Спасибо за приглашение в проект «Рожаем Здоровых». Я сегодня постараюсь говорить на простом понятном языке, без сложных медицинских терминов.
Отлично! Давайте начнем с простого понятного определения, что такое эндокринология и какие заболевания лечит эндокринолог?
Когда я начинал учиться эндокринологии, это было уже порядка 20 лет назад, еще застал профессуру из советского медицинского прошлого с настоящим клиническим мышлением. Одним из таких педагогов была Эльвира Петровна Косаткина, детский эндокринолог, на мой взгляд, величайший доктор. Я ее спросил: «Эльвира Петровна, я только начинаю свой путь эндокринолога, как специалиста, скажите, когда я смогу назвать себя эндокринологом?!». Эльвира Петровна ответила: «Булат, когда у тебя будет 35 лет стажа, тогда ты сможешь назвать себя эндокринологом». Почему она так сказала?- Потому что эндокринологию называют царицей всех терапевтических специальностей. Эндокринолог должен быть немножко кардиологом, немножко гастроэнтерологом, немножко иммунологом, немножко аллергологом, немножко неврологом, немножко психиатром, немножко социологом, и так далее.
Эндокринология обширная специальность, она объединяет большое количество самых разных процессов, поэтому мы сегодня будем говорить не только про гормоны, а вообще про человека в целом и про то, как он устроен.
Есть такое понятие, которое называется нейро-иммуно-гуморальная регуляция. Это означает, что есть три системы в нашем организме: это нервная система, иммунная и эндокринная.
И на сегодняшний день, есть ряд специалистов, к числу которых я тоже отношусь, которые считают, что разделение на иммунную, нервную и иммунную систему весьма условно. Потому что эндокринная система, например, с помощью гормона кортизола частично участвует в контроле и регуляции процесса воспаления. Кортизол помогает выполнять иммунной системе иммунологические функции. Любая эмоция — это гормон, любой эмоциональный фон — это всегда какой-то определенный гормональный фон. И в этом смысле, когда мы говорим про человека и про его эндокринную систему, мы всегда должны удерживать фокус на том, что происходит с человеком на уровне его психики: о чем он думает, как он думает, как он эмоционально на это реагирует, и все это будет влиять на его гормональный фон. Когда мы говорим про гормоны у человека, мы должны понимать, а что происходит с его иммунной системой -, она в гипофункции либо в гиперфункции находится, или в адекватном состоянии.
Если мы комплексно будет смотреть на человека, то мы сможем лечить действительно его, а не его анализы.
Я правильно понимаю, что на фоне стресса или вирусного заболевания, значения гормонов будут отличаться от значений в спокойном состоянии или вне острых воспалений?
Я имею в виду, если мы хотим узнать, в каком состоянии гормональная система во время ОРВИ, то именно во время ОРВИ и надо сдать гормоны. Если мы хотим узнать, что происходит с человеком на фоне хронического стресса, не надо ждать, пока он расслабится, надо сдавать анализы, именно, на фоне хронического стресса. Потому что большинство людей, женщины в том числе, большую часть времени проводят именно в состоянии хронического эмоционального напряжения, поэтому мы вообще можем не дождаться, когда она расслабится.
Поэтому анализы на гормоны надо сдать в том состоянии, в котором обычно женщина находится в привычной жизни, и в этом базовом состоянии уже посмотреть, как ее организм в целом функционирует. А если у женщины внештатные ситуации, нервные срывы, нарушение сна? На этом фоне, конечно же, показатели в анализах будут далеки от нормы, и мы должны брать во внимание, что эти показатели мы получили под давлением каких-то определенных факторов, которые не являются привычными для данного пациента.
И здесь акцент, который я хочу сделать, что мы лечим не анализы, мы лечим человека в определённом жизненном контексте в текущий период на этапе его жизни.
А эндокринологическими заболеваниями больше болеют женщины или мужчины ?
