Автор: Виноградова Любовь Валерьевна, врач-репродуктолог, к.м.н., клиника репродукции «Скайферт»
За 17 лет в репродуктивной медицине я провела несколько сотен программ ЭКО. И до сих пор первое, что слышу на приёме: «Доктор, а это больно? А это вообще безопасно? А правда, что дети после ЭКО чем-то отличаются?» Вопросы одни и те же, а мифов вокруг экстракорпорального оплодотворения меньше не становится.
Эта статья — попытка объяснить процедуру так, как я объясняю её пациенткам у себя в кабинете. Без упрощений, но и без ненужного запугивания. С конкретикой, ссылками на исследования и — главное — с пониманием того, что каждый протокол ЭКО начинается не с укола, а с разговора.
ЭКО: суть метода
Экстракорпоральное оплодотворение — это вспомогательная репродуктивная технология (ВРТ), при которой оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом происходит вне организма женщины, в условиях эмбриологической лаборатории. Полученные эмбрионы культивируются в специальных средах от 3 до 6 дней, после чего один (реже два) эмбриона переносится в полость матки.
Первый ребёнок, рождённый после ЭКО, — Луиза Браун — появился на свет в 1978 году в Великобритании благодаря работе эмбриолога Роберта Эдвардса и гинеколога Патрика Стептоу [1]. С тех пор в мире родилось более 12 миллионов детей с помощью ВРТ [2]. В России ЭКО применяется с 1986 года, и сегодня, по данным РАРЧ, ежегодно проводится более 160 000 циклов [3].
Важно понимать: ЭКО — это не «искусственное зачатие» и не «пробирочные дети». Это медицинская процедура, которая помогает в тех случаях, когда естественное оплодотворение невозможно или крайне маловероятно. Сам эмбрион — генетически полностью «свой», от тех же родителей. Лаборатория лишь заменяет маточную трубу на этапе встречи яйцеклетки и сперматозоида.
Кому показано ЭКО
Показания к ЭКО определены клиническими рекомендациями Минздрава РФ и приказом №803н [4]. Но за сухими формулировками стоят живые ситуации, и каждую из них стоит разобрать.
Трубный фактор. Непроходимость или отсутствие маточных труб — исторически первое и самое «классическое» показание к ЭКО. Именно для таких пациенток метод и создавался. Если трубы удалены (после внематочных беременностей, гнойных процессов, хирургических вмешательств) или непроходимы на всём протяжении, ЭКО — единственный путь к беременности собственными яйцеклетками. По данным Европейского общества репродукции человека (ESHRE), трубный фактор остаётся причиной бесплодия примерно в 25–30% случаев [5].
Мужской фактор. Тяжёлые формы олигоастенотератозооспермии (то есть снижение количества, подвижности и доли нормальных форм сперматозоидов одновременно), обструктивная азооспермия, ретроградная эякуляция. В таких случаях ЭКО проводится в сочетании с ИКСИ — интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида, когда эмбриолог вводит один сперматозоид непосредственно в яйцеклетку с помощью микроиглы. По данным крупного регистрового исследования (Palermo et al., 2009), ИКСИ обеспечивает оплодотворение в 70–80% зрелых ооцитов даже при критически низких показателях спермограммы [6].
Эндометриоз. Наружный генитальный эндометриоз III–IV стадии (по классификации rASRM) — серьёзный фактор бесплодия, затрагивающий и яичниковый резерв, и имплантационную способность эндометрия, и анатомию малого таза. При эндометриоидных кистах яичников каждая операция снижает овариальный резерв [7]. Поэтому мы нередко рекомендуем ЭКО до хирургического лечения — чтобы сохранить максимум яйцеклеток, пока они есть.
Ановуляция, резистентная к стимуляции. Если синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или другие эндокринные нарушения не поддаются коррекции кломифеном или летрозолом в течение 6–12 циклов, следующий шаг — ЭКО. Международный консенсус по СПКЯ (2023) рекомендует не затягивать переход к ВРТ, особенно если женщине больше 35 лет [8].
Снижение овариального резерва. Низкий уровень АМГ (антимюллерова гормона), малое количество антральных фолликулов по данным УЗИ. Здесь время работает против пациентки буквально: каждый потерянный год — это снижение и количества, и качества ооцитов. В таких случаях мы иногда начинаем с «банкинга» — накопления витрифицированных яйцеклеток или эмбрионов за несколько циклов стимуляции.
