Хорошая смена начинается подозрительно тихо.
Слишком тихо.
Так тихо, что каждый сотрудник скорой с опытом больше трёх лет начинает испытывать профессиональную тревогу, сравнимую разве что с видом идеально пустого приёмного покоя в пятницу вечером.
Потому что тишина на скорой — это не отсутствие работы.
Это разгон перед катастрофой.
Работали мы в тот день втроём:
Я. Пал Палыч и Екатерина.
Плюс Серёга за рулём — человек, который способен провести Fiat Ducato через городской трафик так, будто управляет не двухтонной коробкой на колёсах, а хирургическим инструментом.
С Палычем мы отработали вместе почти восемь лет, с Катей — пять.
За это время мы перестали быть просто коллегами.
Мы стали единым организмом.
Если я тянусь за ларингоскопом — Палыч уже достаёт трубку нужного размера.
Если Катя слышит в моём голосе определённую интонацию — значит, через десять секунд понадобится вазопрессор, жгут или чья-то душа.
Если Серёга включает сирену особым образом — значит, впереди либо реальная беда, либо он просто решил напомнить окружающим, что ПДД существуют не для всех.
Работа в такой бригаде — это уже не координация.
Это условный рефлекс.
Смена начиналась традиционно.
Сначала мы отвезли молодого человека, который решил отметить свой день рождения настолько близко к Морфею, что дышал реже, чем отвечал на вопросы.
Потом — философа.
Именно так мы называли пациентов, найденных в луже, под забором, в состоянии глубокой экзистенциальной дискуссии с асфальтом.
Этот экземпляр лежал в позе человека, который либо достиг просветления, либо просто неудачно познакомился с земным притяжением.
— Мужчина, что случилось? — спрашивал я.
— Отстаньте… я медитирую…
— В луже?
— Вода очищает…
Прохожие, искренне уверенные, что спасают человеческую жизнь, уже стояли рядом с выражением лиц людей, ожидающих вручения государственной награды.
Мы погрузили философа в машину.
Он ещё пытался спорить.
Но, как показывает практика,
между свободой воли пациента и настойчивостью трёх сотрудников скорой
побеждает обычно последний пункт.
Сдали его в приёмник. С глаз долой и с сердца вон.
Вернувшись на подстанцию, я сидел над картами.
Потому ты ж Врач, ответственное лицо, которое должно уметь не просто писать разборчиво , но и так, что потом это может прочитать другой человек без криптографического образования — это твоя карма.
Катя листала телефон, устроившись в продавленном кресле комнаты отдыха.
Палыч, как всегда, перебирал укладки с выражением лица человека, искренне убеждённого, что катастрофа обязательно произойдёт именно в тот день, когда чего-то не окажется на месте.
Серёга был внизу, в машине, разбирался с очередным «подозрительным звуком»,
который, по его словам, нормальный автомобиль издавать, не должен.
Кто-то опаздывал на работу.
Кто-то влюблялся.
Кто-то ругался по телефону.
Кто-то покупал хлеб.
И никто не замечал нас.
Скорую вообще редко замечают, пока она не нужна лично тебе.
И знаешь что? Так даже лучше.
Нам не нужны аплодисменты. Не нужны фанфары. Не нужны благодарственные речи. Нам достаточно, чтобы к моменту, когда человеку действительно понадобится помощь, мы просто были рядом.
Потому что это и есть наша работа.
Молча появляться в самые плохие минуты чужой жизни и делать всё, чтобы они не стали последними.
Селектор ожил резко, как всегда без предупреждения.
— Бригада номер один.
Вот и всё, никаких подробностей. Просто сигнал, что спокойствие закончилось.
Мы переглянулись. Спустились на первый этаж. Я взял карту. Пробежался глазами.
Коротко сказал:
— Производство. Падение с высоты. Мужчина. Без сознания. Катя молча убрала телефон. Палыч только кивнул. Серёга уже ждал за рулём. И в машине мгновенно стало тихо. Без суеты. Без лишних слов.
Каждый уже понимал.
Это не «ушибся». Это либо политравма, либо некролог.
Сирена разрезала вечер.
Серёга вёл машину спокойно, почти лениво — так всегда бывает, когда за рулём профессионал. Те, кто гоняют с паникой, обычно долго не работают. Хороший водитель скорой едет быстро, но так, чтобы врач в салоне мог поставить центральный катетер, а не стать ещё одним пациентом.
Завод встретил нас гулом. Металл. Пар.
Запах масла. Ржавчины. Горячего железа.
И толпой людей, которая, как всегда, образовалась вокруг пострадавшего быстрее, чем коагуляционный каскад при массивной травме.
— Сюда! Сюда, доктор!
Мужчина лежал на бетонном полу у металлоконструкций. Падение было тяжёлым. Очень тяжёлым.
