Она пришла на приём с хронической болью в спине. Врач выписал ей курс инъекций. Она ходила на процедуры три недели. Боль прошла почти полностью.
Через год она узнала случайно, в разговоре с другим врачом, что получала физраствор.
Первая реакция была ярость. Вторая , растерянность. Потому что боль-то прошла. По-настоящему. И она не знала, что с этим делать.
Эта история не исключение. Это медицинская практика, о которой не принято говорить вслух. И наука за последние двадцать лет узнала о плацебо кое-что такое, что делает разговор намного сложнее, чем кажется.
Что такое плацебо на самом деле
Большинство людей думают о плацебо как об обмане. Пустышка вместо лекарства. Сахарная таблетка. Работает только если не знаешь.
Это устаревшее понимание.
Нейробиолог Тор Вейджер из Университета Колорадо в 2004 году показал с помощью фМРТ: когда человек принимает плацебо и ожидает облегчения боли, мозг выделяет эндогенные опиоиды, те же вещества, что вырабатываются при приёме настоящих обезболивающих. Это не воображение. Это биохимия.
Плацебо запускает реальные физиологические процессы. Не у всех. Не при всех состояниях. Но достаточно часто и достаточно мощно, чтобы это нельзя было игнорировать.
Что показывают цифры
Эффект плацебо задокументирован при боли, тревожных расстройствах, депрессии, синдроме раздражённого кишечника, болезни Паркинсона, астме и ряде других состояний. Не везде одинаково. Но везде статистически значимо.
Мета-анализ Ирвинга Кирша, опубликованный в PLoS Medicine в 2008 году, показал нечто, что вызвало скандал в фармацевтическом сообществе: при лёгкой и умеренной депрессии разница между антидепрессантами и плацебо в клинических испытаниях настолько мала, что клинически незначима. Препараты работают, но значительную часть их эффекта составляет плацебо.
Это не значит, что антидепрессанты не работают. Это значит, что мы плохо понимаем, что именно в них работает.
Исследование Тэда Капчука из Гарвардской медицинской школы в 2010 году пошло дальше. Он давал пациентам с синдромом раздражённого кишечника плацебо открыто. Говорил прямо: «Это сахарная таблетка без активного вещества. Но исследования показывают, что плацебо помогает даже когда человек знает, что это плацебо».
Пациенты принимали. И им становилось лучше. Достоверно лучше, чем контрольной группе без лечения.
Плацебо работает, даже когда человек знает, что это плацебо. Вот тут большинство людей останавливаются и перечитывают предложение ещё раз.
Почему врачи молчат
Это не заговор. Это несколько разных причин, которые работают одновременно.
Первая: юридическая. Врач, который даёт пациенту вещество, не раскрывая его природу, в большинстве стран нарушает принцип информированного согласия. Пациент имеет право знать, что именно ему вводят. Это базовый принцип медицинской этики, сформулированный после Нюрнбергского кодекса 1947 года.
Вторая: репутационная. Признать, что ты использовал плацебо, значит столкнуться с вопросом: а настоящее лечение ты назначал или тоже пустышку? Доверие разрушается быстро и восстанавливается медленно.
Третья: культурная. В медицинском образовании плацебо долгое время преподавалось как контрольный инструмент для клинических испытаний, а не как терапевтический метод. Врачи не обучены его применять осознанно и этично.
Четвёртая, и это самое интересное: многие врачи используют плацебо постоянно, просто не называют это так.
Плацебо, которое не называют плацебо
Исследование, опубликованное в British Medical Journal в 2008 году, опросило американских врачей о применении плацебо в практике. Результаты были неожиданными даже для исследователей.
Около половины опрошенных врачей регулярно назначали то, что исследователи назвали «нечистым плацебо»: витамины при состояниях, где они не показаны клинически. Антибиотики при вирусных инфекциях, где они заведомо не работают. Успокоительные в дозах ниже терапевтических. Физиопроцедуры без доказанной эффективности при конкретном диагнозе.
