Продолжение. Часть вторая. Врач-онколог, маммолог — о том, что реально важно знать каждой женщине.
Вопрос 1: Когда начинать делать маммографию и как часто?
Это зависит от вашего возраста и наличия факторов риска.
В России действующие клинические рекомендации предписывают начинать скрининговую маммографию с 40 лет и проводить её раз в два года вплоть до 75 лет. Такой возрастной диапазон выбран по двум причинам. Во-первых, именно на период 40–75 лет приходится основная масса заболевших. Во-вторых, информативность маммографии у молодых женщин снижена из-за высокой плотности ткани железы: чем моложе женщина, тем плотнее ткань и тем труднее на маммограмме разглядеть изменения.
До 40 лет основным инструментом первичной диагностики остаётся УЗИ. Женщинам от 20 до 39 лет без жалоб, но с факторами риска, рекомендуется УЗИ молочных желёз раз в два года. При наличии жалоб — по мере необходимости. После 40 лет УЗИ и маммография нередко дополняют друг друга: маммография выявляет микрокальцинаты и структурные изменения, УЗИ — лучше «видит» кисты и помогает уточнить характер образований, найденных на маммограмме.
Важное исключение: если у вас есть отягощённый семейный анамнез (рак молочной железы или яичников у близких родственниц), была лучевая терапия на грудную клетку или подтверждена мутация BRCA — скрининг начинают раньше и проводят по индивидуальному протоколу. В таких случаях к маммографии нередко добавляется МРТ с контрастированием.
Вопрос 2: Мне сказали, что у меня «плотная» ткань молочной железы. Это страшно?
Это не диагноз, но важная информация, которую нужно учитывать.
Маммографическая плотность — это соотношение железистой и фиброзной ткани к жировой в молочной железе. Чем больше железистой ткани — тем выше плотность. Плотность оценивается по шкале ACR (Американского колледжа радиологии) от типа a (почти полностью жировая) до типа d (исключительно плотная). Примерно у 40–50% женщин выявляется ткань типов c или d.
Высокая плотность — это два самостоятельных явления, которые важно не путать. Первое: она затрудняет интерпретацию маммограммы. Злокачественная опухоль и плотная железистая ткань выглядят на снимке одинаково белыми, поэтому при типе c чувствительность маммографического скрининга снижается с 85 до 65%, а при типе d — ещё ниже. Это значит, что при плотной железе стандартная маммография может «пропустить» опухоль. Второе: само по себе преобладание железистой ткани является независимым фактором риска рака — в 2–6 раз по сравнению с женщинами с преимущественно жировой тканью.
Что делать при высокой плотности: уточнить у врача, к какому типу относится ваша ткань и нужно ли дополнительное обследование. Нидерландское исследование DENSE (рандомизированное, 40 373 участницы, 2019–2022) показало, что дополнение маммографии МРТ с контрастированием у женщин с очень плотной тканью значительно снижает частоту интервальных раков — тех, что выявляются между плановыми скринингами.
Вопрос 3: В заключении написано BI-RADS 3. Это рак?
Нет. BI-RADS 3 — это «скорее всего доброкачественное», а не «подозрение на рак».
BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) — стандартизированная система оценки результатов маммографии и УЗИ, разработанная Американским колледжем радиологии. Она нужна для того, чтобы рентгенолог и клиницист говорили на одном языке, а не каждый раз придумывали, как описать находку. Шкала состоит из 7 категорий (0–6), и у каждой — чёткий смысл:
Таким образом, BI-RADS 3 означает: «мы нашли что-то, что почти наверняка не рак, но хотим убедиться в этом через несколько месяцев». Типичные находки категории 3 — вероятная фиброаденома, мелкие кисты, скопление небольших кальцинатов с правильной формой. Это не повод для паники, но повод прийти на контроль вовремя — обычно через 3 или 6 месяцев.
Вопрос 4: У меня мама болела раком груди. Нужно ли сдавать анализ на BRCA?
Один случай в семье — повод задуматься. Несколько случаев — повод сдать.
BRCA1 и BRCA2 — гены-супрессоры опухолей. В норме они защищают клетку от злокачественного перерождения. Когда в этих генах есть патогенная мутация, этот защитный механизм перестаёт работать. В общей популяции мутации BRCA1/2 встречаются у 1 из 300–800 человек, а среди евреев-ашкенази — у 1 из 40. При этом у среднестатистической женщины риск рака молочной железы в течение жизни составляет около 5–6%. При мутации BRCA1 — до 55–72%, при мутации BRCA2 — до 45–69%.
Кому рекомендуется генетическое тестирование:
— рак молочной железы у близкого родственника (мать, сестра, дочь) в возрасте до 50 лет;
— рак молочной железы у двух и более родственников с любой стороны;
— рак яичников, маточной трубы или брюшины у любой родственницы;
— двусторонний рак молочной железы в семейном анамнезе;
— рак молочной железы у мужчины в семье;
— рак поджелудочной железы в сочетании с другими онкологическими заболеваниями в семье;
— личный анамнез рака молочной железы, особенно трижды негативного подтипа.