Первое, что бросилось в глаза —
ликворея из носа и ушей.
Прозрачная жидкость с примесью крови.
Почти учебниковый перелом основания черепа. То есть череп уже перестал быть герметичной конструкцией и начал сообщаться с внешним миром,
что в нейрохирургии считается крайне дурным тоном. Подхожу на колени.
Первичный осмотр. Сознание отсутствует.
На болевой раздражитель - разгибательная реакция. Плохо. Очень плохо.
Патологическое разгибание — признак тяжёлого поражения ЦНС, начинающейся дисфункции ствола. То есть мозг уже не просто страдает. Он начинает выключать этажи сверху вниз.
Пульс 52. На фоне тяжёлой ЧМТ.
Нехорошо. Брадикардия при травме головы — это всегда запах надвигающегося дислокационного синдрома.
Отёк мозга. Рост внутричерепного давления. Риск вклинения в большое затылочное отверстие. И если мозг пойдёт в foramen magnum,
дальше разговор короткий.
— Шею фиксируем. Щит. Вакуум.
Катя уже надевает воротник. Палыч разворачивает щит. Работаем молча.
Как механизм.
Как единый организм.
— Периферия?
— Вены как у истинного русского мужчины после тридцати лет вредных привычек.
— Значит, центр в машине.
— Поддерживаю.
Погрузка. Двери хлопают.
И начинается настоящая работа.
Двери Ducato захлопнулись с тем особым звуком, который для постороннего означает просто металл о металл,
а для нас — что внешний мир временно перестал существовать.
Теперь есть только салон. Полтора квадратных метра пространства.
Три человека. Один водитель.
Один аппарат ИВЛ. Один пациент, который всеми доступными физиологическими способами пытается умереть раньше, чем мы доедем.
Мужчину уложили на щит.
Голова приподнята градусов на тридцать.
Не потому что «так красивее».
Потому что при тяжёлой ЧМТ каждый лишний миллиметр венозного застоя в черепе — это ещё один шаг к тому, чтобы отёкший мозг решил проверить, насколько тесно ему в собственной коробке.
А нам совершенно не хотелось смотреть, как содержимое черепа начинает стремиться в foramen magnum, словно пассажир в последний вагон метро.
Монитор подключён. ЭКГ. Сатурация.
НАД. Пульс — 48.
— Чей то не частит, зараза, — тихо сказал Палыч.
— Вижу. Либо вагус от удара, либо уже начинает расти внутричерепное. И мне второй вариант нравится значительно меньше. Катя пальпировала грудную клетку, проверяя симметрию экскурсии.
— Дышит сам, но редко. Глубина никакая.
— Значит, труба.
Я посмотрел на лицо пациента. Хриплое агональное дыхание. Снижение уровня сознания. Признаки тяжёлой ЧМТ.
Потенциально нестабильная гемодинамика. Классическая ситуация, когда интубировать нужно не потому, что хочется, а потому что через пять минут выбора уже не будет.
—Листенон не трогаем, — бросил я.
— Даже не собирался, — ответил Палыч.
При тяжёлой ЧМТ деполяризующий миорелаксант в такой ситуации — удовольствие сомнительное.
Фасцикуляции, потенциальный рост внутричерепного давления, лишняя метаболическая встряска — пациент и без того уже участвует в физиологическом апокалипсисе.
— Работаем на коротком гипнотике. Дробно. Аккуратно. Давление не урони.
— Принял.
— Периферия держится плохо, — сказала Катя. — Одна вена еле живая.
— Значит, делаем подклюк. На периферии этого товарища далеко не увезёшь.
Я нащупал ориентиры. Подключичная область. Ключица. Яремная вырезка.
— Обработка.
Катя уже льёт антисептик.
— Простынь.
Палыч подал стерильное поле. Игла в руке привычно легла между пальцев, как инструмент, который держал столько раз,
что кисть уже не спрашивает мозг, что делать дальше.
— Угол небольшой… направление на яремную вырезку…
Игла пошла. Миллиметр за миллиметром.
Под отрицательным давлением шприца.
Провал. Тёмная венозная кровь.
— Ай какая…..
— Отлично, — буркнул Палыч.
Проводник по Сельдингеру скользнул внутрь. Игла снята. Дилататор. Катетер.
Фиксация. Промывка. Центр готов.
— Ну вот, — сказал я, подключая магистрали. — Теперь мы выглядим как люди, которые действительно собираются спасать пациента, а не просто очень волнуются рядом.
— ЭКГ сними.
— На кой при такой голове?
— Исключить сюрпризы. Нейрогенное сердце, стресс-кардиомиопатия, Такоцубо — редкость, но жизнь любит идиотские сценарии. Лента поползла. Синусовая брадикардия. Без грубой ишемии.
— Ну хоть миокард пока не участвует в этом спектакле.
