Начнем с самого начала: кому положен полис ОМС? Распространено заблуждение, что получить его могут только граждане РФ, но это не так.
Обязательному медицинскому страхованию подлежат:
- Граждане РФ, исключая военнослужащих и лиц, приравненных к ним касательно организации медпомощи (они обслуживаются в ведомственных ЛПУ) .
- Временно или постоянно проживающие на территории РФ иностранные граждане.
- Временно или постоянно проживающие в РФ лица без гражданства. Из их числа исключены высококвалифицированные специалисты, члены их семей и некоторые другие работающие иностранные граждане — у них полиса ОМС нет.
- Беженцы.
- Временно пребывающие на территории РФ в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, работающие граждане государств — членов ЕАЭС, работающие в России члены Коллегии Евразийской экономической комиссии, а также должностные лица и сотрудники находящихся в России органов ЕАЭС.
С 2026 года получить полис ОМС могут иностранцы, за которых работодатели отчисляли взносы суммарно не менее трех лет. Также нужно будет подтвердить статус работающего.
Для граждан России полис бессрочный. Для иностранцев он действует либо год, либо на срок трудового договора. Если у иностранца аннулирован вид на жительство или разрешение на временное проживание, то полис ОМС тоже становится недействительным.
А что с “простыми” иностранными гражданами, которые не являются сотрудниками международных организаций?
В сети можно встретить рассуждения в стиле “они перегружают систему ОМС”. Это не соответствует действительности: каждый легальный мигрант перед въездом в Россию приобретает платный полис ДМС, без которого въезд в страну им запрещен. Кстати, в ЛПУ обладатели ДМС обслуживаются вне очереди, и это — ответ на вопрос о якобы “привилегиях” иностранцев. В приоритете — владелец платного полиса, а национальная принадлежность тут не причем. Но вернемся к обязательному медицинскому страхованию.
Как устроена система ОМС?
Она разделяется на базовую программу и территориальные. Базовая утверждается на федеральном уровне Правительством РФ, территориальные — органами власти субъектов Федерации.
Что входит в базовую программу ОМС?
Федеральная базовая программа гарантирует первичную медико-санитарную помощь, в том числе амбулаторное лечение, профосмотры, диспансеризацию и диспансерное наблюдение; специализированную медпомощь, в том числе высокотехнологичную — к ней относится сложное лечение с использованием современной аппаратуры. Также в базовую программу входят скорая и паллиативная помощь.
Обратите внимание: паллиатив тоже входит в базовую программу. Если он нужен — его обязаны предоставить, а разговоры в медицинских пабликах про отмену бесплатной скорой — это всего лишь мечты уставших медработников, которые никогда не осуществятся, ибо есть программа госгарантий и Правительство не собирается ее отменять.
Базовая программа действует во всех регионах и для всех них одинакова. А что дают территориальные программы?
Регион может самостоятельно расширить список бесплатных медуслуг, сократить сроки ожидания медпомощи, увеличить объем диагностики (например, квот на КТ и МРТ), расширить программы диспансерного наблюдения. Перечень оказывающих медпомощь ЛПУ, маршрутизация пациентов и объемы финансирования также зависят от региона.
Таким образом, базовая программа — это стандартный минимум, а территориальная — это расширенная, “улучшенная” версия. Она не может ухудшать условия, уже гарантированные базовой программой.
Но это — теория, а как воспользоваться данной информацией на практике?
Допустим, вам не назначают какое-то обследование. Вы уточняете диагноз, записанный в медицинской карте (не предположения врача на словах, а именно зафиксированный в карте диагноз), затем открываете документ, который называется “Стандарты оказания медицинской помощи”. Там будет написано, какие обследования и в какой срок вы можете получить при вашем диагнозе. Только не путайте с “Клиническими рекомендациями” — это другой документ, для врачей — по нему пишутся “Стандарты…”.
Если врач отказывает в обследовании, продемонстрируйте, что ознакомлены с документом и попросите письменный отказ. Его вам, конечно, не дадут (врач тоже читал “Стандарты…” и не хочет проблем). Иногда можно столкнуться с неадекватной эмоциональной реакцией. В таком случае не спорьте и уходите.
Обследование можно получить, написав заявление главврачу. Нужно указать диагноз (желательно перед этим сделать копию медкарты и приложить запись о диагнозе — это против “любителей” переписывать карту). Также укажите цитату из “Стандартов…”, где говорится о необходимости данного обследования при вашем диагнозе. Укажите дату написания заявления и населенный пункт, где вы находились, когда его писали (это стоит указывать во всех официальных документах). Поставьте свою подпись и дайте ее расшифровку — ФИО полностью, без сокращений.
Ответ главврача вы должны получить не позже, чем через месяц. Если за этот срок вам не ответили, можно обращаться к юристу для подготовки искового заявления в суд. Конечно, это крайние меры, но иногда оправданы и они. Особенно, если речь идет о серьезных диагнозах и дорогих обследованиях.
Автор --- Татьяна Поденкова