На днях ко мне обратились два пациента с установленным диагнозом рак прямой кишки. Диагноз вроде бы один, но тактика лечения будет разная.
Первая пациентка — это молодая женщина из Беларуси, которая начала свой рассказ с того, что ее папа умер от рака прямой кишки.
И она знает, что такое стома, что такое операции, что такое химиотерапия, насколько это тяжелое лечение.
Поэтому, когда у нее появились первые симптомы (выделение слизи с прожилками крови), которые через несколько месяцев превратились в обильные кровотечения из прямой кишки, она все это время пыталась добиться колоноскопии у своих врачей-гастроэнтерологов, но они ее просто высмеивали — говорили, ну какая колоноскопия, молодая, здоровая, красивая.
В итоге несколько месяцев у нее ушло на то, чтобы все-таки сделать колоноскопию, когда кровь уже "текла рекой".
Оказалось, что близко к анальному каналу есть злокачественная опухоль. Ей назначили курс химиолучевой терапии. Завершила она его уже больше трех месяцев назад.
По нашим правилам мы должны сделать операцию через 2-2,5 месяца после окончания химиолучевой терапии, это крайний срок.
Почему же у нее срок оказался такой затянутый?
Потому что врач-онколог, хирург, который ее наблюдал все это время, наверное, думал, что можно будет обойтись местным иссечением опухоли.
Это возможно, но крайне редко, и только если опухоль полностью превратилась в рубец. Но у пациентки этого не произошло.
Да, опухоль сильно уменьшилась, да, на МРТ определяется рубцовая ткань, но ей даже успели взять биопсию, и там есть опухолевые клетки.
В такой ситуации ждать того, что эти опухолевые клетки умрут когда-нибудь, и все-таки наступит полный ответ, нечестно в отношении к пациенту. Не будет полного ответа. Полный ответ или наступает сразу в конце лучевой терапии, или не наступает никогда.
Поэтому очень важно вовремя сделать повторное исследование после окончания лучевой терапии. Это 1,5 месяца, что ей было сделано.
Если там нет полного ответа, если в зоне, где была опухоль, не чистый гладенький рубчик, вообще без опухолевых клеток, даже на глаз которые не определяются, а все-таки остается опухолевая ткань, не надо надеяться на то, что мы еще немножко подождем, опухолевые клетки "доумрут" и все-таки превратятся в рубец, но не будет этого.
Просто вы понимаете, что человек несколько месяцев жил с живой опухолью в кишке до того, как ему установили диагноз? Потом установили диагноз, начали проводить лечение ХЛТ. Химиолучевая терапия занимает 1,5 месяца, до следующего обследования еще 1,5 месяца - это 3 месяца.
И потом говорят, ну давай еще месяц подождем, или там 5-6 недель, еще месяц-полтора подождем, а вдруг все-таки эта опухоль умрет.
И это превращается не в 3 месяца, а почти в полгода. И все эти полгода человек живет с опухолевой тканью. Он жил уже с ней несколько месяцев, и полгода еще продолжает жить с живой опухолью.
А после лучевой терапии это уже не те клетки, что были раньше. Это самые агрессивные клетки, которые выжили, не смотря на лучевую терапию.
Вы представляете, насколько они агрессивны, насколько они хотят жить?!
На них не подействовала химиолучевая терапия. Они очень быстро могут распространяться, быстро могут давать метастазы.
Поэтому, если мы не видим полного ответа сразу после окончания химиолучевой терапии, не надо его ждать, нужно сразу готовиться к операции.
Поэтому эта женщина готовится сейчас на сфинктеросохраняющую операцию (то, что ей не предложили по месту жительства, там ей предлагают только экстирпацию с пожизненной стомой). В ее ситуации сфинктеросохраняющая операция стопроцентно возможна. Сейчас она готовится на лапароскопическую операцию по удалению части кишки. Мы сделаем ей полную лимфодиссекцию. Пришьем к анальному каналу здоровую кишку. Сформируем временную стому где-то на 1,5-2 месяца.
И после того, как изучим эту опухоль, определим необходимость послеоперационной химиотерапии.
Второй пациент - мужчина, который обратился ко мне еще на этапе диагностики.
Он сейчас прошел КТ и МРТ. У него выявлена вроде бы очень похожая опухоль прямой кишки, тоже очень близко к анальному каналу. Она чуть более распространенная, чем у этой женщины, но все еще достаточно ранняя стадия.
И хотя в его заключении написано, что опухоль вроде бы не глубоко вросла, но она проросла насквозь стенку кишки и подходит близко к мышцам, которые держат снизу малый таз. Там практически нет расстояния.
И если мы сейчас пойдем на операцию, то в этом месте мы можем попасть в зону роста опухоли и оставить опухолевые клетки в организме. Сейчас операция очень рискованная, потому что циркулярная граница резекции сомнительная.
