В рутинной практике врача репродуктолога периодически встречаются случаи, которые заставляют пересмотреть стандартный алгоритм диагностики.
Представляю вашему вниманию разбор сложного клинического случая, опубликованный в недавнем выпуске Fertility & Sterility, который наглядно демонстрирует, почему повторяющиеся ошибки генетических тестов нельзя игнорировать, и как анамнез 33-летней давности может определить тактику лечения сегодня.
Подписывайтесь на мой канал в Дзен ,Telegram, MAX, чтобы быть в курсе последних новостей и исследований в мире женского здоровья и репродуктивной медицины.
Клинический случай: ошибка ДНК или тень из прошлого!
В клинику репродуктивной медицины обратилась 33-летняя пациентка, с запросом на криоконсервацию эмбрионов (отложенное материнство).
Анамнез жизни:
· Менструальный цикл регулярный, на момент обращения — ВМС «Мирена» (левоноргестрел 52 мг).
· Фенотипически здорова. Телосложение по женскому типу, вторичные половые признаки развиты правильно.
· Семейный анамнез: Имеет старшего брата и брата-близнеца.
· Критически важный факт: Пациентка была зачата с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с переносом трех эмбрионов. Практически стандартная практика в 1990-х годах.
Результаты обследования:
· Ультразвуковое исследование органов малого таза: без патологии.
· Гормональный профиль: АМГ 1,32 нг/мл (незначительное снижение овариального резерва, соответствующее возрасту), остальные показатели в пределах референсных значений.
Генетическое тестирование :
· 4 последовательных отказа разных генетических лабораторий в выдаче результата:
- Дважды — генетическое тестирование (23andMe).
- Дважды — клинический прегравидарный скрининг на носительство моногенных заболеваний (панель Horizon 274, 274 гена).
Все четыре теста завершились сообщением о невозможности интерпретации результата («No Call»/сомнительный результат)!
Диагностический поиск
Повторяющиеся отказы генетических лабораторий у фенотипически здоровой пациентки заставили специалистов заподозрить мозаицизм или химеризм. Был проведен углубленный анализ необработанных данных секвенирования (raw data), предоставленных лабораториями после дополнительного запроса. Результаты подтвердили предположения:
1. В образце периферической крови уверенно детектируются две различные клеточные линии.
2. Выявлено присутствие генетического материала Y-хромосомы (маркеры SRY и другие ампликоны).
Учитывая зачатие пациентки путем ЭКО с переносом её матери 3 эмбрионов, был установлен диагноз: Врожденный тетрагаметный химеризм (XX/XY).
Дифференциальный диагноз:
В данном случае рассматривали два патофизиологических механизма, не исключающих друг друга:
1. Трансплацентарный обмен клетками-предшественниками: Внутриутробный химеризм по группам крови, возникший в результате обмена гемопоэтическими стволовыми клетками с братом-близнецом через сосудистые анастомозы плаценты.
2. Истинный тетрагаметный химеризм: Слияние на стадии морулы или ранней бластоцисты генетически нормальной зиготы пациентки (46,XX) с третьим, неразвившимся эмбрионом (46,XY), который был перенесен, но не имплантировался как отдельный организм.
Пациентка отказалась от дальнейшего типирования (биопсия кожи/слизистой для оценки степени вовлеченности тканей), поэтому установить доминирующий механизм не представилось возможным.
Протокол ВРТ и исходы
Учитывая сниженный овариальный резерв и риск продукции анеуплоидных гамет на фоне химеризма, пациентке было рекомендовано проведение программы ЭКО с ПГТ-А.
Протокол ЭКО/ИКСИ с ПГТ-А:
· Стимуляция гонадотропинами в стандартном протоколе с антагонистами.
· Получено ооцитов: 6 (стадия MII).
· Оплодотворение (ИКСИ): 5 зигот (2PN).
· Культивирование: Получено 3 эмбриона стадии бластоцисты.
· Проведена биопсия трофэктодермы 3 бластоцист с последующим ПГТ-А методом NGS.
Результаты ПГТ-А:
· Эмбрион №1 и №2: Эуплоидные (46,XX). Пригодны для переноса.
· Эмбрион №3: Анеуплоидный (47,XX +19).
На данный момент две эуплоидные бластоцисты криоконсервированы. Пациентка планирует перенос в отсроченном цикле.
Обсуждение для практикующих врачей
Этот случай акцентирует внимание на нескольких критических точках современной репродуктивной медицины:
1. Ятрогенный химеризм как «тень» ЭКО прошлых лет
До 1998–2000 годов перенос 3 и более эмбрионов был стандартом для достижения клинической беременности. Это поколение пациентов сейчас входит в активный репродуктивный возраст. Вероятность слияния эмбрионов (тетрагаметный химеризм) оценивается как низкая, но частота недиагностированного трансплацентарного обмена между многоплодными парами значительно выше. Мы обязаны собирать репродуктивный анамнез матери, особенно если пациентка имеет близнеца.
2. Дифференциальная диагностика «No Call» в генетике
Ложные отказы в скрининговых тестах не должны списываться на ошибки преаналитического этапа. Лабораторные алгоритмы отсеивают образцы, где гетерозиготность не укладывается в бинарную модель. Два и более отказа у здорового пациента — прямое показание для исключения химеризма, мозаицизма или недавнего переливания крови/трансплантации.
3. Онкологические риски и «тактика наблюдателя»
Обнаружение материала Y-хромосомы в крови у пациентки с нормальным женским фенотипом ставит вопрос о риске гонадобластомы. Учитывая отсутствие УЗ-признаков дисгенезии гонад или гонад овотестикулярного строения, профилактическая гонадэктомия не соответствует принципам современной доказательной медицины. Однако пациентке показано динамическое наблюдение (УЗИ малого таза 1 раз в год) и медико-генетическое консультирование.
4. Проблемы ПГТ-М и сцепленного анализа
Если бы у пациентки была потребность в преимплантационном генетическом тестировании на моногенные заболевания, наличие двух клеточных линий с разными SNP-профилями сделало бы анализ сцепления с геном-мишенью практически невозможным. Для таких случаев требуется получение расширенной когорты эмбрионов или биопсийного образца здоровой ткани (не крови!) для установления истинной конституциональной ДНК.
Заключение
Мы должны признать, что современное развитие технологий преодолевает этические и биологические барьеры прошлых десятилетий.
Селективный перенос одного эмбриона (eSET), принятый сегодня как золотой стандарт, является не только профилактикой многоплодия, но и инструментом предотвращения редких, но значимых последствий в виде тетрагаметного химеризма. Игнорирование «ошибок» генетических тестов может стоить пациенту выбором неверной лечебной тактики.