Сон — это, безусловно, одна из величайших человеческих роскошей. Почти такая же недоступная для врача скорой помощи, как адекватный родственник на вызове «плохо бабушке» в три часа ночи.
Особенно если ты, как ваш покорный слуга, товарищ и брат по медицинскому несчастью, совмещаешь стационар с выездной работой, пытаясь одновременно быть и клиницистом, и реаниматологом, и человеком — что само по себе уже звучит как диагноз.
Утро началось в лучших традициях медицины катастроф.
В 7:30, когда обычные люди только переворачивались на другой бок, а особенно удачливые — заваривали кофе, мы уже принимали скорые в приёмном покое.
Пара лёгких инвазивных манипуляций, стандартная утренняя терапевтическая суета, несколько коротких обменов фразами в стиле:
— «Давление?»
— «Падает.»
— «Прекрасно. Следующий.»
Мне оставалось лишь сдать пациентку смене и бежать на линию.
Работал я в этот день с людьми, которым доверяешь больше, чем некоторым клиническим рекомендациям.
Павел Павлович, известный в узких кругах как Пал Палыч — человек с лицом уставшего философа и руками механика Формулы-1, способный катетеризировать вену на трясущейся табуретке в кромешной темноте.
И Артём Александрович, он же Темыч — герой предыдущих рассказов, носитель врождённого сарказма, приобретённой циничности и удивительного дара сохранять спокойствие в любой клинической катастрофе, пока окружающие морально уже оформляют завещание.
С этими людьми работается спокойно.
Почти уютно. Настолько уютно, насколько вообще может быть уютно в коробке на колёсах, набитой адреналином, пластиком и человеческим страданием.
Первый вызов поступил почти сразу.
Повод:
«Мужчина, около 50 лет, без сознания. Частный сектор.»
Классика.
Настолько классика, что в голове автоматически рисуется весь сценарий заранее:
запах перегара, родственники с выражением лица «ну он просто прилёг», пациент в горизонтальном положении под углом «пьяный дельфин».
Поэтому, полностью доверяя своим боевым товарищам, я сел вперёд…
и позволил себе то, что в нашей профессии считается актом непозволительной роскоши:
слегка задремал.
Проснулся я от характерного звука медицинского презрения.
— «Фу.»
Это лаконичное междометие, произнесённое Пал Палычем, в переводе с языка скорой помощи означало:
«Перед нами гражданин, чья биохимия сейчас на 70% состоит из этанола, 20% — из сожалений и 10% — из неизвестных примесей.»
Пациент действительно выглядел как типичный представитель когорты «перебрал, прилёг, удивил окружающих».
Лёгкая терапия была проведена.
Пациент, впрочем, к идее пробуждения отнёсся философски и участия в ней принимать не захотел.
— «Ну что, повезём.»
Мы начали закатывать его в машину.
Каталка лязгнула. Монитор подключился.
И в ту же секунду тело пациента выгнулось дугой.
Короткий спазм. Судорожный рывок. А затем на ЭКГ побежал он. Тот самый. Кричащий крик умирающего сердца. Танец смерти зигзагов.
Фибрилляция желудочков. Та кривая, которую невозможно перепутать ни с чем.
Если сердце может кричать перед смертью —
то выглядит это именно так.
Хаотичная, уродливая, рваная линия абсолютного электрического безумия. Тот самый момент, когда понимаешь: в машине стало на одного пассажира больше. Потому что смерть уже здесь.
И дышит тебе в затылок через запах озона и пота. И началась работа. Пал Палыч уже летел к дефибриллятору, движениями человека, который делал это столько раз, что мог бы собрать аппарат вслепую, будучи связанным и пьяным.
Я — к дыхательным путям.
Ларингоскоп.
Голосовая щель.
Трубка проходит идеально.
— «Трубка в трахее.»
Амбу зашипел.
Мешок задышал.
Пациент — тоже, технически.
Параллельно — центральный доступ.
Яремная.
Игла.
Проводник.
Дилататор.
Катетер.
