#1 ДЕФОРМАЦИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ

1. Определение и общие понятия

Деформация зубных рядов — это нарушение очертаний окклюзионной поверхности за счёт пространственных изменений положения отдельных зубов или группы зубов, возникающее в результате различных патологических процессов в жевательно-речевом аппарате.

После частичной потери зубов происходит изменение функции жевания. Вместо естественного центра откусывания пищи с цикличным подключением групп жевательных зубов правой и левой сторон (рабочая и балансирующая стороны) возникают:

• нефункционирующие центры;
• фиксированные функциональные центры откусывания и разжёвывания.

Такая перестройка функции жевания вызывает:

• изменение сократительной деятельности мышц;
• изменение динамики движения нижней челюсти;
• удлинение жевательного цикла.

Это, в свою очередь, изменяет характер и время нагрузки на сохранившиеся зубы: одни, имеющие антагонистов, более длительно находятся под нагрузкой, другие — фактически выключены из функции жевания. Изменение характера функциональной нагрузки на пародонт и костную ткань челюстей влияет на обновление и построение костной ткани.

Перестройка в зубочелюстной системе клинически проявляется разнообразно:

• резорбция костной ткани;
• компенсаторная перестройка в альвеолярном отростке (альвеолярной части) челюсти.

Эти изменения приводят к нарушению окклюзионных соотношений, окклюзионных поверхностей верхнего и нижнего зубных рядов.

2. Этиология и патогенез

Феномен Попова – Годона — смещение зубов в различных направлениях после образования дефекта в зубной дуге, приводящее к деформациям окклюзионной кривой. Это осложнение развивается после удаления части зубов и может встречаться в любом возрасте.

Экспериментальные и теоретические основы

• В.О. Попов (1880) в эксперименте на морских свинках, описанном в диссертации «Изменение формы костей под влиянием ненормальных механических условий в окружающей среде», наблюдал искривление челюстей после удаления резцов. Так возник термин «Феномен Попова – Годона».
• Godon (1905–1907) выдвинул теорию артикуляционного равновесия: зубная система представляет собой единое целое. Стабильность системы возможна только при сохранении непрерывности зубных рядов. Каждый зуб контактирует с рядом стоящим, и при нагрузке давление передаётся по всему зубному ряду. Взаимоотношение зуба с антагонистом и соседним зубом в момент функциональной нагрузки представлено в виде параллелограмма сил. При потере даже одного зуба направление сил на граничащие с дефектом зубы меняется. При потере антагониста зуб не испытывает идущей от него нагрузки, а действие сил от соседних зубов как бы стимулирует продвижение за окклюзионную кривую.

Механизм смещения зубов

Отсутствие непосредственной нагрузки и действие боковых сил стимулируют процесс костеобразования в околоверхушечной области и изменение хода костных перекладин.

Другие взгляды на механизм:

• В.Ю. Курляндский объяснял смещение зуба за счёт силы внутреннего давления.
• В.И. Гаврилов считал смещение зуба сложной общей биологической реакцией.
• В.А. Пономарева (1974) объясняла смещение за счёт вакантной гипертрофии костной ткани зубов, лишённых антагонистов (повышение пористости, воздушности костной структуры).
• Д.А. Калвелис (1961) считал, что зубы смещаются из-за нарушения взаимодействия связочного аппарата с удалённым антагонистом.

Гистологические изменения в пародонте и костной ткани

У зубов, лишённых антагонистов:

• Периодонтальная щель значительно уже, чем у зубов с антагонистами. У функционирующих зубов разницы в ширине щели с вестибулярной и язычной сторон нет; у нефункционирующих имеется существенная разница в ширине периодонта между пришеечной, средней и верхушечной третями с обеих сторон.
• Количество фиброзных пучков меньше, сами пучки менее мощные; преобладает косое или продольное направление пучков.
• Компактная пластинка стенок альвеолы и гребня альвеол характеризуется большей слоистостью волокнистой кости.
• Спонгиоза построена преимущественно из истончённых, находящихся в процессе перестройки костных балочек (у функционирующих зубов — мощные балки, расположенные радиально к корню).