Если мутация подтверждена — это открывает доступ к конкретным опциям. Во-первых, усиленный скрининг: МРТ молочных желёз с 25–30 лет, ежегодная маммография, осмотры у гинеколога. Во-вторых, химиопрофилактика тамоксифеном у части пациентов. В-третьих, в отдельных случаях — профилактическая мастэктомия или овариэктомия. Все эти решения принимаются не автоматически, а после подробного разговора с врачом-генетиком и онкологом.
Важно: мутация BRCA — это не диагноз «рак». Это информация, которая позволяет действовать осознанно. Многие носительницы мутации никогда не заболевают раком. Но знать об этом — значит не упустить время.
Вопрос 5: УЗИ или маммография — что лучше?
Это не конкуренты, а разные инструменты. Каждый — на своём месте.
Принципиальное отличие: маммография — рентгенологический метод, лучше всего выявляет структурные перестройки ткани и микрокальцинаты (малейшие отложения кальция, которые могут быть ранним признаком протокового рака). УЗИ — ультразвуковой метод, не несёт лучевой нагрузки, лучше дифференцирует кисту от плотного образования и хорошо работает при плотной железе.
Маммография — единственный метод скрининга с доказанным снижением смертности от рака молочной железы в контролируемых исследованиях. Именно поэтому её рекомендуют всем женщинам старше 40 лет. УЗИ важно и нужно, но в качестве первого или дополнительного метода — не замены. После 45 лет наиболее информативным считается ежегодное сочетание обоих методов.
Вопрос 6: Говорят, что грудное вскармливание защищает от рака. Это правда?
Правда, и это одна из самых хорошо изученных связей в профилактической онкологии.
Защитный эффект грудного вскармливания подтверждён множеством независимых исследований. ВОЗ ещё в 1993 году провела масштабное исследование с участием 17 000 женщин: у кормивших грудью риск рака молочной железы оказался ниже на 20–22% по сравнению с теми, кто не кормил. Испанские исследователи показали, что каждый год лактации снижает риск на 4,3%, а каждые дополнительные роды — ещё на 7%.
Механизм защиты объясняется несколькими путями. Во время лактации подавляется выработка эстрогена и пролактина — именно под действием этих гормонов делятся клетки молочной железы, и именно бесконтрольное деление лежит в основе злокачественного процесса. Кроме того, лактация способствует «созреванию» клеток протоков железы, что делает их более устойчивыми к мутациям.
В 2025 году австралийские учёные из Университета Квинсленда опубликовали ещё более интересные данные: в ткани молочной железы женщин, кормивших грудью, на протяжении десятилетий сохраняется повышенное количество цитотоксических Т-клеток CD8⁺ — тех самых, что уничтожают злокачественные клетки. Анализ данных более 1000 пациенток с раком молочной железы подтвердил: у кормивших грудью опухоли содержали больше этих клеток, а выживаемость была выше в ряде подгрупп. Другими словами, грудное вскармливание буквально «прошивает» молочную железу иммунной защитой на годы вперёд.
Вопрос 7: Разве мужчины тоже болеют раком груди?
Да. Редко — но болеют. И именно потому, что это редкость, диагностируют поздно.
Рак молочной железы у мужчин составляет около 1% всех случаев этого заболевания. Частота встречаемости примерно в 100 раз ниже, чем у женщин. Средний возраст заболевших — 60–65 лет. Это редкость, но не казус: в России ежегодно диагностируется несколько сотен таких случаев.
Симптомы у мужчин те же, что и у женщин, с поправкой на анатомию: плотное безболезненное уплотнение под ареолой (чаще одностороннее), втяжение или инверсия соска, выделения из соска, изменение кожи — покраснение, шелушение, ямочки. Из-за маленького объёма ткани опухоль быстрее распространяется на кожу и грудную мышцу, поэтому при мужском раке груди промедление с диагностикой особенно критично.
Факторы риска для мужчин: синдром Клайнфельтера (47,XXY), ожирение, хронические заболевания печени (цирроз), длительный приём эстрогенов, мутации BRCA1/2 — носительство мутации BRCA2 повышает риск у мужчин в 6 раз. Мужчины с семейным анамнезом рака молочной железы у родственников должны знать об этой связи и при любых изменениях в области груди обращаться к врачу, а не игнорировать — что, к сожалению, случается чаще, чем нужно.
Вопрос 8: Назначили биопсию. Это страшно и больно?
Не страшно. Больно значительно меньше, чем большинство ожидает.
Биопсия молочной железы — это забор небольшого количества ткани из подозрительного участка для гистологического исследования. Это единственный способ окончательно ответить на вопрос: доброкачественное образование или нет. Никакой УЗИ, маммография или МРТ не даёт этого ответа — только морфология.