Всё быстро, грязно, красиво — как и должно быть в настоящей реанимации.
— «Заряжаю! 200!»
Удар.
Тело подпрыгнуло.
Монитор мигнул.
Секунда надежды.
И снова хаос.
— «Качаем!»
Компрессии.
Хруст рёбер.
Ритмичный, знакомый каждому реаниматологу звук превращения грудной клетки в расходный материал.
Ещё разряд.
Ещё.
Адреналин.
Амиодарон.
Пульс отсутствует.
Асистолия.
— «Пошёл в ноль!»
Компрессии снова.
Потом снова деф.
Снова разряд.
И эта игра продолжалась минут десять —
десять бесконечных минут, где мы буквально спорили с биологией о праве человека умереть именно сейчас.
Наконец…
На мониторе появились узкие, ровные, почти прекрасные комплексы.
Синус. Слабый. Хрупкий. Но синус.
— «Есть ритм.»
На секунду в машине стало очень тихо. тишина.
Та особенная тишина, которая бывает только после удачной реанимации.
Когда адреналин ещё льётся по венам, руки дрожат, а мозг только начинает понимать, что ты опять только что вытащил человека обратно с той стороны.
— «Ну вот так первый вызов…»
пробормотал я, вытирая пот со лба.
Сон как рукой сняло.
Организм официально перешёл в режим «бодрствовать до пенсии».
И, конечно, это было только начало
Пациента сдали в приёмный покой.
Постояли. Поболтали.
Даже позволили себе несколько минут иллюзии, что, возможно, дальше день пойдёт.
Рация ожила с тем характерным треском, после которого любая надежда на спокойное дежурство официально считается несостоятельной.
— Первая бригада, будет вызов. Мужчина без сознания на улице.
Серёга молча повернул ключ.
«Ну что, погнали.»
Запах почувствовали ещё на подходе.
Тот самый тяжёлый, сладковатый запах термически повреждённых тканей,
который невозможно спутать ни с чем,
если хотя бы раз сталкивался с тяжёлой ожоговой травмой.
— Твою мать…. Вы серьезно,—сорвался я вслух.
Мужчина лежал возле большого углища,
практически завалившись в остатки прогоревшего костра.
Без сознания.
Нижние конечности — от стоп до верхней трети бедра — представляли собой страшную картину глубокой термической травмы.
Кожа местами отсутствовала полностью.
Подкожно-жировая клетчатка и глубжележащие ткани были повреждены настолько,
что местами уже просматривались костные структуры.
Ожоги IV степени.
Тяжёлые.
Глубокие.
Почти несовместимые с нормальной человеческой физиологией.
Я смотрел на него и прекрасно понимал, что перед нами уже не просто ожог.
Перед нами был тяжелейший ожоговый шок —
та стадия, где физиология начинает сыпаться не по учебнику, а лавинообразно.
Катехоламиновый выброс, который в первые минуты ещё способен удерживать организм на плаву, к этому моменту практически иссяк.
Симпатоадреналовый шторм отгремел.
Надпочечники уже выжали из себя всё, что могли.
Все внутренние резервы были истощены.
И теперь тело существовало в той страшной фазе,
когда оно больше не борется красиво.
Оно просто начинает распродавать себя по частям.
Отключать периферию.
Жертвовать тканями.
Жертвовать органами.
Жертвовать всем, чем только можно,
ради того, чтобы мозг и сердце получили
ещё несколько минут. Ещё немного времени.
Ещё один короткий, отчаянный шанс
не умереть прямо сейчас.
Мы подошли и бегло осмотрели пациента, присел рядом и машинально начал быстрый первичный осмотр.
Сейчас это принято красиво раскладывать по буквам, строить алгоритмы, писать в методичках модные англоязычные аббревиатуры.
ABCD. Primary survey. Trauma protocol.
Всё это, безусловно, прекрасно.
Вот только в те годы, когда мы работали на подмосковной скорой, о большинстве этих букв мы знали разве что то, что ими любят украшать иностранные учебники.