При первой форме дентоальвеолярной деформации:

• форма щели периодонта сохранена в пришеечной части, но величина уменьшена;
• в верхушечной части форма изменена и сужена до размеров средней части.

При второй форме:

• с нёбной стороны форма и величина щели сохранены, но размеры меньше, чем у функционирующих зубов, и больше, чем при первой форме;
• с вестибулярной стороны форма изменена, размеры в средней и верхушечной частях равны.

Уменьшается амплитуда движения зубов в альвеолах и изменяется направление их перемещения. При второй форме щель периодонта шире, истончение костных балочек достигает большей величины и у большего количества балочек.

В основе деформации лежит единый процесс перестройки кости как результат потери обычной для неё функциональной нагрузки. Перестройка тканей пародонта носит приспособительный характер.

Адаптационная перестройка при длительно существующей пониженной функции обусловливает преобладание атрофических процессов в недогруженном звене. Начальный период — перестройка костной ткани, особенно в верхушечной области, с увеличением новообразованной ткани и смещением зуба за окклюзионную плоскость. Поздний период — преобладание атрофического процесса с обнажением шейки и корня смещённого зуба; резорбция гребней стенок альвеол гистологически определяется уже при первой форме. Первая форма постепенно переходит во вторую, т.е. клинические формы являются стадиями единого процесса.

Деформации у взрослых развиваются постепенно, у детей и подростков — значительно быстрее.

3. Классификации деформаций

3.1. Классификация В.Ю. Миликевича (1969), применяемая на кафедре

I. Деформации зубов и зубных рядов

1. Дентальная форма
   а) вертикальная:
   I ст. — выдвижение зуба за пределы окклюзионной плоскости на высоту бугров, атрофия на ¼ длины корня;
   II ст. — выдвижение на ½ высоты коронки, атрофия на ½ длины корня;
   III ст. — выдвижение на ¾ высоты коронки, атрофия на ¾ длины корня.
   б) горизонтальная:
   I ст. — угол наклона коронок зубов, ограничивающих дефект, в сторону дефекта 20–30°;
   II ст. — угол наклона >30°.
2. Дентоальвеолярная форма
   а) без атрофии тканей пародонта (I, II, III ст.);
   б) с атрофией тканей пародонта (I, II, III ст.).
3. Поворот зуба вокруг оси

II. Деформации зубных рядов и прикуса

• с сохранением прямого или с переходом в ортогнатический прикус;
• с установлением глубокого резцового перекрытия или глубокого прикуса;
• с установлением бипрогнатии.

3.2. Классификация В.А. Пономаревой (клинические формы)

• Первая форма — перемещение зуба сопровождается увеличением ячеистого альвеолярного отростка; соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба не меняется (зубоальвеолярное удлинение без обнажения корня).
• Вторая форма — выдвижение зубов происходит на фоне увеличенного альвеолярного гребня, но с обнажением части корня зуба. Соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярной части.

(Обе формы — это зубоальвеолярное удлинение, но вторая форма — более поздняя стадия).

3.3. Классификация Е.И. Гаврилова

1. Группа — вертикальное зубоальвеолярное удлинение зубов верхней и нижней челюсти;
2. Группа — зубные ряды с мезиальным или дистальным перемещением зубов;
3. Группа — зубные ряды с оральным или вестибулярным перемещением зубов;
4. Группа — комбинированное перемещение зубов (веерообразное расхождение передних зубов, одновременное вращение и наклон и др.).

4. Клиническая картина

Основные проявления

При дефекте, вызванном потерей основного и бокового антагонистов, чаще всего наблюдается изменение положения зуба в вертикальном направлении. Зуб, лишённый антагонистов, как бы входит в дефект зубного ряда: расстояние между его окклюзионной поверхностью и альвеолярным отростком беззубого участка противоположной челюсти уменьшается, или зубы касаются слизистой оболочки. Могут смещаться два, три и даже четыре зуба.

