации в России; изучал врастание соединительной ткани в отверстия имплантатов.

3. Материалы, используемые для имплантатов

Основные группы материалов

1. Металлы
2. Керамика
3. Полимеры

Классификация по биосовместимости

По виду материала имплантата

• Титановые (наиболее распространены благодаря биосовместимости)
• Керамические (например, из диоксида циркония)
• Никелид-титановые, титан-ниобиевые

4. Основные задачи врача при использовании зубных имплантатов

1. Правильное определение показаний и противопоказаний к имплантации.
2. Выбор типа и конструкции имплантата.
3. Квалифицированное выполнение операции имплантации.
4. Профилактика послеоперационных осложнений.
5. Рациональное и качественное протезирование.
6. Диспансерное наблюдение.
7. Своевременная диагностика и лечение ближайших и отдаленных осложнений.
8. Определение тактики лечения при утрате имплантатом функциональной ценности.

5. Классификация дентальных имплантатов

Современные имплантаты классифицируются по нескольким ключевым признакам.

5.1 По локализации в челюстно-лицевой области

• Внутрикостные (эндооссальные) — наиболее распространённые, устанавливаются непосредственно в костную ткань альвеолярного отростка.
• Поднадкостничные (субпериостальные) — размещаются между десной и поверхностью кости.
• Чрескостные (трансчелюстные, трансмандибулярные) — проходят через всю толщу челюсти.
• Внутрислизистые — фиксируются в толще слизистой оболочки.
• Скуловые — используются при выраженной атрофии костной ткани верхней челюсти с опорой на скуловую кость.
• Эндодонто-эндооссальные (чреззубные) — устанавливаются через корневой канал зуба.
• Комбинированные.

5.2 По форме внутрикостного имплантата

• Винтовые (наиболее популярная форма, обеспечивает хорошую первичную стабильность)
• Цилиндрические
• Пластиночные
• Дисковидные
• В форме натурального зуба
• Со ступенями
• С кортикальными накладками
• Трубчатые

5.3 По строению конструкции

• Разборные (состоящие из внутрикостной части и абатмента) — классический вариант
• Неразборные (монолитные)

5.4 По типу поверхности

• Гладкие (механическая обработка)
• Текстурированные (создаются механической и кислотной обработкой для улучшения остеоинтеграции)

5.5 По методике применения

• Одноэтапные
• Двухэтапные

5.6 По срокам проведения

• Непосредственная имплантация (сразу после удаления зуба)
• Отсроченная имплантация

6. Показания к дентальной имплантации

Основными клиническими ситуациями, при которых показана имплантация, являются:

• Одиночные дефекты зубного ряда (отсутствие 1–2 зубов) — позволяет избежать обточки здоровых соседних зубов.
• Концевые дефекты зубных рядов (односторонние и двусторонние) — при отсутствии жевательных зубов в конце ряда имплантация даёт возможность провести несъёмное протезирование.
• Включённые дефекты зубного ряда.
• Полное отсутствие зубов (полная адентия) на верхней и нижней челюсти — имплантаты служат опорой для несъёмных протезов или обеспечивают надёжную фиксацию съёмных.

7. Противопоказания к дентальной имплантации

Противопоказания разделяют на абсолютные, относительные, временные, а также на общие и местные.

7.1 Абсолютные противопоказания

(состояния, при которых имплантация невозможна ни при каких условиях)

• Активные онкологические процессы (особенно в период химио- или лучевой терапии).
• Тяжёлые нарушения свёртываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения).
• Активный туберкулёз и другие тяжёлые инфекции (ВИЧ/СПИД в стадии выраженного иммунодефицита).
• Декомпенсированный сахарный диабет.
• Тяжёлые заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия) в активной фазе.
• Психические расстройства, делающие невозможным соблюдение режима лечения.
• Наркотическая и алкогольная зависимость.

7.2 Относительные противопоказания

(факторы, не являющиеся окончательным запретом; после коррекции имплантация возможна)

• Компенсированный сахарный диабет (под контролем эндокринолога).
• Остеопороз (требует тщательной оценки; приём бисфосфонатов — абсолютное противопоказание).
• Хронические заболевания в стадии обострения.
• Воспалительные заболевания пародонта (пародонтит, гингивит) — требуют предварительного лечения.
• Неудовлетворительная гигиена полости рта.
• Курение (повышает риск осложнений, снижает приживаемость).
• Выраженные аллергические реакции на медикаменты.
• Системные заболевания костной и кроветворной систем.

7.3 Временные противопоказания

• Возраст до 18 лет (незавершённый рост челюстных костей).
• Беременность и период грудного вскармливания.
• Острые воспалительные заболевания и вирусные инфекции.

