АНТОНИНА ГЕЦМАН
ВРАЧ-СТОМАТОЛОГ ДЕТСКИЙ
- Автор проекта "Kiddent Team" #командадетство
- Действующий член Международной ассоциации детской стоматологии (IAPD), входит в состав комитета по связям с общественностью
- Создатель авторского курса лекций «Многогранный мир детской стоматологии»
- Лектор Российских и Международных конгрессов (IAPD, ESMD, AMED, SAAPD, REPDC и другие)
- Автор статей в журналах «Dental Club», «Стоматология детского возраста и профилактика», «Эндодонтия», «Dental Magazine», газета «Стоматология сегодня» и др.
- Член Международной ассоциации детской стоматологии (IAPD), европейских ассоциаций дентальной микроскопии (ESMD) и эндодонтии (ESE)
Как известно, только в процессе работы у нас появляются вопросы, которые никогда не возникали на этапе теоретической подготовки. Это касается любых манипуляций, в том числе применения коффердама. В этой статье я отвечу на часть самых частых вопросов.
Изоляция контактного пункта
Поражения временных и постоянных зубов на контактных поверхностях широко распространены. Детский стоматолог должен быть внимателен как в процессе препарирования, так и при пломбировании полостей. Реализация обоих этапов лечения имеет свои особенности применения коффердама.
Во время препарирования часто повреждается перемычка платка коффердама, расположенная между зубами и покрывающая десневой сосочек. Это чревато тем, что в процессе пломбирования в область контактного пункта может попасть десневая, ротовая жидкость и даже кровь (как результат воспаления в области разрушенного контактного пункта).
Врачи в своей практике используют несколько способов сохранения целостности коффердама:
- Часть специалистов проводит препарирование зубов без него.
С одной стороны, в этом есть резон — нет риска разрыва платка. С другой — без коффердама пациент-ребенок часто ведет себя намного беспокойнее: он вынужден бороться с потоком воды, защищающим язык зеркалом, вкусовыми ощущениями. В этом случае рискует и специалист.
Окончательный диагноз детский стоматолог ставит на этапе препарирования зуба. Видя глубокое поражение дентина, мы понимаем, что в подобной ситуации высока вероятность поражения пульпы, поэтому так важно, чтобы к моменту потенциальной работы с сосудисто-нервным пучком зубы были качественно изолированы.
Наложение коффердама после препарирования зубов может значительно осложнить коммуникацию с ребенком, а также негативно повлиять на отдаленный результат лечения.
2. Другая группа специалистов предпочитает применять методику сплит-дам (split dam).
В этом случае несколько зубов изолируют одновременно (рис. 1). Перемычки завесы коффердама между зубами отсутствуют вовсе, соответственно, нет риска их повредить. Но, к сожалению, при этом снижается срок службы прямой реставрации, выполненной в условиях повышенной влажности и риска попадания жидкости при пломбировании.
3. Некоторые доктора прибегают к более сложному способу изоляции. При повреждении первоначально наложенного платка его полностью заменяют или накладывают второй платок поверх первого.
4. Способ, который предпочитаю я: в платке коффердама выполняют необходимое количество перфораций, накладывают его, а далее перемычку, располагающуюся в области разрушенного контакта, на этапе препарирования перекидывают в область следующего контактного пункта, расположенного медиально.
После подготовки зубов к пломбированию перемычку перемещают обратно, при необходимости платок подвязывают нитью и выполняют реставрацию. Такая манипуляция достаточно проста и не требует серьезных временных затрат, что важно при лечении детей (рис. 2 а, б).
Реальная жизнь вносит коррективы в любую методику. Поэтому мы не можем исключить такой вариант: проводить реставрацию зуба с поврежденной перемычкой платка коффердама между зубами все-таки придется.
В таких случаях добиться изоляции поможет тефлон.
Методика: отрезок тефлоновой ленты (порядка 1–2 см в зависимости от удобства оператора) располагают в области контактного пункта, вдоль вестибуло-оральной поверхности зубов. Края ленты при помощи пакера заправляют в область десневой бороздки. Далее устанавливают матричную систему и пломбируют дефект твердых тканей (рис. 3 а, б).
