Тамара Ивановна пришла ко мне в аптеку в среду, в обед. Положила на прилавок две бумажки. Сказала спокойно, как будто речь шла о градуснике:
– Нефролог говорит, у меня начало почечной недостаточности. По одной цифре нашёл. Я даже не поняла, по какой.
Я взяла её анализы. Посмотрела. И поняла, что эту цифру пропускают раз в неделю минимум.
За 15 лет за первым столом я видела сотни таких ситуаций. Общий анализ мочи на вид хороший. Креатинин в крови, на первый взгляд, в норме. А почки уже работают примерно на 60 процентов от своей мощности. И человек об этом не знает.
Сегодня объясню по-человечески, без заумных терминов: какая цифра стала сигналом, чем отличаются креатинин и СКФ, и какие показатели должны быть в вашем возрасте. В конце статьи я раскрою секрет про обезболивающие, которые тихо добивают почки у пожилых. И положу таблицу норм по десятилетиям. Распечатайте её. Положите рядом с медкартой.
Цифра, которую увидел нефролог
В ОАМ Тамары Ивановны было «всё как у всех» по словам участкового терапевта. Лейкоциты единичные. Белок не определён. Эритроциты в пределах. Глюкозы нет.
А вот удельный вес был 1010.
Именно это число нефролог обвёл красным.
Удельный вес мочи (или относительная плотность) — это показатель, который говорит о способности почек концентрировать мочу. У здорового взрослого он колеблется в течение суток от 1015 до 1025, в зависимости от того, сколько вы выпили жидкости.
Если в нескольких анализах подряд удельный вес держится в районе от 1008 до 1012 и не поднимается выше, это называется изостенурия. Сигнал, что почечные канальцы потеряли способность концентрировать мочу.
Давайте разбираться по-человечески. Почка — это фильтр, который из крови делает либо насыщенную, либо разбавленную мочу, в зависимости от ваших потребностей. Когда фильтр изнашивается, он начинает выдавать всегда одно и то же. Монотонную, разбавленную мочу. Концентрировать он больше не умеет.
И это происходит до того, как меняется креатинин. Иногда за годы.
Почему этот показатель пропускают? Потому что в бланке ОАМ он стоит между лейкоцитами и реакцией. Глаз скользит мимо. Если врач торопится, он смотрит на белок, эритроциты, глюкозу. Удельный вес проверяется в последнюю очередь.
Тамаре Ивановне повезло. Терапевт направила её к нефрологу не из-за анализа мочи, а из-за стойко повышенного давления. И нефролог увидел всё сразу: цифры на тонометре, удельный вес, отёчность под глазами по утрам. Сложил картину.
Креатинин в крови
Дальше пошла биохимия. И тут начинается самое интересное.
Креатинин — это продукт распада креатинфосфата в мышцах. Он образуется постоянно, в относительно стабильном количестве, и почки его выводят с мочой. Если почки фильтруют плохо, креатинин в крови накапливается.
Норма креатинина у женщин: от 53 до 97 мкмоль/л. У мужчин: от 62 до 115 мкмоль/л.
У Тамары Ивановны креатинин был 95 мкмоль/л. По бланку — норма. По верхней границе, но норма.
И вот тут главная ловушка, на которую попадаются и пациенты, и часть врачей.
Креатинин зависит от мышечной массы. У женщины 67 лет мышц меньше, чем у молодой. Креатинина у неё образуется меньше. Значит, чтобы он накопился до «верхней границы нормы», почки должны фильтровать существенно хуже, чем у двадцатилетней.
Иначе говоря: креатинин 95 у девушки 25 лет — это норма. Креатинин 95 у бабушки 67 лет — это уже сигнал, что почки отстают.
Сам по себе креатинин обманывает. Поэтому в современной нефрологии золотым стандартом стал не он, а СКФ.
СКФ — главный показатель
СКФ — это скорость клубочковой фильтрации. По-человечески: сколько миллилитров крови почки очищают в минуту.
Считают её по специальным формулам. Самая распространённая сегодня — CKD-EPI 2021 года. В неё подставляют возраст, пол и креатинин крови. И получают цифру в мл/мин/1,73 м².
У молодого здорового человека СКФ держится в районе от 90 до 120 мл/мин. У человека старше 60 лет норма постепенно снижается, потому что почки тоже стареют, как и всё остальное.
У Тамары Ивановны СКФ оказалась 58 мл/мин.
Это уже не норма. Это начало хронической болезни почек, стадия С3а.