7.4 Местные противопоказания

• Степень атрофии костной ткани альвеолярного гребня или индивидуальные особенности строения челюстных костей, препятствующие установке внутрикостных имплантатов.
• Нарушения структуры костной ткани, новообразования и воспалительные процессы в зоне вмешательства.
• Генерализованный пародонтит (агрессивное течение, абсцедирование, быстро прогрессирующая форма у молодых пациентов, идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом кости).
• Патологическая стираемость твёрдых тканей зубов со снижением высоты прикуса.
• Деформации челюстей (в том числе зубоальвеолярное удлинение с уменьшением межальвеолярного расстояния до 5 мм и менее).
• Рецидивирующие заболевания слизистой оболочки полости рта.
• Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).
• Неудовлетворительный уровень гигиены полости рта.

8. Предоперационное обследование и планирование

8.1 Клиническое обследование

Изучение зубных рядов по традиционной схеме:

• Локализация и протяжённость дефектов зубного ряда.
• Степень выраженности деформаций зубных рядов (зубоальвеолярное удлинение антагонистов, неравномерная атрофия альвеолярного гребня и пр.).
• Состояние отдельных зубов (кариес и его осложнения, некариозные поражения).
• Состояние пародонта (воспаление или атрофия десневого края, глубина зубодесневых карманов, подвижность зубов).

8.2 Лучевая диагностика

• Ортопантомограмма (панорамный снимок).
• Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) — обязательна для точной оценки объёма и плотности костной ткани, расположения анатомически важных структур (нижнечелюстной нерв, гайморовы пазухи).
• Внутриротовая контактная рентгенография (по показаниям).
• Рентгенографический трафарет (KENTRON) для определения размеров имплантатов.

8.3 Планирование операции

• Создание виртуальной 3D-модели челюсти.
• Определение количества, размеров, мест и углов установки имплантатов.
• Выбор окончательной ортопедической конструкции.

8.4 Дополнительные консультации

При необходимости — терапевт, эндокринолог, кардиолог.

8.5 Санация полости рта

• Профессиональная гигиена.
• Лечение кариеса.
• Удаление зубов, не подлежащих лечению.

9. Костная пластика (при необходимости)

Проводится при недостаточном объёме костной ткани (атрофия после удаления зуба).

Наиболее частые операции:

• Синус-лифтинг — поднятие дна гайморовой пазухи на верхней челюсти.
• Направленная костная регенерация — подсадка костной ткани.

После костной пластики требуется период ожидания (обычно 3–6 месяцев) для приживления костного материала.

10. Этапы дентальной имплантации

Процесс многоэтапный и требует комплексного подхода.

10.1 Хирургический этап (установка имплантата)

Проводится под местной анестезией (возможна общая анестезия по показаниям).

Хирургический протокол:

1. Разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.
2. Первичное прохождение кости для определения оси имплантата. При необходимости — рентгенологический контроль со сверлом.
3. Препарирование гребня кости:
   С помощью копьевидного сверла или шаровидного бора перфорируется кортикальная пластинка.
   Формируется вход в ложе кости.
4. Создание ложа имплантата:
   Сверло диаметром 2,3 мм на окончательную глубину.
   Работа в возвратно-вращающем режиме микромотора.
5. Использование спирального сверла (диаметр 2,5 мм) — также в возвратно-вращающем режиме.
6. Окончательная подготовка кости:
   Если диаметр имплантата больше 3,8 мм — последовательное препарирование свёрлами нарастающих диаметров.
   Диаметр и длина последнего сверла должны соответствовать диаметру имплантата.
7. Установка имплантата:
   Имплантат достаётся из контейнера.
   С использованием ключа для микромотора на низкой скорости вкручивается в подготовленное ложе на несколько оборотов.
   Используя ключ для установки имплантата без резинового кольца, имплантат докручивается до необходимой глубины.
8. Вкручивание винта-заглушки.
9. Ушивание раны (при двухэтапной методике). При одноэтапной методике на имплантат сразу фиксируется формирователь десны или временная коронка.

Остеоинтеграция — критически важный период приживления имплантата в кости (в среднем 3–6 месяцев).

10.2 Ортопедический этап (протезирование)

1. Установка формирователя десны (после остеоинтеграции) — мини-операция по раскрытию имплантата и фиксации формирователя на 1–2 недели для создания правильного контура мягких тканей.
2. Снятие первичного оттиска.
3. Выбор абатмента (стандартный или индивидуальный).
4. Снятие вторичного оттиска (с использованием слепочных трансферов).
5. Определение соотношения челюстей.
6. Изготовление и оценка пробного протеза.
7. Примерка каркаса.
8. Примерка каркаса с временно установленными искусственными зубами.
9. Фиксация абатмента.
10. Изготовление и фиксация постоянной коронки или протеза (на цементе или винтовая фиксация).
11. Проверка и сдача работы.

11. Осложнения дентальной имплантации

Успех операции зависит от предотвращения осложнений. Их частота относительно невелика — 2–5% от всех случаев.