Генетический фактор. Носительство хромосомных транслокаций у одного или обоих партнёров, моногенные заболевания (муковисцидоз, спинальная мышечная атрофия, фенилкетонурия и др.). ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием (ПГТ-М) позволяет отобрать эмбрион, не несущий мутацию, до переноса в матку. Это не «дизайнерский ребёнок» — это предотвращение тяжёлого наследственного заболевания.
«Необъяснимое» бесплодие. Поставлю в кавычки, потому что считаю этот диагноз рабочим, а не окончательным. Если пара обследована полностью (включая кариотипирование, гемостазиограмму с тромбофилическим профилем, оценку рецептивности эндометрия, исключение хронического эндометрита) и причина не найдена — тогда да, ЭКО обосновано. Но если «необъяснимое» означает «не стали искать» — это другая история. По данным Quaas & Dokras (2008), до 30% случаев «идиопатического» бесплодия при углублённом обследовании получают конкретный диагноз [9].
Возрастной фактор. Если женщине 38+ и беременность не наступает в течение 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции, ASRM (Американское общество репродуктивной медицины) рекомендует не ждать и начинать обследование с прицелом на ВРТ [10]. Не потому что ЭКО — панацея, а потому что время — невосполнимый ресурс, и каждый месяц ожидания снижает шансы.
Как проходит ЭКО: этап за этапом
1. Обследование перед протоколом
Это фундамент. Любой грамотный репродуктолог потратит на этот этап от 2 до 6 недель — и это нормально.
Минимальный объём обследования регламентирован приказом №803н [4] и включает гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, АМГ, ТТГ, пролактин), УЗИ органов малого таза с оценкой антральных фолликулов, спермограмму с MAR-тестом, мазки на инфекции, клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, флюорографию, ЭКГ, заключение терапевта.
Отдельно остановлюсь на обследовании молочных желёз — этот пункт пациентки часто недооценивают, а зря. Согласно приказу, женщинам до 40 лет обязательно проводится УЗИ молочных желёз, после 40 лет — маммография. Разница в методах не случайна: у молодых женщин ткань железы плотная, железистая, и ультразвук «видит» её лучше любого рентгена. С возрастом железистая ткань постепенно замещается жировой — и тогда уже маммография становится более информативной, она хорошо выявляет микрокальцинаты и ранние признаки злокачественных процессов, которые УЗИ может пропустить.
Почему это критично именно перед ЭКО? Потому что стимуляция суперовуляции — это управляемый гормональный шторм. Уровень эстрадиола в пиковые дни может превышать обычные значения в 10–15 раз. Если в молочной железе есть гормонозависимое образование — фиброаденома, киста, а тем более что-то более серьёзное, — такая нагрузка может спровоцировать его рост. Поэтому моя задача как врача — убедиться, что мы входим в протокол с «чистыми» молочными железами. При выявлении любых образований пациентка направляется к маммологу, и только после его заключения мы принимаем решение о возможности проведения протокола. Срок действия заключения — 12 месяцев, но если протокол откладывается, я обычно прошу обновить исследование.
Но я всегда говорю пациенткам: минимум — это минимум. Если есть хоть малейшие основания подозревать скрытую патологию, мы расширяем обследование. Потому что найти проблему до протокола — это сэкономить время, деньги и нервы. А не найти — это потерять цикл и прийти к тому же обследованию, только после неудачи.
2. Стимуляция суперовуляции
В естественном цикле у женщины созревает одна (редко — две) яйцеклетки. Для ЭКО нам нужно больше — чтобы было из чего выбирать. Поэтому назначаются инъекционные препараты гонадотропинов (ФСГ, иногда в комбинации с ЛГ), которые стимулируют одновременный рост нескольких фолликулов.
Стимуляция длится 8–14 дней. За это время пациентка приходит на контрольные УЗИ и анализы крови (эстрадиол) каждые 2–3 дня. Это нужно не «для галочки» — мы в реальном времени корректируем дозировки, следим за ответом яичников, оцениваем толщину эндометрия.
Существует несколько протоколов стимуляции — длинный, короткий (антагонистный), модифицированный естественный цикл, протокол с двойной стимуляцией (DuoStim). Выбор зависит от овариального резерва, возраста, анамнеза предыдущих попыток, наличия эндометриоза и других факторов. Нет «лучшего» протокола — есть подходящий именно для вас.