В поздних стадиях:

• лишённые антагонистов зубы смещаются до слизистой оболочки противоположной челюсти;
• из-за хронической микротравмы развивается компрессионная перестройка слизистой оболочки, проявляющаяся топографически изменённой конфигурацией рельефа беззубого участка альвеолярного отростка;
• хроническая травма может привести к малигнизации слизистой оболочки в зоне травмы.

Симптом блокирования движений нижней челюсти

Нарушение окклюзионных соотношений ведёт к блокированию сагиттальных движений нижней челюсти. Например, при удалении верхнего третьего моляра нижний третий моляр может сместиться кверху и блокировать передние движения. Длительная блокировка может вызвать изменения в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) с болевыми ощущениями в одном или обоих суставах. Боли в суставе могут возникать при замещении дефекта протезами без предварительного устранения феномена Попова – Годона.

Влияние на ВНЧС

Деформации могут приводить к дисфункции ВНЧС. Причины дисфункции: функциональная перегрузка жевательных мышц, изменение высоты прикуса, профессиональные особенности, простудные заболевания, расстройства нервной системы и психики.

Клинические проявления дисфункции ВНЧС:

• боли в проекции сустава;
• головная боль (часто ложная мигрень), боль в ухе, боль и давление в области глазного яблока;
• щелкающий звук или треск при открывании/закрывании рта;
• «застревание», блокировка или смещение челюсти;
• болезненность жевательных мышц;
• затруднения при жевании или откусывании;
• отёчность лица;
• резкое изменение окклюзии зубов.

При рентгенологическом исследовании структурных изменений в ткани нет, но наблюдается значительная вариабельность расположения головок нижней челюсти в суставной впадине (свидетельство дискоординации сокращений жевательной мускулатуры).

Понятие функционирующей и нефункционирующей групп зубов

• Функционирующая группа — зубы, имеющие антагонистов и способные откусывать/разжёвывать пищу.
• Нефункционирующая группа — зубы, лишённые антагонистов и не участвующие в акте жевания.

5. Диагностика

Для постановки диагноза частичной потери зубов, осложнённой деформацией (феномен Попова – Годона), используют следующие критерии:

Основные проявления:

1. Частичное отсутствие зубов.
2. Нарушение окклюзионной кривой (инфра- или супраокклюзионное положение зуба/зубов).
3. Отсутствие снижения окклюзионной высоты.
4. Уменьшение расстояния (или полное его отсутствие) между окклюзионной поверхностью смещённого зуба и альвеолярным отростком противоположной челюсти.

Дополнительные проявления:

1. Увеличение объёма альвеолярного отростка.
2. Наличие или отсутствие резорбции пародонта сместившихся зубов.
3. Отсутствие изменений в твёрдых тканях и пародонте всех сохранившихся зубов.

Для уточнения степени смещения используются:

• диагностические модели;
• боковые внеротовые рентгеновские снимки/телерентгенограммы.

6. Лечение

Лечение проводится последовательно: вначале устраняют деформации, затем замещают дефекты зубных рядов.

Цели лечения:

• Создание условий для изготовления рациональной конструкции протеза.
• Нормализация окклюзионных нарушений.
• Нормализация движений нижней челюсти.
• Устранение функциональной перегрузки пародонта зубов.
• Нормализация функции ВНЧС.

Профилактические цели:

• Предупреждение функциональной перестройки пародонта зубов.
• Предупреждение нарушений функции ВНЧС.
• Предупреждение нарушений функции жевательных мышц.

6.1. Методы нормализации окклюзионных взаимоотношений

1. Метод сошлифовывания твёрдых тканей
2. Метод дезокклюзии (ортодонтический/аппаратный)
3. Аппаратурно-хирургический метод (сочетание дезокклюзии с предварительной компактостеотомией/кортикотомией)
4. Хирургический метод (удаление зубов, при необходимости с резекцией альвеолярной кости)
5. Протезирование (после устранения деформаций)

Выбор метода определяется характером клинической картины, формой и степенью деформации, возрастом и общим состоянием пациента.