Именно поэтому мы назначаем лучевую терапию, чтобы эта опухоль хотя бы частично умерла, чтобы когда мы будем делать операцию, мы знали, что в этом месте опухолевых клеток уже нет, они умерли.
Но этого не написано в описании его МРТ. Там все гораздо более радужно и красиво, чем есть на самом деле. Поэтому хирургу так важно самому во время консультации смотреть МРТ.
С этим пациентом мы также договорились, что он сейчас проходит химиолучевую терапию. Ровно через 1,5 месяца он повторяет МРТ и КТ. Мы смотрим, что было, что стало, и принимаем решение о хирургическом лечении.
У него возник вопрос, а что будет, если опухоль превратится в рубец?
То есть можно ли не делать операцию или как-то удалить только зону опухоли, а не удалить прямую кишку.
Кроме самой опухоли, опухолевые клетки могут попасть в лимфатические узлы, которые находятся вокруг прямой кишки. И когда мы проводим лучевую терапию, она может убить и саму опухоль, может воздействовать и на лимфатические узлы и привести к тому, что если туда уже попали опухолевые клетки, то они и там умрут.
Но чувствительность разная.
Опухоль гораздо лучше умирает от лучевой терапии, чем опухолевые клетки в лимфоузлах.
Часто мы видим, что сама опухоль умерла, а ее клетки в лимфатических узлах так и остались. Хуже реагируют лимфатические узлы на лучевую терапию.
Поэтому, если мы удалим только зону опухоли, лимфоузлы с опухолью останутся, из них начнется продолженный рост опухоли, то есть мы человека не вылечим.
Поэтому обязательно, если мы говорим про операцию, надо удалять всю прямую кишку вместе с лимфатическими узлами, а не только зону, где была опухоль. То есть, делать расширенную лимфодиссекцию.
2 вопрос: Если будет полный ответ на лучевую терапию, надо ли делать операцию вообще?
Это очень большая тема, собственно, ей и был посвящен мой доклад на одной из конференций в Китае.
Онкологи не совсем правильно интерпретируют место протокола "Наблюдай и жди" в лечении рака прямой кишки.
Почему-то для многих из них проведение лучевой терапии превратилось в самостоятельный и главный метод лечения, хотя это далеко не так.
Если пациент думает избавиться от опухоли навсегда и оставаться живым, без угрозы рецидива, то лучше операции ничего нет.
Операция вместе с лучевой терапией, если она была проведена, гарантирует самый лучший результат избавления от опухоли.
Да, операции на прямой кишке приводят к определенным функциональным последствиям. Работает это всё не так, скапливаться негде, нарушение привычного режима опорожнения толстой кишки и так далее.
Из-за этого некоторые пациенты говорят, ну зачем же я буду делать операцию, у меня там рубец, вроде бы опухоли нет. Вот я живу со своей прямой кишкой, мне так хорошо, качество жизни не меняется, но они должны понимать, что в рубце могут оставаться опухолевые клетки. И этот риск порядка 25%.
Поэтому, если ваша задача сохранить максимальное качество жизни, то если опухоль уходит полностью в рубец, мы об этом можем подумать, о включении в протокол "Наблюдай и жди", но мы не бросаем пациентов, мы все равно рекомендуем проходить МРТ, колоноскопию, пальцевой осмотр у хирурга каждые 2-3 месяца. Строгое обследование.
И пациент должен понимать, что риск того, что не все опухолевые клетки умерли, около 25%.
Что это значит? У каждого 4-го пациента будет продолженное развитие опухоли, да еще еще и с риском отдаленных метастазов.
Но с этим пациентом, пока он еще не начал лучевую терапию, мы договорились, что мы вернемся к обсуждению его тактики лечения чуть позже, когда он завершит лучевую терапию, сделает повторно МРТ, и тогда мы все эти вопросы еще раз с ним обсудим.
А первая пациентка, женщина, готовится на операцию в самое ближайшее время.
Здесь я подробно рассказываю о том, как принимается решение, можно сохранить прямую кишку, или нет.
Если вам нужна моя консультация или вы хотите сделать операцию высокого уровня, свяжитесь с моим ассистентом по телефону, указанному в шапке профиля, или запишитесь по ссылке.
Ставьте лайк, если вам понравилась статья.
Подписывайтесь на мой канал, ведь только подписчики могут комментировать публикации и задавать вопросы.
_ _ _
Меня зовут Инна Тулина. Я онколог и роботический хирург. Я каждый день вижу отчаявшихся, растерянных людей и знаю, что их болезни можно было избежать.
Поэтому я веду свой канал в MAX - там больше интересной информации и простых советов, как оставаться здоровым без особых усилий.
Переходите по ссылке в шапке профиля, подписывайтесь и читайте каждый день.