Поэтому действовали проще. По старой школе.
Без ламинированных карточек.
Без чек-листов.
Без ощущения, что без модной аббревиатуры пациент почему-то хуже выживает.
Мы просто осматривали человека сверху вниз —
быстро, последовательно,
методично.
Потому что если ты достаточно долго работаешь в экстренной медицине, то алгоритмы перестают быть буквами. Они становятся рефлексами.
Зрачки.
Дыхательные пути.
Грудная клетка.
Пульс.
Живот.
Таз.
Конечности.
И уже через считанные секунды было понятно:
Перед нами не просто тяжёлый пациент.
Перед нами был человек, которого организм покидал по всем физиологическим направлениям сразу. Пульс нитевидный. ЧСС — 38. АД — 60/40.
Сознание — глубокая кома.
«Ожоговый шок. Грузим. В машине работать будем.»
Каталка с металлическим лязгом закатилась внутрь. Двери захлопнулись. И тесный салон скорой мгновенно перестал быть машиной.
Он снова стал реанимацией.
Полевой.
Тесной.
Шумной.
Но способной иногда творить вещи, которые иначе как маленьким чудом не назовёшь.
-Тёмыч, вену.
—Ищу.
—Палыч, центр готовь.
Пока Пал Палыч раскладывал набор для катетеризации, Тёмыч искал периферию в сосудах, которые на фоне тяжелейшего шока уже почти отказались существовать как явление.
Через несколько секунд:
-Есть.
Катетер встал.
Растворы пошли.
Охлаждение ожогов
—Серёга, воды найди где хочешь!
Водитель выскочил из машины и почти сразу вернулся с пластиковым графином,
который, вероятнее всего, был добыт у ближайших хозяев с минимальными переговорами и максимальной убедительностью.
Пока мы продолжали работать,
Тёмыч и Пал Палыч многослойно укрывали повреждённые конечности стерильными салфетками и бинтами, обильно смачивая их холодной водой. Но воды было мало.
Тогда Серёга, не дожидаясь дополнительных распоряжений, сгреб с обочины остатки мартовского снега. Того самого подмосковного —
уже тяжёлого, сероватого, но всё ещё ледяного.
Сверху, поверх стерильных повязок, аккуратно обложили снегом. Без фанатизма.
Ровно настолько, чтобы охладить повреждённые ткани, не превращая пациента в гипотермический эксперимент.
—Ну что, заседируем и обезболим.
—Кетамин, первым.
Потому что у пациента с практически отсутствующим сосудистым тонусом начинать с опиоидов — это способ сократить транспортировку до морга.
Кетамин ушёл в вену. Монитор дрогнул. Давление медленно поползло вверх.
—Фентанилом, догоним.
После стабилизации. Медленно. Титрованно.
Следом — промедол.
Потому что ожог такого объёма — это боль, которую даже кома не отменяет.
Миорелаксация
Пал Палыч протянул ампулу.
—Листенон?
—Нет. Ожоги. Ардуан.
Лишних пояснений не потребовалось.
Все понимали: Деполяризующий миорелаксант здесь — это прямой путь к гиперкалиемии и очень неловкой повторной реанимации. Ардуан ушёл в вену. Мышцы расслабились.
—Ну что… интубнём?»
—Погнали.
Ларингоскоп щёлкнул в руке.
Клинок вошёл.
Язык — влево.
Подъём.
Надгортанник.
Связки.
Красиво.
Чисто.
Вижу.
Трубка прошла.
Легла идеально.
—Я дома.
Манжета раздута.
Первый вдох мешком. Грудная клетка поднялась симметрично. Аускультативно — всё хорошо.
Трубка зафиксирована бинтом. Фиксирую бинтом, вручную, надёжно, как учили старшие товарищи ещё до эпохи бесполезных пластиковых фиксаторов.
Первый центр — подклюк.
—Поле.
Пал Палыч уже подал набор. Я нащупал ориентиры под ключицей. Момент, который всегда требует полной концентрации. Потому что подключичная вена — дама капризная.