Пациент начал неритмично втягивать воздух.
— Всё. Пора.
Палыч уже подал ларингоскоп.
Клинок щёлкнул в руке, как затвор у хорошо обслуженного оружия.
Есть инструменты, которые в твоих руках становятся продолжением тела.
Для анестезиолога и реаниматолога ларингоскоп — именно такой.
— Трубку какую?
Я посмотрел на пациента.
Широкая челюсть.
Крупная шея.
— Семёрку?
— Давай восемь с половиной. Сегодня я в настроении. Катя усмехнулась, уже проверяя манжету.
Преоксигенация. НИВЛ 100% Кислород.
— Поехали.
Гипнотик. Пауза. Челюсть расслабляется. Интубация в шейном воротнике — удовольствие, сравнимое примерно с попыткой собрать часы в боксёрских перчатках. Но выбора не было. Голова приподнята. Ось неудобная. Экспозиция плохая. Язык влево. Подъём. Ещё. И вот они — связки. Голосовая щель появляется в поле зрения, как свет в конце тоннеля, который в нашей профессии иногда буквально и означает, что человек ещё не умер.
— Вижу.
Трубка идёт.
Проходит между связками.
— Манжету.
Раздули.
— Мешок.
Палыч вентилирует.
Я слушаю. Слева есть. Справа есть.
Желудок молчит.
— Дома.
Это слово в такие моменты всегда звучит почти интимно.
Аппарат ИВЛ подключён.
Ровный механический ритм заполняет салон. Тот самый звук, который означает, что дышать за пациента теперь будет техника, а у его мозга, возможно, появится шанс не утонуть окончательно в собственном отёке.
— Давление?
— Сто на шестьдесят.
— Терпимо. Нам выше и не надо. Гипертензию сейчас разгонять тоже не подарок.
— Управляемая гипотония? — спросила Катя.
— В рамках здравого смысла. Нам нужна перфузия мозга, а не фонтан из повреждённых сосудов. Балансируем на грани, как обычно.
—Серёга погнали дорогой, Серёг, только нежно. У него мозг сейчас держится на честном слове и внутричерепном давлении.
— Принял. По-акушерски мягко.
Я снова смотрю на пациента.
Зрачки. Один шире другого. Чуть.
Плохо. Очень плохо.
— Анизокория пошла, — тихо сказал я.
Палыч понял без пояснений. Это значит, что отёк не просто есть. Он прогрессирует.
Мозг продолжает бороться с законами анатомии, и пока проигрывает.
— Маннитол готовь.
— Уже.
— Голову не трогать. Шею не сгибать. Линию держим. Любое лишнее движение шеи сейчас могло ухудшить венозный отток от головы. А в ситуации, где каждый миллилитр крови в полости черепа имеет значение, такие мелочи становятся не мелочами.
Палыч смотрел на монитор.
— Сатурация девяносто девять.
— Красиво.
— Давление держит.
— Вообще неприлично красиво для человека, который десять минут назад пытался умереть на бетонном полу.
Машина мягко вошла в поворот. За окном мелькали огни. Город жил своей жизнью.
Кто-то пил кофе. Кто-то возвращался домой. Кто-то ругался в пробке.
Кто-то выкладывал фото ужина в соцсети.
А здесь, в маленьком салоне на колёсах,
три человека вручную удерживали чужую жизнь между нейрохирургией и моргом.
Как обычно. Без зрителей. Без музыки.
Без титров.
— Через пять минут приёмник, — крикнул Серёга.
Я поправил трубку.
Проверил катетер.
Ещё раз посмотрел на зрачки.
— Ну что, дружок, — сказал я пациенту, хотя он меня, конечно, не слышал. —
Сейчас будем знакомить тебя с людьми, которые режут головы профессионально.
Ты уж постарайся дожить до этого момента.
Приёмный покой встретил нас, как и всегда, той особой смесью хаоса, усталости и медицинского фатализма,
которая бывает только в крупных стационарах после захода солнца.
Где-то кто-то кричал, где-то спорили родственники, где-то санитар вёз каталку с выражением лица человека, который видел слишком многое и теперь уже ничему не удивляется. Серёга, виртуозно дав короткое фирменное «кря-кря»,
разогнал машины у пандуса так, будто это была не очередь скорых, а стартовая решётка на гонках.
— Приехали, господа нейрохирурги поневоле, — буркнул я.
Двери распахнулись. Мы выкатываем пациента. Монитор пищит ровно.
ИВЛ дышит. Капельницы бегут.
Подключичка стоит как по учебнику.
Голова приподнята. Шея фиксирована.
Трубка в идеальной позиции.
И выглядит всё это уже совсем не как «очередной пьяный с улицы».
Хотя приёмный покой, как и всякий приёмный покой, по инерции решил сперва предположить именно это.