Здесь надо смотреть. Действительно, есть некоторые диагнозы, к которым больше подвержены либо женщины, либо мужчины. Хотя на сегодняшний день вся статистика выравнивается. Например, до середины двадцатого века инфаркт миокарда был чисто мужским диагнозом и 95% инфарктов приходилось на мужчин. Сейчас где-то 60 на 40 в пользу мужчин и всему виной мужеподобный образ жизни, который стали вести женщины.
Скажите, Булат Искандерович, за последние 10 лет какая тенденция в эндокринных заболеваниях?
Ожирение. Растет количество людей с ожирением, при чем у молодых людей.
Тогда в каком возрасте начинать проверять эндокринную систему, чтобы профилактировать ожирение, диабет, истощение гормонов щитовидной железы?
Если мы говорим про профилактику, я попробую в таком ключе порассуждать дальше. Есть симптоматическая терапия, а есть патогенетическая терапия, направленная на первопричины.
Вот, когда мы говорим о том, что у человека дефициты и их нужно закрывать — это симптоматическая терапия, т.к. если есть дефицит, как и избыток чего-то, это всегда следствие. Ключевой вопрос: а почему этот дефицит есть? И сейчас мода лечения дефицитов, а моду лечения дефицитов, я думаю, что сменит мода лечения избытков. Люди слишком много пьют препаратов: БАДы, пептиды, аминокислоты, коллагены и так далее, что просто организм не справляется с тем, чтобы метаболизировать все эти вещества.
Значит у каждого дефицита есть своя причина?
Да. Сначала надо найти причину, и, возможно, если мы устраним причину, то сам дефицит и не надо будет устранять. Либо мы уберем причину и добавим организму некоторые нутрицевтики, чтобы побыстрее восполнить и оптимизировать метаболизм. Пример, женщина с дефицитами йода и железа, и высокой тревожностью. Так вот, ее психосоматическая история, это и есть причина того, что она впадает в дефицит йода и железа.
Или другой пример, если человек не употребляет незаменимые питательные вещества: веганы, сыроеды и другие люди на ограничивающих диетах, у них есть алиментарный дефицит макро-микронутриентов, которые в организм с пищей не поступают.
И если человек не ест йодосодержащие продукты, то у него будет дефицит йода?
Конечно.
Следующая причина: у человека перерасход того или иного вещества. Анализируем его пищевой режим и экологическую обстановку, в которой он живет. Понимаем, что, он питается нормально, не живет у стен какого-то химического завода, регулярно спит, ездит периодически на солнышко куда-то отдыхать, а дефицит все равно есть. Мы можем говорить о том, что у него есть перерасход, просто организм куда-то избыточно тратит, и дефицит в организме мы получаем в связи с дисбалансом поступления и расхода. Дальше мы можем задать вопрос: «А куда организм может избыточно расходовать?». И вот здесь важно понимать, как вообще, в целом, устроена система нашего гомеостаза и система обеспечения безопасности гомеостаза.
Гомеостаз — это баланс внутренней среды. И здесь важно понять, что наш организм всегда в приоритет будет ставить ту проблему, которая прямо сейчас больше всего угрожает нашей безопасности и выживанию.
То есть, если у человека есть какой-то хронический очаг воспаления, то организм все силы бросит на то, чтобы купировать это воспаление. Но если случился острый стресс, организм перестанет купировать воспалительный процесс и все ресурсы, все витамины, все макроэлементы, все гормоны, всю психическую энергию перенаправит на решение острой проблемной ситуации, которая сложилась на данный момент.
Соответственно, в это время процесс хронического воспаления усугубится, потому что организм перестал им заниматься.
Теперь понятно, почему чаще всего после стресса обостряются хронические заболевания или человек заболевает вирусными инфекциями.