Либо даётся сразу, либо решает преподать тебе урок анатомического смирения.
Игла пошла под ключицу. Плавно. Под правильным углом. В шприце — пусто. Чуть сменил траекторию. Ещё глубже. И вот — провал.
Тот самый едва уловимый момент, который чувствуешь пальцами раньше, чем понимаешь головой. В шприце появилась густая тёмная венозная кровь.
—Есть подклюк.
Проводник пошёл внутрь легко, почти торжественно.
Игла вышла.
Дилататор.
Короткое расширение тканей.
И затем катетер скользнул по проводнику внутрь сосуда —уверенно, мягко, как нож в масло.
Проводник удалён.
Промывка.
Фиксация.
—Подклюк стоит.
—Давай ещё яремку.
Потому что если тяжёлый пациент пока ещё не умер — это не повод останавливаться на одном доступе.
Поворот головы.
Ориентиры.
Сонно-ключично-сосцевидная.
Яремная борозда.
Знакомая анатомия под пальцами.
Игла вошла точно.
Провал.
Венозная кровь сразу.
—Яремка есть.
Проводник пошёл гладко.
Игла снята.
Дилататор.
Расширение канала.
Затем катетер по Сельдингеру — аккуратно, методично, по металлическому проводнику, как поезд по рельсам. Пошёл идеально. Фиксация.
Промывка.
—Второй центр готов.
—Дофамин в центр.
Пошёл
Растворы текли сразу по нескольким линиям. Монитор постепенно оживал. ЧСС: 38… 42… 48…
Пульс стал плотнее.
АД: 70/40.
Потом: 90/60.
И наконец:110/70.
Синусовый ритм. Ровный. Уверенный. Живой.
Перед нами лежал человек, который ещё совсем недавно безмолвно погибал возле костра.
Теперь он был:
Интубирован.
Обезболен.
Стабилизирован.
С двумя центральными доступами.
На вазопрессорной поддержке.
И всё ещё жив только потому, что несколько человек в тесной машине решили, что сегодня его время ещё не пришло.
Пал Палыч посмотрел на монитор. Усмехнулся.
И, как всегда, подвёл итог лучше любого эпикриза
—Ну что… собрали обратно.
На ровную линию синусового ритма, На цифры давления. На трубки, катетеры, магистрали,
которыми мы буквально пришили его обратно к жизни. И в голове крутилась только одна мысль:
Никакого героизма здесь нет.
Никакого чуда медицины тоже.
Просто сегодня
нам повезло.
Повезло ему.
Повезло нам.
Повезло всем.
Потому что иногда, глядя на тяжёлого пациента,
ты совершенно отчётливо понимаешь:
Не ты решаешь, кто выживет. Ты можешь сделать всё правильно. Можешь работать идеально.
Можешь вложить в человека весь свой опыт, все знания и весь остаток сил. И всё равно проиграть.
А можешь успеть. Потому что в этот конкретный день кто-то сверху просто позволил тебе помочь этому человеку. Не больше. Но и не меньше.
Мы тронулись от места уже тогда, когда всё в машине было собрано и удержано.
Монитор ровно отсчитывал ритм — не уверенно, но стабильно, как будто сам не до конца верил, что ему позволили остаться в этой игре.
Аппарат ИВЛ работал спокойно, без лишней истерики, и в этом была своя странная механическая честность: если мы дышим за него — значит, он ещё здесь. Серёга вывел машину на дорогу аккуратно, почти ювелирно, без резких движений, как будто вез не пациента, а хрупкое равновесие, которое легко потерять от любой ямы. И город сразу стал другим. Снаружи — обычное утро.
Кто-то идёт на работу с кофе в руке,
кто-то стоит на остановке, кутаясь в куртку,
кто-то ещё только просыпается, не подозревая, что уже наступил день.
А мы в этот момент уже живём в другом слое города — там, где время измеряется не минутами, а стабильностью давления и тем, насколько долго организм соглашается не сдаваться.
Я взял рацию.
