#2 Травматическая окклюзия

1. Определение и классификация травматической окклюзии

Травматическая окклюзия (ТО) — это такое смыкание зубных рядов, при котором возникает функциональная перегрузка пародонта.

Выделяют следующие формы ТО:

• Первичная ТО: Повышенная жевательная нагрузка на здоровый пародонт.
• Вторичная ТО: Нагрузка, адекватная для здорового пародонта, но действующая на пародонт, уже пораженный патологическим процессом.
• Комбинированная ТО: Сочетание признаков первичной и вторичной форм.

Стадия компенсации при функциональной перегрузке характеризуется следующими изменениями:

• Усиление кровообращения.
• Увеличение числа и толщины шарпеевских волокон.
• Гиперцементоз.
• Остеосклероз.
• Зубы могут менять положение (внедряться, поворачиваться, наклоняться), но при этом оставаться устойчивыми.
• Локализованная повышенная стираемость.
• Важно: Если причина перегрузки устраняется на этой стадии, изменения в пародонте могут быть обратимыми.

Неадекватная нагрузка на пародонт различается по трем параметрам:

• По величине – например, при увеличении межальвеолярной высоты.
• По направлению – на зубах, служащих опорой для кламмеров, при деформациях окклюзионной поверхности.
• По времени действия – при повышенном тонусе жевательных мышц, бруксизме.

2. Этиология и патогенез (Связь с частичной потерей зубов)

После частичной потери зубов происходит изменение функции жевания.

• Вместо цикличного подключения групп зубов с обеих сторон возникают нефункционирующие и фиксированные функциональные центры.
• Это изменяет сократительную деятельность мышц и динамику движения нижней челюсти, удлиняет жевательный цикл.
• Как следствие, меняется характер нагрузки на пародонт: одни зубы находятся под нагрузкой дольше, другие практически выключаются из функции.

Изменение функциональной нагрузки влияет на обновление и построение костной ткани челюстей, что клинически проявляется деформациями зубных рядов: резорбцией костной ткани или компенсаторной перестройкой альвеолярного отростка.

Феномен Попова-Годона: Смещение зубов в различных направлениях после образования дефекта в зубной дуге, приводящее к деформациям окклюзионной кривой. Это является ключевым фактором в возникновении первичной ТО.

Направления смещения зубов:

1. Вертикальное (зубоальвеолярное удлинение).
2. Медиальный наклон.
3. Дистальный наклон.
4. Наклон в язычном (небном) направлении.
5. Наклон в вестибулярном направлении.
6. Комбинированное перемещение.

Гистологические и метаболические изменения при потере антагонистов:

• Периодонтальная щель у зубов без антагонистов уже.
• Фиброзные пучки менее мощные, преобладает косое или продольное направление.
• В компактной пластинке стенок альвеолы — большая слоистость, спонгиоза построена из истонченных костных балочек.
• Первая форма феномена: Одновременно со смещением зуба увеличивается альвеолярный отросток, но нет обнажения корня и десневого кармана (соотношение внутри- и внèальвеолярной частей зуба неизменно). Преобладают процессы новообразования кости.
• Вторая форма феномена: Смещение зуба сопровождается атрофией тканей пародонта и обнажением цемента корня. Может быть с видимым увеличением отростка (подгруппа 1) или без него при резорбции пародонта на половину и более (подгруппа 2). Преобладают атрофические процессы.
• Первая форма со временем переходит во вторую как стадии единого приспособительного процесса («атрофия от бездействия»).
• Изменяется минеральный обмен: большее включение радиоактивного кальция на стороне, где зубы лишены антагонистов.
• Понижается электровозбудимость зубов (от 12 до 300 мкА), пропорционально времени отсутствия антагонистов.
• В нервных волокнах периодонта развиваются дистрофические изменения (гипераргерия, вакуолизация, фрагментация), прогрессирующие со временем.
• Механизм Годона: Зубная система — единое целое. При потере антагониста зуб не испытывает встречной нагрузки, а действие сил от соседних зубов стимулирует его продвижение за окклюзионную кривую. В пародонте сохраняется общефункциональное напряжение (деформация растяжения), но исчезает местное циклическое напряжение (сжатие/растяжение), что ведет к преобладанию резорбции.

3. Травматический синдром и диагностика ТО

Травматический синдром — это симптомокомплекс, характерный для травматической окклюзии:

• Патологическая подвижность зубов.
• Резорбция альвеолярного отростка.
• Обнажение корня зуба.
• Краевой гингивит.
• Перемещение зуба.
• Функциональная перегрузка.
• Рентгенологические (Rg) признаки: расширение периодонтальной щели, резорбция альвеолярного гребня в виде чаши.

Диагностика основывается на:

• Данных анамнеза.
• Клиническом обследовании.
• Параклинических методах: Rg-диагностика, инструментальные и лабораторные методы.

Дифференциальная диагностика первичной и вторичной ТО:

4. Лечение травматической окклюзии (Методы устранения деформаций)

Лечение частичной адентии, осложненной деформацией, проводится последовательно: сначала устраняют деформацию, затем замещают дефекты.

Методы нормализации окклюзионной поверхности:

1. Метод сошлифовывания:
   Показан лицам старше 35-40 лет при смещении зубов не более чем на половину вертикального размера коронки, при второй форме феномена, при безуспешности дезокклюзии.
   Степень сошлифовывания определяют по моделям или боковым ТРГ. Если линия сошлифовывания пересекает полость зуба — показана депульпация. При снятии дентина — покрытие коронкой.
2. Метод дезокклюзии (последовательной):
   Показан при первой форме феномена у лиц не старше 35-40 лет.
   Основан на создании прерывистого повышенного давления на смещенные зубы с помощью лечебного съемного протеза с накусочной площадкой, которая антагонирует со смещенными зубами и разобщает прикус в остальных участках (щель между естественными зубами не более 2 мм).
   Лечение поэтапное: после установления контакта на площадку наращивают новый слой пластмассы (1-2 мм), пока смещение не будет полностью устранено.
   Примечание: Выравнивание происходит за счет перестройки костной ткани, а не внедрения зубов. Объем клинической коронки не меняется, альвеолярный отросток уменьшается.
3. Аппаратурно-хирургический метод:
   Применяется при первой форме феномена, если после 3-4 недель дезокклюзии нет перестройки или возникла воспалительная реакция.
   Заключается в частичной компактоостеотомии (кортикотомии) в области смещенных зубов с последующим наложением лечебного аппарата для дезокклюзии.
4. Хирургический метод:
   Применяется при второй форме феномена, значительной деформации, подвижности зубов, хронических околоверхушечных процессах.
   Заключается в удалении смещенных зубов. При резкой гипертрофии альвеолярного отростка дополняется частичной резекцией альвеолярного отростка.

Принципы избирательного сошлифовывания для регуляции окклюзионных контактов:

• Цель: Устранение преждевременных контактов (суперконтактов).
• Обязательное условие: Сохранение трех и более точечных контактов на группе жевательных зубов и линейного контакта в группе передних.
• Недопустимо: Выключение зубов из контакта, создание контакта в одной точке.
• Методика (основные примеры):
  При выдвижении нижней челюсти: Сошлифовываются нижние резцы (если контакт сохраняется), небная поверхность верхних резцов (если контакт исчезает в передней окклюзии), или режущий край при выдвижении зуба из лунки.
  При центральной окклюзии на боковых зубах: Углубляется фиссура.
  При ортогнатическом прикусе: Стачивают верхние щечные и нижние язычные бугорки.
  На балансирующей стороне: Стачивают щечные бугорки нижних зубов.
  Для боковых движений: Стачивают внутренние скаты верхних небных и наружные скаты нижних щечных бугорков.
• Контроль: Проводится через 10-14 дней, затем каждые 2-3 месяца.

5. Шинирование как метод лечения и профилактики ТО

Шинирование проводится для иммобилизации зубов и перераспределения жевательной нагрузки, превращая группу зубов в единый блок.

Биомеханические требования к шинам:

• Обеспечивать надежную иммобилизацию в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
• Не травмировать десневой край.
• Быть эстетичными и не нарушать речь.

Показания к включению зубов в шину:

• Подлежат удалению: зубы с подвижностью III степени; II степени при атрофии более 2/3 лунки. При пародонтите удаляют зубы с подвижностью I степени при атрофии более чем на половину (при пародонтозе — включают).
• Подлежат шинированию: зубы с подвижностью I степени и хорошо запломбированными каналами (при хронических периапикальных изменениях).
• Противопоказания к шинированию: обострение периодонтита с непроходимостью канала, зубы с подвижностью II степени и хроническими очагами (даже с пломбированными каналами), наличие свищевого хода.