Раз уж мы заговорили о тефлоне, давайте обсудим и другие ситуации, в которых он может быть полезен.
Поражение зубов в пришеечной области: такие дефекты требуют ретракции десны при препарировании и пломбировании. Часто врачи испытывают потребность в сочетании использования завесы коффердама и ретракции десны одновременно.
Применение ретракционной нити во время препарирования (конечно, с водяным охлаждением) недостаточно удобно, ведь под воздействием воды она начинает выходить из бороздки и ее требуется постоянно поправлять, что отнимает время.
К тому же во время препарирования нить может намотаться на бор, что приведет не только к потере времени, но и может неблагоприятно сказаться на поведении пациента.
Наверное, каждый из нас хотя бы раз в жизни сталкивался со звуком внезапно наматывающейся нити на бор. В свою очередь близость положения бора к тефлону не будет иметь значения. И даже при непосредственном соприкосновении бора с лентой она не намотается на него.
Также не стоит опасаться взаимодействия ленты с бондинговой системой или композитным материалом. В отличие от работы с ретракционной нитью мы застрахованы от попадания под пломбу или вклеивания ее в поверхностный слой тефлона (рис. 4).
Также тефлоновая лента полезна при фиксации непрямых реставраций, которые все чаще применяются в подростковой стоматологии при значительном разрушении коронковой части зуба.
В таких случаях, как на рис. 5, добиться стабильного положения платка на контактных поверхностях сложно, даже подвязывая завесу зубной нитью. Это связано со значительным разрушением тканей в пришеечной области (особенно с вестибулярной поверхности). В таком случае флосс будет только препятствовать фиксации конструкции. А вот тефлон в подобных ситуациях очень выручает. Он не только обеспечивает изоляцию и ретракцию, но и стабилизирует положение платка коффердама.
Говоря об изоляции контактных пунктов и способах, которые нам помогают, по сути, мы с вами обсуждаем изоляцию сегмента. Детские стоматологи часто проводят лечение нескольких стоящих рядом зубов (рис. 6–8). Это сокращает количество посещений пациента, а значит, снижает частоту применения местной анестезии, позволяет провести санацию в краткие сроки, а также выработать у ребенка позитивный поведенческий стереотип по отношению к стоматологическому лечению.
Из всего вышесказанного однозначно следует, что детский стоматолог должен владеть навыком изоляции сегмента. Хочу отметить, что навык изоляции нескольких рядом стоящих зубов также имеет особое значение при лечении пациентов в условиях общего обезболивания. Благодаря ему детский стоматолог может проводить лечение зубов быстрее и качественнее.
С какими трудностями мы сталкиваемся при изоляции сегмента
1. Тремы между зубами приводят к систематическому соскальзыванию платка в этой области — его невозможно подвязать флоссом (если мы говорим о традиционном способе). Выйти из положения можно следующими способами:
а) применяя резиновый корд (шнурок) для фиксации платка в области мезиального участка (рис. 9). Толщина корда превосходит толщину зубной нити, поэтому обеспечит большую стабильность платка;
б) в случае большой тремы между зубами стабилизировать платок поможет крупный деревянный клин. Деревянный в данном случае будет меньше скользить по зубам через платок коффердама. Но бывает, что даже хорошо подобранный клин в такой ситуации соскальзывает в вестибулярном направлении, что может привести к подтеканию ротовой жидкости в операционное поле через неплотно прилегающий платок. Если это происходит, на помощь приходит «жидкий коффердам», который позволяет зафиксировать клин в одном положении (рис. 10);
в) если, несмотря на усилия, описанные выше, платок продолжает соскальзывать медиально, нас спасет подвязывание впереди стоящего (от медиальной перфорации завесы) зуба флоссом поверх платка. Концы зубной нити в таком случае удобно фиксировать в рамке коффердама (рис. 11).