11.1 Интраоперационные (во время операции)

• Кровотечение.
• Повреждение нервов (парестезия).
• Перфорация дна гайморовой пазухи или носовой полости.
• Термическое повреждение кости.

11.2 Ранние послеоперационные (первые дни и недели)

• Боль, отёк, гематома.
• Расхождение швов.
• Острое воспаление с нагноением.

11.3 Поздние осложнения (спустя месяцы и годы)

• Периимплантатный мукозит — воспаление мягких тканей вокруг имплантата без потери костной ткани (обратимо).
• Периимплантит — самое грозное осложнение: воспаление мягких тканей с прогрессирующей резорбцией костной ткани вокруг имплантата. Без лечения приводит к подвижности и потере имплантата.
• Отторжение имплантата (вследствие нарушения остеоинтеграции).
• Перелом винта или самого имплантата.
• Перелом протеза.
• Синусит.
• Воспаление тканей десневой манжетки с последующей гиперплазией.

11.4 Профилактика осложнений

• Строгое соблюдение протоколов асептики и антисептики.
• Тщательное предоперационное планирование.
• Антибиотикопрофилактика.
• Обучение и высокая мотивация пациента к гигиене полости рта.

12. Послеоперационный уход и рекомендации

Соблюдение рекомендаций критически важно для успешного приживления имплантата.

12.1 В первые часы и дни

• Приём пищи разрешён через 2–3 часа после операции.
• Прикладывать холод на щеку в область вмешательства в течение первых суток.
• Не полоскать рот в первые сутки, не трогать рану языком и пальцами.
• Принимать обезболивающие препараты по назначению врача.
• На 3–4 день появляется и нарастает отёк, который начинает спадать к концу недели.

12.2 Питание

• На 10–14 дней предписана жидкая, мягкая, негорячая пища.
• Запрещено жевать на стороне операции.
• Исключить острую, солёную пищу, продукты, требующие активного пережёвывания.

12.3 Гигиена полости рта

• Чистить зубы, не задевая область швов, мягкой щёткой.
• Со следующего дня после операции — полоскания 0,05% раствором хлоргексидина 3–4 раза в день после еды.
• По назначению врача — нанесение на рану специальных гелей.

12.4 Физические нагрузки

• Полностью исключить на 10–14 дней.
• Запрещены спорт, наклоны, подъём тяжестей, горячие ванны, баня, сауна, перелёты на самолёте в течение месяца.

12.5 Вредные привычки

• Категорически запрещено курить и употреблять алкоголь (замедляют заживление, способствуют развитию периимплантита).

12.6 Диспансерное наблюдение

• Регулярные осмотры у стоматолога по назначенному графику.

13. Долгосрочный уход за имплантатами

Срок службы имплантата напрямую зависит от качества ухода.

• Чистка зубов дважды в день мягкой щёткой.
• Ежедневное использование зубной нити, межзубных ёршиков и ирригатора для очищения труднодоступных участков вокруг имплантатов.
• Профессиональная гигиена полости рта у стоматолога не реже 1–2 раз в год (с использованием специальных пластиковых или титановых инструментов, не царапающих поверхность имплантата).
• Обязательные профилактические визиты к врачу для оценки состояния имплантатов и периимплантатных тканей, выполнения контрольных рентгеновских снимков.

14. Нормативная база и клинические рекомендации в РФ

Метод дентальной имплантации в Российской Федерации регулируется рядом официальных документов.

Ключевые регламентирующие документы

• Приказ Минздрава СССР от 04.03.1986 № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов».
• В настоящее время оказание медицинской помощи по профилю «стоматология хирургическая» и «стоматология ортопедическая» регулируется действующими Порядками оказания медицинской помощи.

Клинические рекомендации (протоколы лечения)

• Дентальная имплантация включена в клинические рекомендации Стоматологической ассоциации России (СтАР) при диагнозе «частичное отсутствие зубов» (ПОЗ) и других формах адентии.
• Актуальные клинические рекомендации утверждены Ассоциацией общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России», публикуются на официальном портале СтАР.
• Правовой статус клинических рекомендаций закреплён Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 37).

15. Рекомендуемая литература

1. Дентальная имплантация: национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Ф.Ф. Лосева. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2026.
2. Ортопедическая стоматология. Том 1: национальное руководство / под ред. И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнова, А.Н. Ряховского. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
3. Хафизов Р.Г., Азизова Д.А., Житко А.К., Житко Р.К. Дентальная имплантология: основы: учебно-методическое пособие. — Казань: Изд-во Казан. ун-та, 2021.
4. Аболмасов Н.Г. — «Ортопедическая стоматология», 2002.
5. Лебеденко И.Ю. — «Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии», 2007.
6. Хобкек Д.А. — «Руководство по дентальной имплантологии», 2007.
7. Кулаков А.А. — «Зубная имплантация», 2006.
8. Робустова Т.Г. — «Имплантация зубов. Хирургические аспекты», 2003.
9. Дентал Таймс №2, 2009.