6.2. Подробная характеристика методов

А. Метод сошлифовывания твёрдых тканей

Применяется у лиц старше 35–40 лет при смещении зубов за протетическую плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба.

Планирование: по диагностическим моделям или боковым рентгенограммам определяют, насколько зуб сместился, и сколько тканей необходимо снять. Если линия сошлифовывания на рентгенограмме пересекает полость зуба, показано депульпирование.

Особенности:

• При малом смещении ткани сошлифовывают в пределах эмали; после процедуры обязателен курс фторпрофилактики (фторлактерапия).
• Если необходимо снять часть дентина, зуб покрывают коронкой.
• После сошлифовывания недепульпированных зубов также требуется курс фторпрофилактики.

Б. Метод дезокклюзии (ортодонтический/аппаратный)

Показан лицам не старше 35–40 лет. Основан на создании прерывистого действия повышенного давления на смещённые зубы с помощью лечебных аппаратов (съёмных или несъёмных).

Конструкции аппаратов:

• пластиночный протез с накусочной площадкой;
• бюгельный протез с накусочной площадкой;
• временные каппы (при вторичных деформациях в интактных зубных рядах).

Принцип действия: накусочная площадка антагонирует со смещёнными зубами и разобщает прикус в остальных участках. Первичная дезокклюзия естественных зубных рядов должна составлять не более 2 мм.

Этапность лечения:
1-й этап — изготовление и наложение лечебного аппарата, обеспечивающего разобщение на ≤2 мм. Действие продолжается до вступления естественных зубных рядов в контакт. Если после этого форма окклюзионной поверхности недостаточно выровнена, переходят ко 2-му этапу.
2-й и последующие этапы — на накусочную площадку наращивают слой быстротвердеющей пластмассы толщиной 1–2 мм, вновь обеспечивая дезокклюзию ≤2 мм. Коррекцию повторяют до полной ликвидации смещения. После выравнивания окклюзионной поверхности дефект замещается постоянным протезом.

Механизм перестройки: выравнивание происходит за счёт перестройки костной ткани (перегруппировка костных балочек губчатого вещества, их зональное истончение и уменьшение количества), а не за счёт погружения или «вколачивания» зубов. Клиническая коронка не изменяется, объём альвеолярного отростка значительно уменьшается. Процесс костеобразования не угнетается.

Длительность лечения индивидуальна и зависит от степени деформации, числа смещённых зубов, состояния пародонта зубов-антагонистов и возраста пациента.

Предпочтение отдаётся съёмным конструкциям.

В. Аппаратурно-хирургический метод

Применяется при развитии воспалительной реакции в группе смещённых зубов и отсутствии явлений перестройки в альвеолярном отростке в течение 3–4 недель от начала лечения.

Заключается в проведении частичной компактостеотомии (кортикотомии) под местным обезболиванием с последующим применением лечебного аппарата для дезокклюзии. Кортикотомия ослабляет кортикальную пластинку альвеолярного отростка, усиливая действие ортодонтического аппарата и сокращая сроки перестройки костной ткани.

Г. Хирургический метод

Показания:

• значительное нарушение окклюзионной плоскости;
• выраженная подвижность зубов;
• наличие хронических периапикальных процессов, не поддающихся консервативному лечению;
• резкая гипертрофия альвеолярного отростка.

Виды вмешательств:

• удаление смещённых зубов;
• частичная резекция альвеолярного отростка и бугра верхней челюсти (уровень резекции зависит от расположения гайморовой пазухи, требует предварительного рентгеновского исследования);
• горизонтальная остеотомия верхней челюсти по Шухардту — создание тоннеля над верхушками корней сместившихся зубов, за счёт которого зубы с альвеолярным гребнем поднимаются, ликвидируя деформацию.