Самый распространённый миф: «стимуляция истощает яичники». Это не так. В каждом менструальном цикле в яичнике начинает расти когорта из 10–20 фолликулов, но без стимуляции только один достигает зрелости — остальные подвергаются атрезии (погибают). Гонадотропины «спасают» эти обречённые фолликулы, а не забирают яйцеклетки «из будущего». Это было убедительно доказано ещё в работах Gougeon (1996) и подтверждено в более поздних исследованиях [11].
3. Пункция фолликулов
Когда фолликулы достигают зрелости (18–20 мм), назначается триггер овуляции — инъекция хорионического гонадотропина (ХГЧ) или агониста ГнРГ. Через 34–36 часов проводится пункция.
Процедура выполняется трансвагинально, под контролем УЗИ, с внутривенной седацией (не общий наркоз — именно седация, поэтому пробуждение мягкое и быстрое). Тонкой иглой врач прокалывает стенку заднего свода влагалища, входит в фолликул и аспирирует (отсасывает) фолликулярную жидкость, в которой находится яйцеклетка. Эмбриолог тут же, за стеной, оценивает полученный материал.
Вся процедура занимает 10–20 минут. Через 2–3 часа пациентка уходит домой. Болезненность в области яичников в течение 1–3 дней — норма.
4. Оплодотворение и культивирование
Здесь начинается работа эмбриолога — и она не менее важна, чем всё предыдущее.
Полученные яйцеклетки оцениваются на зрелость. Зрелые ооциты (стадия МII) оплодотворяются одним из двух методов: классическое ЭКО (яйцеклетки помещаются в каплю с подготовленными сперматозоидами, и оплодотворение происходит «естественно») или ИКСИ (эмбриолог вводит один отобранный сперматозоид в цитоплазму яйцеклетки с помощью микроманипулятора).
На следующий день проверяется оплодотворение — нормальным считается наличие двух пронуклеусов (2PN). Далее эмбрионы культивируются в инкубаторе при строго контролируемой температуре (37°C), влажности и газовом составе. Культуральные среды обеспечивают питание эмбриона, имитируя условия маточной трубы.
На 5–6-й день эмбрион достигает стадии бластоцисты — это примерно 200 клеток, разделённых на два типа: внутренняя клеточная масса (будущий плод) и трофэктодерма (будущая плацента). Именно на этой стадии проводится перенос или витрификация (сверхбыстрая заморозка). По данным Cochrane Review (Glujovsky et al., 2022), перенос на стадии бластоцисты даёт достоверно более высокую частоту живорождений по сравнению с переносом на 3-й день [12].
5. Перенос эмбриона
Это самый короткий этап — и, пожалуй, самый волнительный для пациентки.
Тонкий мягкий катетер под контролем УЗИ вводится через цервикальный канал в полость матки, и эмбрион помещается в оптимальную зону — обычно на расстоянии 1,5–2 см от дна матки. Процедура безболезненная, без анестезии, занимает 3–5 минут.
Современный стандарт — перенос одного эмбриона (eSET, elective single embryo transfer). Рекомендация ESHRE и ASRM однозначна: при наличии хотя бы одной качественной бластоцисты переносить следует один эмбрион [13]. Это снижает риск многоплодной беременности (а значит — преэклампсии, преждевременных родов, низкого веса новорождённых) без существенного снижения кумулятивной частоты наступления беременности.
6. Поддержка лютеиновой фазы
После переноса назначается прогестероновая поддержка — как правило, микронизированный прогестерон вагинально (200–600 мг/сут). Это необходимо, потому что стимуляция нарушает естественную работу жёлтого тела. Поддержка продолжается до 8–10 недель беременности, после чего функцию перехватывает плацента.
7. Диагностика беременности
Через 12–14 дней после переноса сдаётся анализ крови на бета-ХГЧ. Не тест-полоска из аптеки (они могут давать ложноотрицательный результат), а именно количественный анализ. Уровень выше 20 мМЕ/мл — беременность наступила. Через 2–3 дня — контрольный анализ для оценки динамики. Через 3 недели после переноса — первое УЗИ, на котором мы видим плодное яйцо и сердцебиение.
Этот момент — один из лучших в моей работе.
Результативность: чего реально ожидать
Средняя результативность ЭКО в России составляет 30–35% наступления клинической беременности на перенос [3]. Мировые показатели варьируют от 25 до 50% в зависимости от возраста пациентки, диагноза и протокола.