В начале эфира я говорил, что у нас есть нейро-иммунно-гуморальная регуляция. Если мы где-то в одном из аспектов этой триады истощили организм, то остальные две тоже будут истощаться. Мы это хорошо видели во время пандемии ковида. Если у человека депрессия, он ковидом болеет тяжелее. Либо, если он тяжело переболел ковидом, у него потом постковидная депрессия.
Неважно, через что мы истощим систему, в результате мы, как правило, получим набор каких-то диагнозов, дефицитов и так далее.
Много вопросов от наших участниц про оптимальные значения гормонов щитовидной железы, и ТТГ, с которыми можно идти в беременность
Оптимальный уровень ТТГ: 1.0-1.5.
Беременность — это то состояние, которое оттягивает на себя максимальное количество ресурсов у организма женщины.
Если у женщины уже есть хроническое воспаление, какие-то дефициты и дизрегуляции, хронический стресс, и она начинает планировать беременность - организм сделает все, чтобы она не забеременела. Почему? Потому что и так много процессов, которым нужно выделять ресурс. Это воспаление, купирование последствий стресса, недосып, плохое питание и т.д.
А если мы женщину подготовили, убрали хронические очаги инфекции, успокоили ее, создали комфортные для нее условия, помогли восполнить дефициты, если они действительно есть, она нормально питается, хорошо регулярно спит, гуляет на свежем воздухе, то тогда ее организм сам скажет: «Давай беременеть, я в ресурсе!»
И, там же, не просто надо забеременеть, надо забеременеть, выносить, родить и выкормить. То есть забеременеть - много ума не надо, мы все это знаем. А для того, чтобы весь полный цикл осуществить, для этого должен быть ресурс.
И поэтому, если мы возвращаемся к ТТГ 1.0-1.5, такие значения говорят о том, что у женщины организм находится в оптимальном состоянии, что он способен весь полноценный цикл реализовать.
А если женщина забеременела, не успев скорректировать ТТГ, например в значениях 4-6? Что делать? И еще вопрос, может ли дисбаланс гормонов спровоцировать послеродовую депрессию?
Давайте представим, что женщина вошла в беременность не в оптимальном состоянии, то есть уже истощенная, а беременность ее истощила еще больше. А когда она родила, у нее еще больше появилось нагрузки: это бессонные ночи, много страхов как правильно заниматься ребёнком, особенно если первенец. Вокруг много советчиков: мама, свекровь, блогеры и вообще педиатры, все что-то там говорят. Так современный мир устроен. Вся эта нагрузка еще больше провоцирует депрессию.
Бывает такое, что беременность не запланированная. Или запланирована, но на фоне неподготовленного организма. И мы, например, понимаем, что у женщины есть завышенный уровень ТТГ. На мой субъективный взгляд, уже надо назначать заместительную гормональную терапию, потому что у нас нет времени сейчас выводить ее в здоровый эндокринный статус. В период беременности нам важно поддержать здоровье мамы и самое главное — здоровье развивающегося плода. Максимально поддержать психологически, биохимически, физиологически, поведенчески, как угодно обеспечить женщине комфорт во время беременности, помочь ей родить, поддержать лактацию. Еще раз подчеркну, что я за адекватный подход в рамках здравого смысла и клинического мышления.
Еще раз повторим для слушателей, что если во время беременности была назначена гормональная терапия, то важно соблюдать рекомендации докторов и не заниматься самолечением!
А мы переходим к следующему вопросу про аутоиммунный тиреоидит. Реально ли его вылечить или он на всю жизнь?
Формально считается, что аутоиммунный тиреоидит— это хроническое состояние, которое неизлечимо. Практический и клинический опыт говорит об обратном, что в целом это корректируемое состояние, и ремиссия по данному состоянию возможна, как по аутоиммунному тиреоидиту, так и по гипотиреозу.
Первым моим пациентом с гипотериозом на фоне аутоиммунного тиреоидита и заместительной гормональной терапией, был мой отец— Искандер Сулейманович. Это был мой первый клинический случай.