Современный стандарт — трепан-биопсия (core-needle biopsy) под ультразвуковым контролем. Делается иглой диаметром 1,5–2 мм через прокол кожи, под местной анестезией. Обычно берут 3–5 столбиков ткани. Процедура занимает 10–15 минут. Большинство пациенток описывают ощущения как «что-то давит» или «слышен щелчок» — но не острую боль. Осложнения (гематома, инфекция) редки и, как правило, незначительны.
Важный момент: биопсия не «расшевеливает» и не «распространяет» рак — это один из самых устойчивых мифов, который я слышу. Многочисленные исследования не выявили связи между биопсией и ухудшением прогноза. Отказ от биопсии при наличии показаний — гораздо более опасная стратегия, чем сама процедура.
Вопрос 9: Можно ли делать маммографию с имплантами?
Можно. Но об имплантах нужно обязательно предупредить — это изменяет технику исследования.
Импланты не являются противопоказанием к маммографии. Однако они частично перекрывают обзор железистой ткани, поэтому при наличии имплантов применяется модифицированная техника — так называемое смещение (displacement technique, или метод Экланда): имплант мягко отодвигается назад к грудной клетке, а собственная ткань железы максимально выводится вперёд для снимка. Это позволяет получить дополнительные проекции и значительно улучшить визуализацию.
Разрыв импланта при маммографии — вопрос, который задают почти все. Риск есть, но он крайне низкий: давление при стандартной компрессии значительно меньше того, которое приходится на имплант в повседневной жизни при физических нагрузках. Силиконовые импланты современного поколения рассчитаны на нагрузку, которую маммография не создаёт.
Если у вас импланты — не пропускайте маммографический скрининг. Женщины с имплантами болеют раком молочной железы с той же частотой, что и без них. При этом ткань железы у них остаётся и требует наблюдения. Дополнительно к маммографии таким пациенткам нередко рекомендуется МРТ молочных желёз — особенно если нужно оценить целостность самого импланта.
Небольшое послесловие
Я замечаю одну закономерность: люди боятся не столько самого диагноза, сколько неизвестности. «BI-RADS 4», «плотная ткань», «рекомендована биопсия» — все эти слова звучат пугающе, если не понимаешь, что за ними стоит. Поэтому я и пишу эти статьи. Не для того чтобы вы сами себя лечили — а для того чтобы шли к врачу не с паникой, а с вопросами.
Третья часть будет про то, чего многие не знают о лечении: что такое органосохраняющая операция, когда нужна химиотерапия, а когда — нет, и почему «наблюдение» иногда бывает правильной тактикой. Если есть конкретные вопросы — пишите в комментариях.
Список литературы
Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Министерство здравоохранения РФ, 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/379_2
Prokop M et al. MRI Screening in Women with Extremely Dense Breasts: The DENSE Trial. NEJM, 2019; doi:10.1056/NEJMoa1903986. URL: https://protiv-raka.ru/zhenshhinam-s-ochen-plotnoj-tkanyu-molochnoj-zhelezy-nuzhna-mrt-s-kontrastirovaniem/
Cardiovascular Journal Russia. Маммографическая плотность молочной железы. 2024. URL: https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/4064
GeneticsLab. Наследственные случаи рака молочной железы и яичников (гены BRCA1, BRCA2). URL: https://geneticslab.ru/genetic_analysis/gen_invitro/nasledstvennye_sluchai_raka_molochnoy_zhelezy_i_yaichnikov_brca1_brca2
Волченко А.А. Когда сдавать и что делать при мутации BRCA1/BRCA2. Интервью с онкологом-маммологом. 2026. URL: https://drvolchenko.ru/publications/articles/rmzh-v-seme--komu-i-kogda-sdavat-na-brca-mutaciju
ГБУЗ ГБ №2 г. Новороссийска. Грудное вскармливание защищает от рака груди. URL: https://5pol.ru/ob-uchregdenii/novosti/338-grudnoe-vskarmlivanie-zashchishchaet-ot-raka-grudi
University of Queensland. Грудное вскармливание снижает риск рака молочной железы через T-клетки CD8+. Science.mail.ru. 2025. URL: https://science.mail.ru/news/38756-grudnoe-vskarmlivanie-snizhaet-risk-razvitiya-raka-molochnoj-zhelezy/
Oncology SPB. Рак груди у мужчин: симптомы, стадии, лечение. 2023. URL: https://oncology-spb.ru/zabolevaniya/molochnaya-zheleza/rak-molochnoy-zhelezy/rak-grudi-u-muzhchin
MSKCC (Онкологический центр Мемориал Слоун-Кеттеринг). Информация о раке молочной железы у мужчин. URL: https://www.mskcc.org/ru/cancer-care/patient-education/about-breast-cancer-males
Клинические рекомендации: Доброкачественная дисплазия молочной железы (разделы «биопсия»). Минздрав РФ, 2021. URL: https://apicr.minzdrav.gov.ru/api.ashx?op=GetClinrecPdf&id=598_3
BreastSurgery. УЗИ и маммография при имплантах молочных желёз. URL: https://breast-surgery.ru/uzi-molochnykh-zhelez