в качестве терапевтического агента при витальной пульпотомии в одно посещение.
АНТОНИНА ГЕЦМАН
ВРАЧ-СТОМАТОЛОГ ДЕТСКИЙ
- Автор проекта "Kiddent Team" #командадетство
- Действующий член Международной ассоциации детской стоматологии (IAPD), входит в состав комитета по связям с общественностью
- Создатель авторского курса лекций «Многогранный мир детской стоматологии»
- Лектор Российских и Международных конгрессов (IAPD, ESMD, AMED, SAAPD, REPDC и другие)
- Автор статей в журналах «Dental Club», «Стоматология детского возраста и профилактика», «Эндодонтия», «Dental Magazine», газета «Стоматология сегодня» и др.
- Член Международной ассоциации детской стоматологии (IAPD), европейских ассоциаций дентальной микроскопии (ESMD) и эндодонтии (ESE)
Одна из самых жарких тем для обсуждения в детской стоматологии — лечение осложненного кариеса временных и постоянных несформированных зубов.
Нынешняя статистика наглядно демонстрирует точки развития в области предотвращения и лечения пульпитов и периодонтитов у детей. В некоторых регионах нашей страны 80% детей в возрасте 6 лет страдают осложненным кариесом, у 12% детей 12 лет отмечается осложненный кариес постоянных зубов, а в 15 лет у 40% детей зафиксировано удаление постоянных зубов, ранее пораженных пульпитом и периодонтитом [1].
К великому сожалению, на приеме мы часто видим детей с уже сформированными кариозными полостями, жалобами на боль, и в этих случаях невозможно обойтись без терапии пульпы.
Особенно сложной задачей для детского стоматолога является лечение постоянных несформированных зубов с воспалением сосудисто-нервного пучка.
Доктор должен быть предельно точным при проведении диагностики и лечения. При этом прогноз зависит не только от прецизионности, внимательности и профессионализма врача, важно и то, какие материалы применяет врач-стоматолог в качестве терапевтического агента.
Поговорим о применении минерал триоксид агрегата (MTA) и, в частности, о том, стоит ли ждать отверждения препаратов MTA при их применении и проводить лечение в несколько посещений?
В детской стоматологии мы часто применяем MTA в качестве терапевтического агента при проведении пульпотомии (частичной или полной). И вопрос целесообразности и надежности тактики применения MTA в одно посещение нас интересует с нескольких сторон.
В первую очередь необходимость проверки: затвердел ли MTA? — предполагает дополнительный визит. А это значит, что родителям ребенка придется выкроить время, отпроситься с работы, забрать ребенка из детского сада/школы и приехать к нам в клинику.
Помимо сложностей, связанных с дефицитом времени родителей, да и самих детей (что сегодня никого не удивляет), в реальную жизнь вмешиваются непредвиденные обстоятельства: контрольные в школе, подготовки к олимпиадам, соревнования, утренники и выпускные, отпуска, больничные и даже смена места жительства. Данные обстоятельства могут значительно отсрочить очередной визит пациента к врачу-стоматологу.
И все это может привести к тому, что пациенты просто забудут о повторном посещении врача. Родители абсолютно уверены, что лечение зуба у ребенка закончено, тем более что у того ничего не болит. И только удивленное выражение лица следующего стоматолога, заглянувшего в полость рта, пробуждает воспоминания о том, что около года назад они должны были прийти к врачу на повторный визит, чтобы завершить лечение зуба.
Стоит помнить о том, что для врача-стоматолога необходимость повторного назначения ребенка (и риск того, что пациенты потеряются на неопределенный промежуток времени) — это потенциальные проблемы с временной пломбой, закрывающей зуб. Потеря герметичности, полная потеря пломбы, скол собственных стенок — вот нерадужные перспективы в борьбе за сохранение зуба! А как быть, если ребенок лечится в условиях общего обезболивания? Приглашать на повторный наркоз, чтобы подтвердить, что MTA застыл?..
В связи с вышесказанным детские стоматологи уже длительное время используют в своей практике препараты MTA в одно посещение.
Схема проста: MTA перекрывают изолирующей прокладкой (чаще в виде стеклоиономерного цемента), а далее проводят прямую или непрямую реставрацию (по показаниям).
Клинический случай 1
В марте 2013 г. ко мне обратился пациент 10 лет (рис. 1). При обращении была озвучена жалоба на большое разрушение дальнего зуба на нижней челюсти слева.
При рентгенологическом исследовании выявлено, что формирование корневых каналов причинного зуба 3.6 не завершено, а кариозная полость близко расположена к рогам пульпы.
В результате было проведено лечение зуба 3.6 по поводу обратимого пульпита: корневая пульпа перекрыта препаратом MTA, далее в то же посещение MTA изолирован стеклоиономерным цементом химического отверждения, и зуб восстановлен композитным материалом.