У меня папа пил 125 мкг Эутирокса на протяжении нескольких лет. И вот уже 10 лет не пьет и все у него в порядке. Он рожать не собирается, но тем не менее, к слову о том, возможно ли это.
Есть масса других кейсов у меня, которые опровергают формальную позицию, что «АИТ - не излечим».
Великолепно! Вы сейчас дали многим веру в возможность избавится от таких диагнозов как гипотериоз и АИТ (аутоиммунный тиреоидит). А как обстоят дела с диабетом? Я слышала, что всё больше людей сталкиваются с нарушениями углеводного обмена.
На сегодняшний день ситуация такова. Регулярно самые разные диабетические ассоциации, российская диабетическая ассоциация, американская, европейская, международная ассоциация постоянно делают какие-то прогнозы, что, например, к 2030 году будет столько-то больных, к 2050-му - столько-то. Так вот, за последние несколько десятилетий ни один прогноз не сбылся. То есть, каждый раз, когда мы приходим к тому сроку, по отношению к которому делался прогноз, цифра всегда на несколько миллионов больше, чем прогнозировалось.
Проблема нарушения углеводного обмена, она растет быстрее, чем прогнозы.
Всемирная организация здравоохранения назвала ожирение первой неинфекционной эпидемией.
Кстати, впервые в истории медицины проблема ожирения у детей стала более актуальной, чем дефицит массы тела.
Булат Искандерович, говорят что все чаще беременным ставят диагноз гестационный сахарный диабет (ГСД), это так?
Да, ГСД автоматически ставят, когда однократно глюкоза натощак у беременной женщины больше значения 5.1. Ничего не перепроверяют, в причины не вникают, сразу ставят диагноз.
Хотя глюкоза - это вариабельный параметр. Может женщина понервничала, с вечера, с мужем поконфликтовала, вот глюкоза и поднялась. И даже, если потом беременная пересдаёт глюкозу и там нормальные значения: 4.8, 4.5, 3.5, то диагноз ГСД уже в обменной карте стоит.
Как же избежать ГСД?
Ну давайте сначала с причин начнём. Неважно, на этапе подготовки или на этапе уже беременности, в плане причин отличий особых не будет. Считается, что причина диабета, в том числе гестационный сахарного диабета, это инсулинорезистентность. Ее иногда называют физиологической инсулинорезистентностью, но, на мой взгляд, инсулинорезистентность — это тоже следствие, так же, как дефициты.
Инсулинорезистентность - это плохая рецепторная чувствительность к действию инсулина на уровне ткани, т.е. у нас есть молекула инсулина, это гормон, который снижает уровень глюкозы, и есть рецептор к этому инсулину, т.е. для того, чтобы сахар в крови снижался, рецептор должен быть чувствительным к инсулину.
Они должны хорошо контактировать друг с другом: молекула инсулина и рецептор к инсулину. Так вот, инсулинорезистентность — это когда инсулин с рецептором не контактирует.
Когда соединяется рецептор и инсулин, там включается, так называемый, пострецепторный механизм:, открываются глюкозные каналы, активизируются транспортёры глюкозы и происходит утилизация глюкозы на уровне клетки. Так вот, при инсулинорезистентности утилизация глюкозы не начинается, не запускается.
Теперь нам важно понимать, почему вот эта вся история произошла? Что это они вдруг рассорились, и почему они друг с другом не контактируют? И рассорились ли?!
Вот я расскажу, по моему опыту, ТОП-3 тех причин, которые вызывают инсулинорезистентность и на которые, в первую очередь, надо обратить внимание как на этапе подготовки беременности, так и на этапе уже процесса вынашивания.
И первая причина, которая конкретно к роженицам, к женщинам имеет отношение — это тревога по поводу самой беременности. То есть, на сегодняшний день, процесс рождения детей превратили в какую-то такую тему, что это вот сложно забеременеть, потом сложно родить, приводят статистику больных детей, и женщина, даже ещё не начав пытаться беременеть, уже тревожится по поводу того, как вообще, пройдёт этот процесс. А тревога — это гормон адреналин, долгосрочная тревога — это гормон кортизол.