Главный фактор, определяющий успех, — возраст женщины. По данным SART (Society for Assisted Reproductive Technology, США) за 2021 год: у женщин до 35 лет частота живорождений на один перенос составляет около 50%, в 35–37 лет — 38%, в 38–40 — 25%, в 41–42 — 13%, после 42 лет — менее 5% [14].
Это жёсткая реальность, и скрывать её от пациенток я считаю неэтичным. Но это не повод для отчаяния — это повод не терять время. Чем раньше пара обращается к репродуктологу, тем больше вариантов на столе.
Кумулятивная эффективность (то есть вероятность беременности за несколько попыток) значительно выше: по данным Smith et al. (2015), после 6 полных циклов ЭКО (включая переносы замороженных эмбрионов) кумулятивная частота живорождений достигает 65–70% для женщин до 40 лет [15].
Безопасность и риски: о чём нужно знать
Я не стану говорить, что ЭКО — это «просто укольчики и всё». У процедуры есть риски, и пациентка должна о них знать.
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Самое серьёзное осложнение стимуляции. В тяжёлой форме (менее 1% случаев при современных протоколах) проявляется увеличением яичников, асцитом, нарушениями коагуляции, в исключительных случаях — тромбозами. Современные протоколы с триггером агонистом ГнРГ вместо ХГЧ и стратегия freeze-all (замораживание всех эмбрионов с отложенным переносом) радикально снизили частоту тяжёлого СГЯ [16].
Многоплодная беременность. Риск реален при переносе двух и более эмбрионов. Стратегия eSET, о которой я уже говорила, сводит его к минимуму.
Внематочная беременность. Встречается в 2–5% случаев ЭКО — чаще, чем при естественном зачатии (1–2%). Если есть гидросальпинкс (жидкость в маточной трубе), мы рекомендуем тубэктомию до переноса — это достоверно повышает частоту имплантации [17].
Акушерские и неонатальные исходы. Крупное когортное исследование, опубликованное в журнале JAMA (Qin et al., 2021), показало, что одноплодные беременности после ЭКО имеют незначительно повышенный риск преждевременных родов и низкого веса при рождении по сравнению с естественным зачатием. Однако разница минимальна и во многом объясняется сопутствующими факторами (возраст матери, основное заболевание, многоплодие) [18].
Здоровье детей после ЭКО. Это, пожалуй, главный вопрос, который задают пациентки. Данные обнадёживают: крупнейшее популяционное исследование (Berntsen et al., 2019, мета-анализ 185 когорт) не выявило значимого увеличения частоты врождённых пороков развития у одноплодных детей, рождённых после ЭКО, по сравнению с общей популяцией [19]. Той же Луизе Браун сейчас 47 лет, она родила двоих детей естественным путём.
Криопротоколы: почему «заморозка» — это не компромисс
Отдельно хочу сказать о витрификации, потому что вокруг неё до сих пор много тревоги.
Витрификация — это метод сверхбыстрого замораживания, при котором клетки переходят в стеклообразное состояние без образования кристаллов льда (именно кристаллы повреждали клетки при старых методах медленной заморозки). Выживаемость эмбрионов после витрификации в хороших лабораториях составляет 95–99% [20].
Криопротокол (перенос размороженного эмбриона) в ряде клинических ситуаций предпочтительнее «свежего» переноса. Когда? Когда высок риск СГЯ. Когда эндометрий на фоне стимуляции не достиг нужной толщины или структуры. Когда проводится ПГТ-А (результаты генетического тестирования готовы через 2–3 недели, а к этому моменту перенос в стимулированном цикле уже невозможен). По данным мета-анализа Roque et al. (2019), результативность криопротоколов сопоставима с «свежими» переносами, а по некоторым показателям — превосходит их [21].
ЭКО в клинике «Скайферт»: что мы делаем и почему это работает
Я работаю в «Скайферт» и считаю важным рассказать не просто «у нас хорошо», а конкретно — что именно мы делаем иначе.
Наша эмбриологическая лаборатория оснащена системой идентификации биоматериала RI Witness с радиочастотными метками — это международный стандарт безопасности, исключающий ошибки при работе с образцами на всех этапах. Для непрерывного внешнего контроля качества используется система Log & Guard OCTAX (MTG). Мы работаем на культуральных средах с факторами роста (GM-CSF), которые, по данным исследований, повышают вероятность имплантации и создают наиболее физиологичные условия для развития эмбриона [22].