Год спустя, в феврале 2014 г., оценивали результаты лечения (рис. 2).
На снимке не отмечено отрицательной динамики, вместе с тем формирование корневых каналов не завершено, что является поводом к дальнейшему динамическому наблюдению.
В октябре 2015 г. система корневых каналов сформирована, насколько об этом можно судить по 2D-рентген-снимку (рис. 3). Видимых изменений в периапикальных тканях не выявлено. Можно говорить об успешно проведенном лечении обратимого пульпита зуба 3.6.
Клинический случай 2
В 2012 г. ко мне обратилась пациентка 8 лет с обратимым пульпитом зуба 3.6 (рис. 1 и 2).
При посещении через год (в 2013 г., рис. 3) на снимке отрицательной динамики не отмечается. Вместе с тем формирование корневых каналов не завершено, что является поводом к дальнейшему динамическому наблюдению.
При недавнем обращении (в 2015 г., рис. 4) видимых изменений в периапикальных тканях не выявлено. Можно говорить об успешно проведенном лечении обратимого пульпита зуба 3.6.
На примере представленных клинических случаев мы убедились, что применение препаратов MTA в одно посещение оправдано. И вместе с тем любому доктору требуется подтверждение одной и той же информации из разных источников.
Предлагаю вернуться к одному из вопросов о лечении обратимого пульпита постоянных несформированных зубов у детей, озвученному на European Society of Endodontology (ESE-2015).
Не проходило ни дня, чтобы в докладах не говорили о применении препаратов MTA. И множество примеров касалось постоянных несформированных зубов. Разные лекторы из различных стран мира, работающие в частных и государственных клиниках, говорили о целесообразности применения препаратов MTA в одно посещение.
Выслушав лекторов P.L. Tomson, P.J. Lumley, A.J. Smith, P.R. Cooper, J.C. Ramos, A. Vinagre, S. Malva, A.L. Costa, A. Messias, J.M. Santos, J.C. Ramos, P.J. Palma, сомнений не осталось — наши детские стоматологи выбрали верную тактику работы.
Клинические испытания демонстрируют, что успешность проведения полной пульпотомии с применением препарата MTA составляет 90% (в первые 6 месяцев после проведения лечения) и 78% (спустя 12 месяцев) [2].
Главный вопрос, которым мы задаемся после получения положительных результатов лечения: что делать дальше? Нужно ли лечить корневые каналы после завершения формирования их системы?
Клиницисты и исследователи до сих пор не могут прийти к единому мнению и стандарту. Одни, опираясь на ранее опубликованную литературу [3], рекомендуют проводить пульпэктомию сразу после завершения формирования корней. Речь идет о так называемом превентивном эндодонтическом лечении.
Чего они опасаются? Некоторые исследователи считают, что хроническое воспаление с нарушением микроциркуляции в пульпе часто сопровождается облитерацией каналов, резорбцией их стенок и кальцификацией пульпы.
При реализации данного плана лечения наибольшую сложность для них представляет эндодонтический доступ. Ведь в случае успешного результата после полной пульпотомии корневая пульпа будет надежно защищена естественным мостиком тканей. Удалить эти плотные ткани с минимальным риском, с точки зрения перфорации тканей зуба, можно только с применением операционного микроскопа.
Но все больше докторов задаются вопросом, а нужно ли проводить пульпэктомию таких зубов при отсутствии патологических изменений?
И все чаще клиницисты сходятся во мнении: если коронковую часть зуба можно восстановить без штифтовой конструкции, эндодонтическое лечение не показано. Необходимо только продолжать динамическое наблюдение. Ведь если витальная пульпотомия проводилась технически правильно и по показаниям, вышеописанные осложнения встречаются крайне редко [4].
При наблюдении клинически успешных случаев витальной пульпотомии в связи с необходимостью восстановления зуба (штифтовой конструкцией) исследователи удаляли корневую пульпу через 1–5 лет после этой процедуры. Был сделан вывод: гистологически ткани были нормальными, и нет оснований рекомендовать обязательное выполнение превентивного эндодонтического лечения после витальной пульпотомии.
Лично мне ближе данные второй группы исследователей, поэтому в представленных мной клинических случаях пульпэктомия не проведена после завершения формирования системы корневых каналов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Авраамов О.Г., Заборская А.Р. Влияние профилактических мероприятий на созревание эмали зубов у детей. — 2015.
2. Murray P.E., Hafez A.A., Smith A.J., Cox C.F. Hierarchy of pulp capping and repair activities responsible for dentin bridge formation // Am. J. Dent. 2002.
3. Mjör I.A., Tronstad L. Experimentally induced pulpitis // Oral. Surg. 1972.
4. Barrington C., Barnett F. Апексогенез при обнажении пульпы зубов с несформированными верхушками корней // Новое в стоматологии. 2004.