Не потому что врачи некомпетентны. Потому что они знают: пациент, который верит, что лечится, выздоравливает быстрее пациента, который не верит. И они используют это, не называя вещи своими именами.
Российское исследование, проведённое в 2014 году группой учёных из Первого МГМУ имени Сеченова, показало схожую картину: значительная часть назначений в амбулаторной практике содержит препараты с недоказанной эффективностью, и врачи об этом осведомлены.
Почему это работает
Это связано с несколькими механизмами, которые нейронаука начала понимать только в последние десятилетия.
Ожидание. Когда человек ожидает облегчения, мозг начинает его готовить. Вейджер показал: одно только сообщение «сейчас вам станет лучше» меняет активность болевых центров мозга до того, как человек принял что-либо.
Классическое обусловливание. Если человек много раз принимал таблетку и чувствовал облегчение, его тело начинает реагировать на саму процедуру приёма таблетки, независимо от её содержимого. Это тот же механизм, что в экспериментах Павлова, только у людей и с реальными физиологическими последствиями.
Контекст и ритуал. Исследование Капчука показало: плацебо работает лучше, когда его вводит внимательный врач в профессиональной обстановке, чем когда человек принимает его сам дома. Сам ритуал медицинского приёма является частью лечения.
Отношения с врачом. Это отдельный и недооценённый фактор. Пациенты, которые доверяют своему врачу и чувствуют его внимание, выздоравливают быстрее при прочих равных. Это задокументировано в исследованиях хирургических исходов, восстановления после инфаркта, даже при онкологических заболеваниях.
Этическая ловушка
Вот где всё становится по-настоящему сложным.
Если плацебо работает, причём иногда работает лучше активного вещества, то что этичнее: сказать пациенту правду и снизить эффект, или умолчать и помочь?
Философ медицины Ховард Брауди в 1982 году сформулировал это как «ловушку плацебо»: ложь во благо противоречит уважению к автономии пациента. Но правда может лишить его лечения.
Исследования открытого плацебо, которые проводит Капчук и его коллеги, предлагают выход: честность не разрушает эффект, если правильно объяснить механизм. Пациент, которому сказали «это плацебо, и вот почему оно работает», реагирует почти так же, как пациент, которого обманули.
Но для этого нужно время. Нужен разговор. Нужно доверие. В условиях перегруженной системы здравоохранения это роскошь, которую большинство врачей не могут себе позволить.
И поэтому молчат.
История из практики
Та женщина с болью в спине, с которой началась эта история, пришла ко мне через несколько месяцев после того, как узнала правду. Не с болью в спине. С вопросом, который не давал ей покоя: если боль прошла от физраствора, значит, она была ненастоящей?
Я сказала ей: боль была абсолютно настоящей. Механизм её облегчения оказался другим, чем она думала. Это разные вещи.
Мы говорили долго. О том, что тело и разум не разделены так чётко, как нас учили. О том, что вера в выздоровление, это не слабость и не самообман. Это физиологический процесс, который можно запустить разными способами.
Она спросила в конце: «Значит, меня обманули во благо?»
Я честно ответила: не знаю, можно ли это назвать во благо. Но то, что произошло с вашим телом, было настоящим.
Резюме
Врачи знают о плацебо больше, чем говорят. Потому что то, что они знают, не вписывается в привычную картину: лекарство либо работает, либо нет. Реальность сложнее.
Плацебо запускает настоящие физиологические процессы. Работает даже когда человек знает, что это плацебо. И используется в медицине постоянно, просто под другими названиями.
Это не повод не доверять врачам. Это повод понять: граница между «настоящим» лечением и «ненастоящим» размыта сильнее, чем нам комфортно признавать.
Вы когда-нибудь чувствовали облегчение от лечения, которое потом оказалось не тем, чем казалось? Что вы с этим сделали?
Буду очень признательна, если вы поставите лайк, это помогает каналу развиваться.
Читайте также: