— Здравствуйте, доктор.
— Добрый день, проходите, присаживайтесь. На что жалуетесь?
— У меня ангина, — с ходу начинает она, доставая из сумки целую пачку лекарств, — Врач выписал антибиотик амоксициллин. И сразу сказал: обязательно купите пробиотики, чтобы сохранить микрофлору, а то будет дисбактериоз. Я купила, вот, — она выкладывает на стол три разные пачки, — Пью уже третий день. Но подруга говорит, что дисбактериоза вообще не существует и пробиотики бесполезны, это выброшенные деньги. Кто прав? Врач или подруга?
Я смотрю на этот арсенал и мысленно усмехаюсь. Врач сказал «пробиотик», а пациентка купила всё, что нашла в аптеке. Классика.
— Давайте разберем оба вопроса по порядку. Тема действительно запутанная, но современные исследования многое прояснили. Начнем с пробиотиков и антибиотиков.
— Их вообще нужно пить? Подруга говорит, что это маркетинг и деньги на ветер.
— Ответ не такой простой, как кажется, — я беру ручку, чтобы записывать основные тезисы, — Долгое время считалось само собой разумеющимся: антибиотик убивает бактерии, пробиотик их восстанавливает. Но исследования последних лет показывают, что эта схема работает далеко не всегда и не для всех.
— То есть зря я купила? — она хватается за пачки с явным разочарованием, — Три штуки!
— Не совсем зря, но важно понимать нюансы. Давайте посмотрим на цифры. Был крупный мета-анализ 2023 года, опубликованный в BMC Medicine. Ученые проанализировали 15 исследований с участием почти 1200 человек и изучали, как меняется разнообразие кишечной микрофлоры у тех, кто принимал пробиотики вместе с антибиотиками. И знаете, что оказалось?
— Что? — она замерла.
— Прирост разнообразия составил всего 0,23%, это статистически незначимая величина. Исследователи сделали вывод: прием пробиотиков во время антибиотиков не оказывает значимого влияния на восстановление микробиома.
— Ага! — она торжествующе поднимает палец, — Значит, подруга права! Бесполезно!
— Не торопитесь, — останавливаю я её, — Потому что есть другое исследование, еще более интересное. Израильские ученые в 2018 году разделили участников на группы: одни после антибиотиков принимали пробиотики, другие нет. И обнаружили поразительную вещь.
— Какую?
— У тех, кто пил пробиотики, микрофлора восстанавливалась целых шесть месяцев. А у тех, кто ничего не принимал всего за три недели. Оказалось, что собственные бактерии возвращаются быстрее, чем искусственно добавленные.
— Ничего себе! — она откидывается на спинку стула, — То есть пробиотики даже мешают?
— В каком-то смысле да. Когда мы заселяем кишечник чужеродными штаммами, они конкурируют с собственной микрофлорой и могут замедлять ее естественное восстановление. Организм сам знает, как возвращать равновесие. Это подтверждают и более свежие данные: обзор 2024 года в Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology показал, что исследований, доказывающих способность пробиотиков восстанавливать микрофлору после антибиотиков, крайне мало, и они страдают методологическими недостатками.
— Так, — она хмурится, переваривая информацию, — Значит, пробиотики бесполезны? Я всё-таки зря потратила деньги?
— Я этого не говорил. Давайте посмотрим на ситуацию с другой стороны. Для одной конкретной цели пробиотики работают очень хорошо — для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи. И вот здесь уже совсем другие цифры.
— Это какой диареи? Поноса, что ли?
— Да. Когда антибиотик убивает не только плохие бактерии, но и хорошие, может начаться диарея. А иногда самое опасное — активизируется бактерия Clostridioides difficile, которая вызывает тяжелейшее воспаление кишечника.
— И пробиотики помогают?
— Помогают. Кокрейновский обзор 2019 года проанализировал 23 исследования с участием почти 4 тысяч человек. Вывод: у тех, кто принимал пробиотики, диарея развивалась в 8% случаев, а у тех, кто не принимал в 19%. То есть пробиотики снижают риск диареи примерно вдвое.
— Ого, — она снова смотрит на свои пачки, но уже с надеждой, — А свежие данные есть?
— Есть, и очень свежие. Буквально в сентябре 2025 года вышел новый Кокрейновский обзор, еще более масштабный. Там проанализировали 47 исследований с участием более 15 тысяч человек. Результаты впечатляют: пробиотики снижают риск диареи, вызванной Clostridioides difficile, с 3,2% до 1,6%, то есть на 50%. А обычную антибиотик-ассоциированную диарею на 33%.
— То есть работает! — она чуть не хлопает в ладоши, — Значит, подруга не права?
— Подруга не права в том, что пробиотики бесполезны. Но она права в том, что не любой пробиотик и не в любой ситуации нужен. Тут есть куча нюансов.
— Каких? — она приготовилась записывать.
— Первый нюанс: работают только определенные штаммы. Недавний обзор 2024 года, опубликованный в Advances in Therapy, четко говорит: доказанную эффективность для профилактики диареи имеют только конкретные штаммы, прежде всего Saccharomyces boulardii (это дрожжевой грибок) и Lactobacillus rhamnosus GG. Обычные лактобактерии или бифидобактерии из дешевых добавок могут не работать.
— А у меня какие? — она переворачивает пачки, пытаясь разобрать надписи.
— Давайте посмотрим, — я беру одну из пачек, — Вот этот просто «Лактобактерии» без указания штамма. Это, скорее всего, пустышка. А вот здесь «Saccharomyces boulardii». Это уже хорошо. Этот штамм особенный: он дрожжевой, поэтому антибиотики его не убивают. Исследования подтверждают его эффективность.
— А как же мои бифидобактерии?
— Тоже могут работать, но есть нюансы. Исследование 2021 года показало, что некоторые штаммы бифидобактерий устойчивы к амоксициллину и могут сохраняться в кишечнике даже во время антибиотикотерапии. А другие погибают сразу. Без указания конкретного штамма на банке вы не знаете, что пьёте.
— Второй нюанс: когда принимать?
— Тоже важный момент. Тот же мета-анализ 2024 года показал: пробиотики эффективны только при одновременном приеме с антибиотиками. Если начинать пить их после окончания курса или до него, то пользы нет. И обязательно соблюдать интервал: антибиотик и пробиотик нужно принимать с разницей минимум 2-3 часа.
— А побочные эффекты у пробиотиков бывают?
— Бывают, и о них нужно знать. В клинических исследованиях отмечали вздутие живота, газы, тошноту, запоры, нарушения вкуса. В редких случаях, особенно у людей с тяжелыми иммунодефицитами или центральными венозными катетерами, пробиотики могут вызывать серьезные инфекционные осложнения. Поэтому людям с ослабленным иммунитетом пробиотики нужно назначать с осторожностью.
— А качество? Я читала, что в них часто не то, что написано...
— И это третий нюанс, — киваю я, — Исследование 2025 года, опубликованное в Scientific Reports, проверило состав пробиотиков из добавок и молочных продуктов. Вывод: только 37% микроорганизмов, обнаруженных в продуктах, соответствовали заявленным на этикетке. То есть две трети БАДов врут о своем составе. Более того, в некоторых нашли бактерии, которых вообще не должно быть.
— О господи, — она отодвигает их подальше, — А как же доверять?
— Искать проверенные бренды с независимой сертификацией. Или есть ферментированные продукты: йогурт, кефир, квашеную капусту. Исследования показывают, что такой подход может быть даже эффективнее таблеток , потому что вы получаете живые бактерии в натуральной среде.
— Теперь про дисбактериоз, — она возвращается к своему блокноту, — Подруга говорит, что его вообще не существует. А врач сказал: будет дисбактериоз. Кто прав?
— Ваша подруга почти права, но не совсем, — осторожно начинаю я, понимая, что сейчас снова будет волна возражений.
— Как это? — она хмурится, — Есть или нет?
— Термин «дисбактериоз» действительно отсутствует в международной классификации болезней. Это не самостоятельное заболевание, а вторичное состояние, которое может возникать при разных нарушениях.
— А почему тогда у нас его постоянно ставят?
— Это наследие советской медицины. В 1950–60-х годах термин активно использовался для обозначения изменений микрофлоры. Но наука ушла далеко вперед. Современные исследования показывают, что состав микрофлоры кишечника индивидуален, динамичен и может существенно меняться без всяких клинических последствий.
То, что в России называют дисбактериозом, в мире называют дисбиозом, и это не диагноз, а описание состояния, — поясняю я, — Статья 2024 года в журнале Frontiers in Nutrition определяет дисбиоз как «любой дисбаланс в составе или функции микробиома». Это может быть связано с болезнями, но не является самостоятельной болезнью.
— А анализ кала на дисбактериоз? Я его сдавала, — она роется в телефоне, — Вот, результаты.
— С точки зрения доказательной медицины, этот анализ не имеет клинического смысла, — я просматриваю её анализ, — И вот почему. Большинство микроорганизмов кишечника не растут в лабораторных условиях, их просто невозможно культивировать на стандартных средах. То, что вы видите в этом бланке лишь малая часть реальной микрофлоры, которая случайно выросла в чашке Петри.
— То есть результаты анализа это фикция?
— По сути, да. Современные методы, такие как анализ 16S рибосомальной РНК, показывают, что реальное разнообразие бактерий в десятки раз больше. А бактериологический посев дает лишь искаженную картину. На это накладывается еще и индивидуальность микрофлоры: у каждого человека свой уникальный состав, и то, что для одного норма, для другого может быть отклонением. Лечить анализ, а не пациента — бессмысленно.
— А что тогда делать, если беспокоит живот? — она уже почти расстроена, — Вздутие там, стул неустойчивый...
— Искать реальную причину, — объясняю я, — Симптомы, которые приписывают дисбактериозу, могут быть при десятках различных состояний: синдроме раздраженного кишечника, целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника, ферментопатиях, пищевой непереносимости.
Например, в 2025 году в American Journal of Gastroenterology вышло исследование, подтверждающее, что дисбиоз действительно связан с воспалительными заболеваниями кишечника, синдромом раздраженного кишечника, ожирением, диабетом, ревматоидным артритом и даже болезнью Паркинсона. Но во всех этих случаях он следствие, а не причина. И лечить нужно основное заболевание, а не «анализ на дисбактериоз».
— А как же бифидобактерии? Их же назначают при проблемах с животом.
— Назначают, но доказательная база здесь слабая. Да, пробиотики могут помочь при некоторых состояниях: при постоантибиотиковой диарее, о которой мы говорили, при синдроме раздраженного кишечника, отдельные штаммы, при коликах у младенцев. Но это не лечение «дисбактериоза», а симптоматическая поддержка при конкретных жалобах. И эффект зависит от конкретного штамма, дозы и длительности приема.
— И что же мне теперь делать с моим антибиотиком? — она смотрит на меня растерянно, — Пить пробиотик или нет? Врач сказал пить, подруга говорит не пить, я уже запуталась.
— Давайте так, — я беру листок и начинаю писать, — Если у вас есть склонность к диарее, если антибиотик сильный и широкого спектра, если вы плохо переносили антибиотики раньше, то имеет смысл пропить пробиотик с доказанной эффективностью. Выбирайте те, где есть Saccharomyces boulardii или Lactobacillus rhamnosus GG у них лучшая доказательная база для профилактики диареи.
— А как принимать?
— С интервалом от антибиотика минимум 2-3 часа. И продолжайте пить после окончания курса еще 1-2 недели. Если же вы чувствуете себя нормально, стул не нарушен, то можно обойтись без пробиотика. Просто включите в рацион побольше ферментированных продуктов: йогурт, кефир, квашеную капусту, кимчи.
— А дисбактериоз? Его лечить не надо?
— Если нет симптомов не надо. Организм сам восстановит равновесие. Если есть симптомы нужно искать первопричину у гастроэнтеролога, а не просто «лечить дисбактериоз» по бумажке.
— Спасибо, доктор, — она собирает свои пачки, — Пойду подруге расскажу, что она была права только наполовину.
— Передайте подруге, что спорить с ней никто не спорит, — улыбаюсь я, — Дисбактериоз как диагноз действительно устарел. Но пробиотики в нужной ситуации рабочий инструмент. Главное подходить с умом и доказательствами, а не с верой в магию баночек. Будьте здоровы.
Резюме от врача
- Пробиотики не нужны всем подряд при приёме антибиотиков. Мета-анализ 2023 года (BMC Medicine, 1200 человек) показал, что прирост разнообразия микрофлоры от пробиотиков составил лишь 0,23% — статистически незначимо.
- При этом пробиотики эффективны для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи. Кокрейновский обзор 2025 года (47 исследований, >15 000 человек): риск диареи, вызванной Clostridioides difficile, снижается на 50%.
- Работают только доказанные штаммы, прежде всего Saccharomyces boulardii (дрожжевой грибок, устойчивый к антибиотикам) и Lactobacillus rhamnosus GG. Обычные лакто- и бифидобактерии без указания штамма могут быть неэффективны.
- Пробиотики нужно принимать одновременно с антибиотиками, с интервалом 2–3 часа, и продолжать 1–2 недели после курса.
- Термин «дисбактериоз» отсутствует в международной классификации болезней и не является самостоятельной болезнью. В мире используют понятие «дисбиоз» — это вторичное состояние, а не диагноз.
- Анализ кала на дисбактериоз не имеет клинического смысла: большинство бактерий кишечника не культивируются на стандартных средах. Современный метод — 16S рРНК-анализ — показывает в десятки раз большее разнообразие.
Информация предоставлена в ознакомительных целях. Материал не является врачебной рекомендацией. Приём любых добавок, особенно при инфекционных заболеваниях, должен быть согласован с лечащим врачом. При появлении симптомов диареи, вздутия или болей в животе необходима очная консультация гастроэнтеролога.