Именно эту цифру нефролог имел в виду, когда сказал «нашёл начало почечной недостаточности по одной цифре». Сначала его насторожил удельный вес. А подтвердил диагноз расчёт СКФ по креатинину.
Читателю важно остановиться вот на чём. Если в вашем последнем анализе крови был креатинин и он оказался «в норме», это ещё ничего не значит. Попросите врача посчитать СКФ. Или посчитайте сами через любой нефрологический калькулятор: вбиваете возраст, пол, креатинин — получаете цифру.
Многие лаборатории сейчас считают СКФ автоматически и пишут её рядом с креатинином в бланке. Если ваша лаборатория этого не делает, попросите. Это не платная услуга, это формула.
Таблица норм по возрасту
Вот таблица, которую я обещала. Это ориентиры для здоровых почек у взрослых. Цифры опираются на клинические рекомендации Минздрава РФ «Хроническая болезнь почек» в актуальной редакции и рекомендации KDIGO 2024 года.
СКФ по возрасту:
Важный момент. У пожилых верхняя граница нормы креатинина чуть выше, потому что выведение замедляется. Но это не значит, что почки здоровы. Это значит, что норма «сдвинулась» из-за возрастных изменений. СКФ всё равно остаётся главным показателем.
Кстати, многие пациенты после 70 видят в бланке привычный креатинин и успокаиваются. А СКФ при этом уже 50. Поэтому я всегда говорю своим постоянным покупателям: смотрите две строки, не одну.
Стадии ХБП
Когда нефролог говорит «начало», он имеет в виду одну из ранних стадий. По СКФ хроническую болезнь почек делят на пять стадий.
С1. СКФ 90 и выше, но есть признаки повреждения. Например, белок в моче или изменения по УЗИ. Почки фильтруют хорошо, но что-то идёт не так.
С2. СКФ от 60 до 89 с признаками повреждения. Лёгкое снижение фильтрации.
С3а. СКФ от 45 до 59. Умеренное снижение. На этой стадии чаще всего и ставят первый диагноз ХБП у пожилых пациентов.
С3б. СКФ от 30 до 44. Существенное снижение, обычно уже видны изменения почек на УЗИ.
С4. СКФ от 15 до 29. Тяжёлое снижение, начинают готовить к заместительной терапии.
С5. СКФ ниже 15. Требуется диализ или трансплантация.
Тамара Ивановна на стадии С3а. И это, как ни странно, хорошая новость. Потому что на этой стадии почки можно стабилизировать на годы. Иногда на десятилетия. Главное — не упустить момент.
Почему пропускают начало
ХБП на ранних стадиях не болит. Не даёт характерных симптомов. Признаки, если они есть, выглядят неспецифично.
- Утренняя одутловатость лица.
- Стойко повышенное давление, которое плохо реагирует на привычные таблетки.
- Учащённое ночное мочеиспускание (никтурия).
- Хроническая усталость без видимой причины.
- Кожный зуд, особенно в области спины и голеней.
- Мутная или пенистая моча.
Всё это списывают на возраст, давление, нервы. На что угодно, только не на почки.
За 15 лет за прилавком я заметила одну закономерность. Люди после 60 ходят с артериальной гипертонией годами. Сдают анализы раз в год. Иногда раз в два. Смотрят на сахар, холестерин, гемоглобин. А креатинин и СКФ заказывают в последнюю очередь, если вообще заказывают.
Между тем гипертония — это один из главных факторов разрушения почек. Сахарный диабет — второй. Если у вас есть хотя бы один из этих диагнозов, СКФ нужно проверять минимум раз в полгода. Это не моё мнение, это требование клинических рекомендаций.
Можно ли это остановить
Да. На стадии С3а почечную функцию реально стабилизировать.
Что для этого нужно?
Первое. Контроль давления. Целевые значения для человека с ХБП обычно строже, чем для здорового. Их подбирает нефролог совместно с кардиологом. Современные протоколы 2025 и 2026 годов предусматривают поддержание давления ниже 130 на 80 у большинства пациентов с ХБП.
Второе. Контроль сахара. Если есть диабет или преддиабет, гликированный гемоглобин должен быть в целевом диапазоне, который ставит эндокринолог индивидуально.
Третье. Разумная белковая нагрузка. Не «убрать белок совсем», а ограничить его до количества, которое пропишет нефролог или диетолог.
Четвёртое. Достаточный, но не избыточный питьевой режим. Не «лейте воду литрами», а ровно столько, сколько нужно именно вам. Цифру скажет врач.