И адреналин и кортизол — это те гормоны, которые мобилизуют глюкозу из глюкозных депо. У нас в организме есть запас глюкозы, который называется гликоген, он хранится в печени и в мышцах. И если женщина постоянно находится в тревоге, у неё постоянно повышенный фон адреналина. Адреналин провоцирует выделение глюкозы в кровоток.
Поэтому вполне естественно, что если женщина в постоянной тревоге, у неё будет постоянная умеренная гипергликемия. На этапе скринингов никто в этом разбираться не будет: анализы сдала, получили цифру, ориентируются же на цифру, а не на ее тревожность.
Итак, тревожность - первая причина инсулинорезистентности. Какая же вторая причина?
Вторая причина - это хронический воспалительный процесс. То есть, если до беременности этот воспалительный процесс был как-то компенсирован, организм обслуживал и справлялся с этой историей, то беременность забрала на себя ресурсы и воспаление не компенсируется.
Получается на фоне воспаления ухудшается чувствительность рецепторов к глюкозе и развивается инсулинорезистентность?
Да. Если мы видим хронический воспалительный процесс, то сразу надо начинать с кишечника. То есть, лечить инсулинорезистентность начинать нужно с кишечника. Не надо лечить рецептор, а надо лечить кишечник. Я могу предложить очень простой тест, который вы можете сделать у себя дома для того, чтобы посмотреть, а что с вашим кишечником.
Это, конечно же, такой условно-народный способ, он не заменяет всего объема лабораторно-инструментальной диагностики, но тем не менее, он вам может подсказать. Купите одну большую крупную свеклу, отварите или запеките ее и съешьте с утра вместе с завтраком. И в течение дня наблюдайте за цветом своей мочи. Если цвет мочи поменялся в течение дня в сторону свекольного, хоть чуть-чуть порозовел, посвекловел, это означает, что у вас есть проблемы с кишечником, а именно повышенная проницаемость кишечной стенки, то есть в норме после свеклы цвет мочи меняться не должен.
Если меняется, то, автоматически, у вас есть какое-то системное хроническое воспаление, потому что через стенку кишечника проникает то, что проникать не должно — микроорганизмы, токсины, патогены и так далее. Еще раз повторяюсь, мы не можем поставить какого-то диагноза на основании теста со свёклой, это просто домашний тест, который поможет вам обратить внимание на проблему.
Итак, вторая причина инсулинорезистентности это хроническое системное воспаление и интоксикация. Воспаление создаёт напряжение иммунной системы, в любом случае, это интоксикация. Интоксикация создаёт закисление межклеточной жидкости. Это, как если бы вы были клеткой и жили либо в райском саду, либо там, где вокруг вас помойка.
Так вот, на фоне хронического воспаления и интоксикации нарушаются механизмы клеточного дыхания, все эти антиоксидантные системы сбиваются, и это нарушает обмен глюкозы, потому что рецептор и инсулин, они находятся вот в этой межклеточной жидкости.
И, соответственно, если мембрану и саму клетку окружает какая-то помойка, то, конечно же, будут происходить самого разного рода дисметаболические процессы, в том числе инсулинорезистентность.
Итак, вторая причина инсулинорезистентности это хроническое воспаление и как следствие воспаления - интоксикация организма. Какая же третья причина?
Булат Искандерович: Третья причина— это высокоуглеводное питание. Я часто езжу по России, и во всех городах одна и та же история. Если ты выходишь на улицу, идешь по улице и захотел перекусить, ты можешь перекусить в основном что-то углеводистое.
Везде кофейни каждые 50 метров, круассаны, булочки, то есть даже если ты хочешь съесть что-то здоровое, это надо еще поискать.
