Когда пациент рассказывает на приёме: «Доктор, выхожу на прогулку, прохожу 100 метров, и спина начинает ныть и каменеть. Приходится искать лавочку, садиться. Посижу 5 минут — отпускает, иду дальше. И спустя 100 метров снова боль», — я понимаю, что мы имеем дело с классической ситуацией, когда боль в спине возникает исключительно при нагрузке и исчезает в покое. За этим простым симптомом могут скрываться два совершенно разных диагноза: спинальный стеноз и миофасциальный болевой синдром (МФБС).
Давайте разберёмся, что есть что без сложной анатомии на простых примерах.
Почему больно именно при ходьбе?
Приведу простую аналогию.
Представьте позвоночник как костный тоннель, внутри которого проходят спинной мозг и нервные корешки, передающие сигналы. Сами позвонки — это стенки тоннеля. Мышцы спины, находящиеся снаружи этого тоннеля, работают как внешние удерживающие балки и тросы: они стабилизируют конструкцию, не дают ей заваливаться, а также помогают удерживать тело в вертикальном положении.
Спинальный стеноз и нейрогенная перемежающаяся хромота
При спинальном стенозе происходит сужение позвоночного канала. Тот самый «тоннель» становится слишком узким для нервов.
Почему возникает это сужение? Чаще всего это не одна проблема, а комбинация факторов. Давайте посмотрим на наш костный тоннель по той же аналогии:
- Грыжа диска — «обрушение». Диск между позвонками работает как амортизационная прокладка. При перегрузках его содержимое может выпятиться или вытечь прямо в позвоночный канал. Проще говоря, часть внутренней обшивки тоннеля обваливается внутрь и давит на нерв.
- Спондилоартроз — «каменные наросты». Мелкие суставы позвоночника (дугоотростчатые) изнашиваются. Организм, пытаясь стабилизировать их, наращивает костные шипы (остеофиты). Эти шипы, словно сталактиты в пещере, вдаются в просвет канала, оставляя всё меньше места.
- Гипертрофия связок — «разбухание обшивки». Жёлтая связка, выстилающая тоннель изнутри, со временем может утолщаться и становится жёсткой и толстой, тем самым отнимая драгоценное пространство у нервов.
Что такое «перемежающаяся хромота» в этом случае?
Это когда боль или слабость возникают во время ходьбы и вынуждают человека остановиться. Она бывает сосудистой (страдают артерии ног) и нейрогенной (страдают нервы). Так вот, при спинальном стенозе мы говорим именно о нейрогенной перемежающейся хромоте: пациент перемещается с ноги на ногу, чувствует тяжесть и боль, потому что нервы, зажатые в узком канале, перестают нормально проводить сигналы.
- Что происходит в позвоночнике при ходьбе?
Когда вы стоите прямо или идёте, позвоночник слегка разгибается. В этом положении жёлтая связка натягивается и становится толще, дугоотростчатые суставы смыкаются, а грыжевое выпячивание может немного смещаться — места для нервов становится критически мало. Возникает трение и сдавление.
- Почему боль уходит в положении сидя?
Когда вы садитесь или слегка наклоняетесь вперёд (например, опирается на тележку в супермаркете), позвоночный канал механически расширяется. «Тоннель» на короткое время становится просторнее, давление с нерва снимается — и боль отступает. Часто боль или онемение «спускаются» в ноги, возникает слабость.
Миофасциальный синдром.
Теперь о мышцах. Глубокие мышцы‑стабилизаторы работают как внешние тросы и балки, удерживая позвоночник в вертикальном положении. При длительной неправильной нагрузке, стрессе или перегрузках в этих мышцах формируются участки стойкого спазма — триггерные точки.
- Что происходит при ходьбе: ваши мышцы напрягаются, чтобы держать корпус ровно. Спазмированный участок перестаёт получать нормальный кровоток. Возникает локальная ишемия: мышце не хватает кислорода, в ней накапливаются недоокисленные продукты обмена (лактат).
Именно эти вещества раздражают болевые рецепторы, вызывая тупую, ноющую, изматывающую боль.
- Почему боль уходит, когда садишься: Вы садитесь — и нагрузка на спину меняется. Мышцы спины расслабляются, спазм частично проходит. Сосуды, которые до этого были пережаты напряжённым мышечным пучком, расправляются. Свежая порция кислорода нейтрализует накопившуюся молочную кислоту и недоокисленные продукты, которые раздражали болевые рецепторы. Именно поэтому, в отличие от стеноза, вам не обязательно наклоняться вперёд — можно просто сесть прямо или откинуться на спинку стула.
Как отличить эти состояния самостоятельно?
Поможет простой вопрос, который я часто задаю на приёме: «Вам легче, если вы идёте с тележкой или тростью, немного согнувшись?»
- Если ваш ответ да, то это скорее спинальный стеноз.
- Если боль больше зависит от того, как долго вы держите спину прямо (не важно, сидите или идёте), и она уменьшается просто от изменения любой позы и растирания — это ближе к миофасциальному синдрому.
Можно ли помочь себе упражнениями?
В интернете есть полезные профилактические комплексы, в том числе на каналах Антона Епифанова. Но когда боль возникает строго при ходьбе и заставляет вас садиться, универсальные упражнения могут навредить. Также упражнения, облегчающие состояние при стенозе, могут усилить спазм при миофасциальном синдроме, и наоборот.
Поэтому подбор упражнений должен происходить строго индивидуально и только после очного осмотра врачом-неврологом или реабилитологом.
Почему я не ставлю диагноз без очного осмотра
Уважаемые пациенты, боль, которая возникает строго при ходьбе и проходит в покое, — это серьёзный сигнал, требующий прицельной диагностики.
В Клинике Епифанова мы не назначаем массаж или мануальную терапию вслепую. Мы придерживаемся следующего алгоритма:
- Очный осмотр невролога. Мне нужно провести неврологические тесты, проверить рефлексы и чувствительность, определить уровень поражения и понять, с чем мы имеем дело — с нервом или мышцей.
- Инструментальное подтверждение. Обязательно нужно сделать МРТ пояснично-крестцового отдела. Для некоторых пациентов сама мысль об МРТ звучит тревожно, но на деле это безопасное и безболезненное исследование. Только на снимке мы увидим, за счёт чего именно сужен ваш канал: грыжа это, разросшиеся суставы или утолщённая связка, и насколько выражена компрессия нерва. Без МРТ при подозрении на стеноз мы просто гадаем, а это недопустимо.
Берегите спину. Всё лечится, если правильно поставить диагноз.
Статья подготовлена под редакцией врача-невролога Клиники доктора Епифанова в Санкт-Петербурге Нургалиева Зайтуна Амировича.