2. Центральные зубы. С одной стороны, изоляция «центрального сегмента» проста: подвязали платок нитью к каждому зубу и можно работать. Действительно, подобрать кламмеры для центральной группы зубов (особенно временных) практически невозможно. Важно учитывать, что кламмер должен не просто удерживать завесу, но и не мешать препарированию соседних зубов, т.е. в доступе для одновременного лечения должно быть как минимум 4 резца.
Вывод — кламмеры будут мешать. Но как в таком случае удержать платок, ведь фиксации нитью зачастую недостаточно?
а) Если вы проводите лечение совсем маленького пациента, у которого боковая группа зубов еще не прорезалась, вы можете перевернуть рамку коффердама на 180° и зафиксировать нити на рамке. Тем самым вы добьетесь необходимого натяжения нити и стабильности системы изоляции (рис. 12).
б) В случае уже прорезавшихся боковых зубов (и требующих лечения) кламмеры могут быть зафиксированы справа и слева на моляры. Данный способ обеспечит качественную изоляцию и скорость лечения (рис. 13а, б).
в) А как быть, если боковые зубы не требуют лечения и ребенок лечится в сознании. Вряд ли наш пациент позволит реализовать приведенный выше способ изоляции. Способ может быть идентичным, за одним исключением: кламмер на моляр помещают непосредственно поверх платка коффердама. Это не требует дополнительной местной анестезии и способствует стабильности завесы (рис. 14).
3. Стандартные коронки с применением коффердама:
а) Работа с коронками при наличии дистальной опоры для коффердама. В такой клинической ситуации работать очень комфортно. Кламмер устанавливают на зуб, расположенный дистальнее того, что требует восстановления стандартной коронкой.
В первую очередь проводят полноценную изоляцию каждого зуба. После проведения терапевтической части лечения (манипуляций, связанных с терапией пульпы или удалением кариозных тканей) перемычки платка в области контактного пункта разрезают, и система переводится в сплит-дам. Это позволяет обработать необходимый зуб под коронку, не повреждая завесу коффердама, особенно в пришеечной области.
При этом ребенок не борется с водой во время препарирования и не чувствует дискомфорта во время припасовки и фиксации коронки (рис. 15 а, б).
По аналогии проводится работа в центральной группе зубов (рис. 16 а, б, в).
б) Если же покрытие коронкой требует дистальный зуб в ряду, кламмер устанавливают непосредственно на него. Другого варианта нет. Максимальное количество манипуляций проводят до завесы коффердама (в том числе предварительную припасовку коронки и обработку большей части зуба), и только при переходе к финальному этапу препарирования (пришеечная область) коффердам снимают, так как челюсти кламмера препятствуют завершению лечения (рис. 17 а, б, в).
4. При лечении в условиях общего обезболивания врачу нужно одновременно изолировать зубы как верхней (выше мы уже обсуждали варианты реализации этой задачи, рис. 18), так и нижней челюсти.
При изоляции правой и левой стороны на нижней челюсти важно учитывать ларингеальную маску/интубационную трубку, помнить, что шаблоны для перфораций латекса не учитывают расслабления языка пациента. Поэтому при разметке будущей перфорации на латексе необходимо увеличить расстояние между правым и левым сегментом, т.е. сместить их вестибулярно (в сторону щек) примерно на 1 см. В таком случае трубка и/или язык не будут натягивать латекс с язычной поверхности и нарушать качество изоляции (рис. 19).
5. При лечении одной стороны врач-стоматолог может провести изоляцию верхних и нижних зубов одновременно (рис. 10, рис. 20). Важно учитывать высоту дуги кламмера и степень открывания рта пациента. Ведь при высокой дуге и ограниченном открывании рта кламмеры верхнего и нижнего сегмента будут вывихивать друг друга.
Работа в детской стоматологии — это настоящее творчество. Я глубоко убеждена, что детским стоматологам не грозит профессиональное выгорание. Как много манипуляций мы ежедневно проводим. Как часто адаптируем методики для наших пациентов с учетом их поведения и клинической ситуации. Мы постоянно творим!
Коффердам для меня — это тоже творческая манипуляция. Иногда кажется, что ничего не получается, но пазл складывается, и результат не заставляет себя ждать.
Работайте с удовольствием, и у вас все получится!