7. Предварительная подготовка к протезированию

Подготовка делится на четыре вида и является основополагающим комплексом мероприятий для рационального протезирования.

7.1. Терапевтическая подготовка

• Профессиональная гигиена (удаление над- и поддесневых зубных отложений, снятие твёрдого налёта, полировка, реминерализующая терапия фторсодержащими препаратами);
• Лечение воспалительных процессов в десне и маргинальном периодонте;
• Лечение кариеса и его осложнений;
• Депульпирование опорных зубов (по показаниям).

7.2. Хирургическая подготовка

• Удаление зубов, не подлежащих лечению и протезированию (гранулирующие/гранулематозные периодонтиты, кисты, чрезмерная подвижность, глубокое разрушение, размягчённость твёрдых тканей и др.);
• Удаление экзостозов и остеофитов, мешающих установке протезов;
• Удаление излишних мягких тканей (гипертрофированной десны, слизистой);
• Пластика уздечек губ и языка, операции по углублению преддверия полости рта;
• Установка дентальных имплантатов (для несъёмных протезов и дополнительной опоры при съёмном протезировании);
• Остеопластика сложной зубочелюстной патологии;
• Синус-лифтинг (при необходимости).

7.3. Ортодонтическая подготовка

• Исправление формы зубных рядов;
• Устранение веерообразного расхождения или схождения зубов;
• Коррекция положения ретинированных и дистопированных зубов, которые могут стать опорой протезов;
• Создание места в полости рта для наложения съёмных или несъёмных протезов.

7.4. Ортопедическая подготовка

Особое внимание — вторичным деформациям положения зубов после удаления соседних или антагонирующих зубов. Мероприятия:

• Изготовление специальных накусочных пластинок или капп для перемещения выдвинувшихся зубов в сторону дефекта;
• Устранение травматической окклюзии;
• Избирательное пришлифовывание;
• Укорочение коронок сошлифовыванием бугорков или части коронки (по показаниям — с депульпированием или без);
• Временные съёмные и несъёмные конструкции для повышения межальвеолярной высоты при снижении прикуса.

8. Резюме по методам лечения и конструкциям протезов

После нормализации окклюзионной поверхности дефекты зубных рядов замещаются протезами, конструкции которых определяются по показаниям. Виды протезирования:

• Несъёмные конструкции (коронки, мостовидные протезы);
• Съёмные конструкции (пластиночные, бюгельные протезы);
• Условно-съёмные конструкции (с опорой на имплантаты).

При сравнении лечебных аппаратов предпочтение отдаётся съёмным протезам, так как они позволяют регулировать окклюзионные соотношения путём наращивания пластмассы на накусочную площадку.

9. Определение дефектов зубных рядов (в контексте темы)

Дефекты зубных рядов — это нарушения в строении зубной дуги, проявляющиеся отсутствием одного или нескольких зубов, сопровождающиеся нарушением жевательной функции и перемещением зубов. Они заметны с косметической точки зрения, иногда приводят к нарушению речи и повышают риск потери здоровых зубов.

Классификации дефектов (упомянуты в лекции):

• По Гаврилову: 1) односторонний концевой; 2) двусторонние концевые; 3) односторонний включенный боковой; 4) двусторонние включенные боковые; 5) включенный передний; 6) комбинированные; 7) челюсть с одиночно сохранившимся зубом.
• По Кеннеди: I — двусторонние концевые; II — односторонний концевой; III — включенный в боковом отделе; IV — включенный переднего отдела, пересекающий среднюю линию.

10. Заключение

Устранение окклюзионных нарушений преследует как лечебные, так и профилактические цели. Комплексная подготовка — терапевтическая, хирургическая, ортодонтическая и ортопедическая — является обязательным условием для последующего рационального в функциональном и эстетическом отношении протезирования. Правильный выбор метода лечения деформации зависит от тщательной диагностики, включающей анализ клинических проявлений, степени деформации и возраста пациента.