Так вот, высокоуглеводный рацион питания современного человека, в том числе беременной женщины, создает постоянную повышенную концентрацию инсулина и избыточную стимуляцию инсулинового рецептора. Все рецепторы в нашем организме, в том числе инсулиновый рецептор, они работают по такому механизму: если рецептор постоянно стимулировать, стимулировать, стимулировать, то он в какой-то момент переходит в режим пониженной чувствительности.
Так вот, высокоуглеводный рацион питания создаёт механизм инсулинорезистентности за счёт гиперстимуляции рецептора. Он просто приходит и говорит: «Все, отстаньте от меня, я - спать».
Кстати, я читала статью в которой привели результаты экспертизы ПП-батончиков и в них оказалось больше углеводов, чем заявлено на упаковке.
Намного полезней, если вы хотите съесть протеиновый батончик, съешьте лучше небольшой кусок баранины. Это будет намного полезнее, чем вы купили вот этот снэк, полезного в нем нет, для организма это дополнительная нагрузка, с которой ему тяжело справляться.
Еще были вопросы про поликистоз яичников, прокомментируете?
Коротко про поликистоз яичников. На что стоит обратить внимание. Опять вспоминаем триаду нейро-иммунно-гуморальной регуляции. Первое - любой женщине, у которой есть поликистоз яичников, важно обратить внимание на саму женственность, и задать себе вопрос: «Что такое для меня означает быть женщиной?». Для многих быть женщиной - вообще, какая-то дополнительная нагрузка, либо тяжело, либо вообще, неохота и т.д.
Скажу так, любой женщине с поликистозным яичником должно быть в кайф быть женщиной для начала, вот к этому состоянию надо прийти.
Второе — это хроническое воспаление. Нужно смотреть, что там происходит не конкретно с яичником, а с малым тазом в целом, и очень часто бывают чисто какие-то анатомофизиологические дисфункции, например, нарушен лимфоток, кровоток, иннервация и т.п. Надо привести в норму весь таз и с этим работают, например, и мануальные терапевты, и остеопаты, и различные «ЛФК-шники». То есть всё то, что просто нужно расшевелить и привести в более жизненное состояние.
И при поликистозе яичников нужно обратить внимание на всё то, что мы обсуждали про инсулинорезистентность. Но я бы не начинал лечить инсулинорезистентность, пока вам не в кайф быть женщиной. Ну, зачем вам эти яичники, если вам женщиной не в кайф быть? Яичниками-то надо пользоваться. А пользоваться яичниками — это означает быть женщиной.
И хочется успеть задать вопрос про йод: какие анализы на йод информативны?
В медицине, как и во всем остальном, есть определенные тренды. Смотреть ли йод по моче, в волосах или по крови - все это зависит от моды, а где истина никто до конца не знает. И я не знаю истину. Если бы знал, я бы вам ее рассказал.
Что пожелаете нашим участникам?
Напоследок вот что хочу всем сказать: мы сейчас живем в век персонализированной медицины, то есть пошла такая еще одна мода, что не существует каких-то единых рекомендаций универсальных, не существует каких-то однозначных алгоритмов, которые могли быть полезны одинаково всем. И я с этой концепцией согласен по нескольким причинам. Первое, за всю историю человечества не было двух одинаковых людей. Даже однояйцевые близнецы, в конечном итоге, разные. То есть, в этом плане, персонализированный подход - это именно тот подход, который может помочь действительно человеку.
Каждый из нас — это уникум, и, скорее всего, такого же, как вы, второго не было и не будет никогда. Поэтому, для того, чтобы вы были здоровы, мне хотелось бы, чтобы каждый из вас заводил не историю болезни, а историю здоровья. Чтобы вы могли в своей индивидуальной истории разобраться, понять: если у вас что-то не так, почему не так, а если уже всё так, то как бы вы могли бы усилить свой потенциал.
———————————————————————
Интервью вела Анна Зайончковская