Виды шин:

1. Временные шины:
   Используются на этапе лечения.
2. Постоянные шины:
   Несъемные шины: Обеспечивают наиболее надежную фиксацию, малозаметны, пациенты быстро привыкают. Недостатки: необходимость препарирования зубов, создание ретенционных пунктов для пищи.
   Для передних зубов: кольцевая, колпачковая, из полукоронок, из панцирных накладок (фиксация на парапульпарных штифтах), шина Мамлока (на корневых штифтах, требует депульпирования), блоки из полных коронок.
   Для боковых зубов: блок из полных коронок, из экваторных коронок, вкладочные шины.
   Съемные шины: Обеспечиваются непрерывными, опорно-удерживающими и перекидными кламмерами, окклюзионными накладками.
   Могут быть отдельными (шина Шпренга, шина Ван-Тиля) или входить в конструкцию дугового протеза (шина-протез, например, шина Эльбрехта).
   Преимущество: оставляют десневой карман свободным для терапии.

6. Особенности протезирования при заболеваниях пародонта (Вторичная ТО)

При планировании конструкций у пациентов с пародонтозами и пародонтитами необходимо учитывать:

1. Использование шинирующих и разгружающих элементов.
2. Увеличение числа опорных зубов.
3. Стабилизацию оставшихся зубов.
4. Сокращение площади жевательной поверхности.
5. Уменьшение выраженности бугорков искусственных и естественных зубов.

Правила для съемного протезирования:

• Освобождать десневой край от травмирующего действия базиса.
• Разгружать зубы с пораженным пародонтом.
• При концевых дефектах рекомендованы дуговые протезы с опирающимися кламмерами, иногда с шарнирным соединением кламмера с седлом.
• При комбинированных дефектах: шинирование каждой группы зубов несъемными шинами, восстановление дефектов съемными протезами с опорой на шинированные блоки. Границы базисов должны быть максимально полными для разгрузки оставшихся зубов.

7. Связь окклюзионных нарушений с патологией ВНЧС (Мышечно-суставная дисфункция)

Окклюзионные нарушения (в т.ч. при ТО) являются этиологическим и патогенетическим фактором дисфункции ВНЧС.

Механизм влияния: Сенсорная информация от пародонта, мышц и сустава поступает в ЦНС. Преждевременный окклюзионный контакт (суперконтакт) раздражает рецепторы пародонта, рефлекторно изменяя движение нижней челюсти, чтобы исключить это препятствие. Это ведет к асинхронной работе мышц и перегрузке элементов сустава.

Классификация заболеваний ВНЧС:

1. Мышечно-суставные дисфункции: миозит, мышечная контрактура, гипертрофия мышц.
2. Внутренние нарушения в суставе: гипермобильность, подвывих/вывих головки, подвывих/вывих диска (с редукцией или без), истончение/перфорация диска, артриты, артрозы, анкилоз.
3. Аномалии и приобретенные заболевания: гипер-/гипоплазия, асимметрия, новообразования.

Роль преждевременных контактов (суперконтактов):

• Эксцентрические суперконтакты: в боковых и передних окклюзиях. Вызывают эксцентрический вывих диска.
• Центрические суперконтакты: между центральным соотношением и центральной окклюзией («скольжение по центру»). Часто ведут к смещению суставной головки кзади и центрическому (полному) вывиху диска кпереди.

Клинический признак центрического вывиха диска — реципрокный (двойной) щелчок:

• Механизм: При потере боковых зубов или снижении высоты прикуса головка смещается кзади, а диск — кпереди. При открывании рта головка со щелчком преодолевает задний полюс диска (вправление). При закрывании — соскальзывает, и диск снова вывихивается (второй щелчок).
• Диагностика: Если проложить ватные валики между боковыми зубами (препятствуя полному смыканию), щелчок исчезает.

Лечебно-диагностические аппараты:

• Накусочные пластинки: Базисы для кратковременного разобщения или перекрытия отдельных участков зубного ряда (релаксационные аппараты).
• Окклюзионные шины: Перекрывают все или большинство зубов для длительного применения.
  Разобщающие шины: Увеличивают межальвеолярное расстояние при снижении высоты прикуса и сужении суставной щели.
  Центрирующие (репозиционные) шины: Осуществляют репозицию нижней челюсти и центрирование головок ВНЧС. Показаны при вывихах диска. Их толщина определяется методом, исключающим щелчок при закрывании рта.
  Релаксационные шины: Обеспечивают симптоматическое лечение (уменьшение боли, расслабление мышц). Пример: небная пластинка Шульте с кламмерами, смещающая нижнюю челюсть мезиально.
  Стабилизирующие шины: Сочетают функции вышеназванных, применяются при всех заболеваниях ВНЧС. Перекрывают все зубы, изготавливаются в артикуляторе, создают «клыковое ведение» в боковых окклюзиях, исключают балансирующие контакты.