Пятое. Отказ от препаратов, которые добивают почки. Вот тут я как провизор скажу честно: половина моих пожилых покупателей пьют то, чего им категорически нельзя при сниженной СКФ.
Секрет про обезболивающие (обещанный в начале)
В начале статьи я обещала рассказать секрет про обезболивающие у пожилых. Возвращаюсь.
Это не один препарат. Это целый класс безрецептурных средств, которые применяются при суставной, головной, спинной боли. У женщины 67 лет с артрозом колена, которая принимает их три-четыре раза в неделю на протяжении года, СКФ может снизиться существенно. Иногда быстро, за месяцы. Иногда медленно, годами.
Главный риск — даже не в самом приёме, а в сочетаниях. Обезболивающее плюс таблетка от давления плюс мочегонное. Это так называемая «тройная комбинация», которая в нефрологии считается одной из самых опасных для почек у пожилых.
Поэтому если вы принимаете препараты от давления и при этом регулярно пьёте обезболивающие, обязательно скажите об этом врачу. И обязательно сдайте СКФ. Сейчас, не откладывая.
Маршрут пациента
Если вы прочитали статью и поняли, что давно не проверяли почки, вот пошаговый план.
Шаг 1. Запишитесь к терапевту. Просите направление на следующий набор:
- общий анализ мочи с обязательной строкой удельного веса;
- биохимия крови с креатинином и расчётом СКФ;
- анализ мочи на альбумин или альбумин-креатининовое соотношение;
- УЗИ почек.
Шаг 2. Принесите все результаты обратно к терапевту. Если СКФ ниже возрастной нормы из таблицы, или если есть белок в моче, просите направление к нефрологу. По ОМС оно положено.
Шаг 3. На приёме у нефролога возьмите с собой полный список препаратов, которые принимаете регулярно. Включая БАДы. Включая обезболивающие. Включая то, что вам кажется «безобидным» вроде травяных сборов. Это критически важно.
Шаг 4. Уточните у врача, как часто теперь нужно повторять анализы. На разных стадиях ХБП интервалы разные: от трёх месяцев до года. Запишите цифру в блокнот или в заметки телефона. Это спасает.
Что я добавлю как провизор
ОАМ — это анализ, который сильно недооценивают. На него смотрят как на формальность перед визитом к врачу. А в нём прячется столько информации, сколько во многих платных обследованиях вместе взятых.
Удельный вес. Белок. Эритроциты. Лейкоциты. Глюкоза. Кетоны. Реакция мочи. Семь показателей, и каждый говорит о работе разных систем.
Я научилась читать ОАМ за 15 лет работы. Не как нефролог, конечно. Но достаточно, чтобы заметить, когда у пожилого человека удельный вес сползает к 1010 и не поднимается. Я обычно говорю покупателю:
– Сходите к терапевту, попросите посчитать СКФ.
Половина людей не понимает, о чём я. Объясняю заново, медленнее. Записывают на бумажку, кладут в кошелёк. Потом возвращаются. Иногда с диагнозом. Иногда с облегчением: всё в порядке, проверили, цифры хорошие.
Я считаю, что грамотность пациента в этой теме сегодня важнее, чем десять лет назад. Население стареет. Хронических заболеваний становится больше. А приёмов у нефролога мало, попасть к нему не всегда быстро. Значит, вы должны сами приходить к терапевту с правильными вопросами и правильным списком анализов.
Финал
Тамара Ивановна теперь приходит ко мне раз в три месяца. Сдаёт анализы по графику. Контроль давления у неё стабильный. СКФ держится на уровне между 58 и 62 мл/мин. Не растёт, но и не падает.
Это победа.
Если в вашем последнем анализе мочи был удельный вес ниже 1015 и держится так несколько раз подряд — это повод посчитать СКФ. Если СКФ ниже возрастной нормы из таблицы — это повод записаться к нефрологу.
Не пугайтесь раньше времени. ХБП на ранних стадиях — не приговор. Это диагноз, который требует наблюдения, а не катастрофы. Раннее обнаружение даёт человеку годы качественной жизни.
Запишитесь на анализы на этой неделе. Не на следующей. Не «когда время будет». На этой.
Эта статья не заменяет консультацию врача. Все нормы, целевые значения и схемы наблюдения подбирает ваш лечащий специалист индивидуально, с учётом ваших сопутствующих заболеваний и принимаемых препаратов. Я провизор, я объясняю общие принципы и помогаю ориентироваться в назначениях. Решения о диагнозе и тактике принимает только врач.