— Что у вас? — не поднимая глаз, спросила сестра сортировки.
— Мужчина. Падение с высоты. Тяжёлая сочетанная. Тяжёлая ЧМТ. Перелом основания черепа вероятный. Гемодинамически пока стабилен. Интубирован. На ИВЛ.
— Угу…
Это травма, пусть документы дает.
Я посмотрел на неё. Потом на пациента.
Потом снова на неё.
— Если он сейчас даст документы , я попрошу его заодно оформить доверенность и завещание. Сестра наконец подняла взгляд. Посмотрела на монитор. На трубку. На катетер.
И резко изменилась в лице.
— Касаткин…
Ну что ж ты сразу не сказал?!
— Я думал, антураж достаточно красноречив.
— Реанимацию вниз! Срочно!- крикнула она в трубку.
Через несколько минут по лестнице спустился знакомый реаниматолог.
Посмотрел на нас. Посмотрел на пациента.
Тяжело вздохнул.
— Ваня…
Ну где вы их находите?
— Док, честное слово, они сами падают.
Мы только подбираем.
— Вы их как магнитом притягиваете.
— Хотели домой отвезти, но гастроэнтерология почему-то отказалась.
Катя усмехнулась. Палыч, как всегда, сохранял лицо человека, который юмор считает клиническим симптомом переутомления.
— Докладывай, — коротко сказал реаниматолог, уже берясь за каталку.
Я пошёл по существу.
— Мужчина, около сорока лет. Производственная травма. Падение ориентировочно с третьего этажа, бетон. На месте: кома, разгибательная реакция на боль, ликворея из носа и ушей, брадикардия до 48, подозрение на перелом основания черепа, нарастающий дислокационный синдром.
— Дальше.
— Иммобилизация шейного отдела, щит, вакуум. Интубирован на гипнотике короткого действия без деполяризующих релаксантов ввиду тяжёлой ЧМТ. ИВЛ. Центральный доступ — правая подключичная по Сельдингеру. Маннитол, анальгоседация, управляемая вентиляция, головной конец тридцать градусов. В динамике — анизокория справа.
Реаниматолог коротко кивнул.
— Хорошо поработали.
Это был тот редкий комплимент от стационара,
который в нашей профессии ценится примерно как орден.
— На КТ сразу, — бросил он. —
Нейрохирурга туда. Травматолога предупредить. Операционную, возможно, готовить. Мы покатили дальше.
Коридоры стационара ночью всегда выглядят одинаково.
Длинные. Белые. Чуть гудящие лампами.
С запахом антисептика, усталости
и плохо скрываемой тревоги.
Пациент ехал через них молча,
под ровный шум ИВЛ. Будто уже где-то на границе двух миров, а мы всей этой процессией просто сопровождали его до пограничного контроля. На КТ передали дальше. Реанимационная бригада подхватила. Нейрохирург уже спускался навстречу. Короткий взгляд на зрачки.
На ликворею. На монитор.
— М-да…
Весёлый.
— Мы старались, — ответил я.
Двери КТ закрылись.
И всё. На этом наша часть истории закончилась. Дальше — их бой.
Нейрохирургов. Реаниматологов.
Операционных сестёр. Всех тех, кто принимает эстафету там, где заканчивается догоспитальный этап.
Мы молча спустились обратно к машине.
Серёга уже курил у капота.
Палыч ковырялся в машине.
Катя молча потянулась всем телом так, будто позвоночник решил покинуть профессию раньше хозяйки.
Я прислонился к борту Ducato.
Ночь была прохладной. Город шумел где-то вокруг, не подозревая, что буквально в сотне метров несколько человек только что час держали чужую жизнь на кончиках пальцев. И, вероятно, завтра никто об этом не узнает. Да и не должен.
— Как думаешь, выживет? — спросила Катя. Я затянулся. Посмотрел в сторону приёмного покоя. Пожал плечами.
— Если мозг ещё не решил переехать в большое затылочное — шансы есть.
Палыч философски заметил:
— Люди вообще удивительно живучие твари.
— Особенно когда им не дают спокойно умереть, — добавил Серёга.
Мы усмехнулись. Рация ожила почти сразу.
Как и всегда.
— Бригада АИР, срочный вызов…
Я бросил окурок.
Растоптал.
Открыл дверь машины.
— Ну что, господа, поехали спасать тех,
кто снова решил проверить законы физики на прочность. Двигатель завёлся.
Сирена прорезала ночь. И мы снова исчезли в городе — незаметные, ненужные большинству, но отчаянно необходимые тем немногим, для кого эта ночь внезапно стала худшей в жизни. Потому что такова работа скорой: Потому что работа скорой — это появляться там, где у других рушится мир, и делать вид, будто это обычный вторник.
Касаткин И.Г
друзья, напишите комментарии