Результативность программ ЭКО в «Скайферт» по данным за 2022 год: 48% в стимулированном цикле, 52% в криоцикле, 72% при использовании донорских ооцитов. Общая результативность — 57%. Но, как я писала выше, общий процент — это средняя температура по больнице. На консультации мы всегда обсуждаем прогноз для конкретной пациентки — с учётом возраста, диагноза, овариального резерва и анамнеза предыдущих попыток.
Перед входом в протокол каждая пара проходит расширенное обследование: генетическое консультирование и кариотипирование, расширенная гемостазиограмма с тромбофилическим профилем, оценка рецептивности эндометрия, исключение хронического эндометрита. Мы не ставим диагноз «необъяснимое бесплодие», пока не убедимся, что искали везде.
Стоимость базовой программы ЭКО со стимуляцией — 165 900 руб. плюс стоимость препаратов. ЭКО в естественном цикле — 105 000 руб. ЭКО с ИКСИ — 205 900 руб. плюс препараты. Каждая смета формируется индивидуально и обсуждается на первой консультации — до того, как вы примете решение.
Клиника расположена в Москве, на Мичуринском проспекте, 7. Мы работаем ежедневно. Один врач ведёт пациентку от первой консультации до подтверждения беременности — и дальше, если пара выбирает ведение беременности у нас. Это не маркетинговый слоган — это принцип, на котором строится наша работа.
Источники
- Steptoe P.C., Edwards R.G. Birth after the reimplantation of a human embryo. The Lancet. 1978;312(8085):366.
- ESHRE. More than 8 million babies born from IVF since the world's first in 1978 (обновлённые данные представлены на ежегодном конгрессе ESHRE, 2023).
- Регистр ВРТ РАРЧ. Отчёт за 2022 год. Российская ассоциация репродукции человека.
- Приказ Минздрава РФ от 31.07.2020 №803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».
- ESHRE Guideline Group on Tubal Factor Infertility. Management of women with tubal factor infertility. Human Reproduction. 2021;36(1):2–12.
- Palermo G.D. et al. Intracytoplasmic sperm injection: state of the art in humans. Reproduction. 2009;137(3):397–408.
- Raffi F., Metwally M., Amer S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2012;97(9):3146–3154.
- Teede H.J. et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2023;108(10):2447–2469.
- Quaas A., Dokras A. Diagnosis and treatment of unexplained infertility. Reviews in Obstetrics & Gynecology. 2008;1(2):69–76.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Optimizing natural fertility: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2022;117(1):53–63.
- Gougeon A. Regulation of ovarian follicular development in primates: facts and hypotheses. Endocrine Reviews. 1996;17(2):121–155.
- Glujovsky D. et al. Cleavage-stage versus blastocyst-stage embryo transfer in assisted reproductive technology. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022;5:CD002118.
- Practice Committee of ASRM and SART. Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2021;116(3):651–654.
- SART National Summary Report 2021. Society for Assisted Reproductive Technology.
- Smith A.D.A.C. et al. Live-birth rate associated with repeat in vitro fertilization treatment cycles. JAMA. 2015;314(24):2654–2662.
- Humaidan P. et al. GnRH agonist (buserelin) or hCG for ovulation induction in GnRH antagonist IVF/ICSI cycles: a prospective randomized study. Human Reproduction. 2005;20(5):1213–1220.
- Johnson N.P. et al. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;1:CD002125.
- Qin J.B. et al. Assisted reproductive technology and risk of adverse obstetric outcomes in dichorionic twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 2016;105(5):1180–1192.
- Berntsen S. et al. The health of children conceived by ART: 'the chicken or the egg?' Human Reproduction Update. 2019;25(2):137–158.
- Rienzi L. et al. Oocyte, embryo and blastocyst cryopreservation in ART: systematic review and meta-analysis comparing slow-freezing versus vitrification to produce evidence for the development of global guidance. Human Reproduction Update. 2017;23(2):139–155.
- Roque M. et al. Fresh versus elective frozen embryo transfer in IVF/ICSI cycles: a systematic review and meta-analysis of reproductive outcomes. Human Reproduction Update. 2019;25(1):2–14.
Ziebe S. et al. A randomized clinical trial to evaluate the effect of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) in embryo culture medium for in vitro fertilization. Fertility and Sterility. 2013;99(6):1600–1609.