Голос уже привычно собранный, без лишних эмоций — они в такие моменты только мешают.
—Первая бригада, ответьте.
Пауза, короткий шум эфира.
—На связи.
Я смотрел на монитор и одновременно на дорогу через стекло, как будто пытался удержать обе реальности сразу.
—Тяжёлый ожоговый шок. Площадь поражения порядка тридцати шести процентов. Пациент на ИВЛ, два центральных доступа. Гемодинамика на дофамине, пока держится. Просим встречу реанимации на пандусе.
Пауза.И короткое:
—Приняли, попробуем
Рацию я положил, и в салоне на секунду стало тише.
Тёмыч, не отрывая взгляда от пациента, тихо сказал:
—Ну что, опять утро у нас получилось… как мы любим.
Пал Палыч усмехнулся:
—Ну такое.
И в этой сухой фразе был весь наш способ защиты
не от пациентов, а от перегруза реальности.
Потому что если относиться ко всему слишком серьёзно, долго не выдерживает никто. Мы ехали дальше. И с каждой минутой приближался стационар — место, где ответственность не заканчивается, но хотя бы меняет форму.
Реанимация встретила нас у пандуса. Один врач уже стоял с сигаретой, прищурившись, как человек, который заранее не планировал удивляться. Мы открыли двери.
Он заглянул внутрь, и лицо у него на секунду стало тем самым — смесь раздражения и профессионального признания, которое бывает только между теми, кто работает в одной системе, но по разные стороны маршрута пациента.
—Ну вы опять… — выдохнул он, без злости, скорее по привычке.
Медсестра уже с порога добавила, резко, почти автоматически:
—О, опять вы… что на этот раз?
Я спокойно ответил, не выходя из роли доклада, потому что дальше уже не эмоции, а передача пациента:
—Мужчина решил заснуть в костре, прохожие вызвали, мы подобрали.
Пауза.
Я продолжил, уже короче, по делу, как это делается в реальной сдаче:
—Ожоговый шок, площадь около тридцати шести процентов. Глубокие поражения, местами IV степень. Кома 1-2, Интубирован, ИВЛ, трубка 8.0, фиксирован на 21 см. Два центральных доступа: подключичная и яремная по Сельдингеру.
Инфузия идёт, дофамин на поддержке гемодинамики. Аналгоседация: кетамин, фентанил, промедол.
Реаниматолог уже не перебивал. Он просто смотрел — сначала на пациента, потом на доступы, потом на монитор.
И в какой-то момент сказал тише:
—Ладно… давайте его сюда.
И уже без иронии, почти уважительно добавил:
—Вы его довезли нормально. Спасибо, не приезжайте сегодня.
И вот это «спасибо» от стационара скорой — всегда звучит странно. Не как благодарность.
А как признание того, что на этом участке цепочки мы сделали всё, что должны были сделать. Перекладка началась спокойно.
Без суеты. Без лишних слов. Просто передача человека, который ещё недавно был на грани, из одной системы поддержки в другую.
А мы вышли на пандус. И город снова стал обычным. Кто-то шёл на работу. Кто-то пил кофе.
Кто-то даже не знал, что рядом с ним только что закончилась маленькая борьба за жизнь, в которой он не участвовал, но которая почему-то вообще произошла. Серёга уже привычно обошёл машину, открыл задние двери и начал раскладывать оборудование обратно по местам. Так, как раскладывают не просто имущество, а собственный порядок в голове.
Пал Палыч молча ушёл внутрь салона — проверять, перекладывать, фиксировать. У него это всегда выглядело как отдельный ритуал: будто если всё аккуратно вернуть на свои места, то и смена не оставит на тебе лишнего. Тёмыч достал сигарету. Я — тоже.
Закурили рядом с машиной, как будто это была не реанимационная бригада после тяжёлого пациента, а короткая остановка между двумя мирами.
Город вокруг уже жил своей жизнью. Кто-то ругался по телефону. Кто-то просто шёл, не поднимая головы. И никто из них не знал, что буквально несколько минут назад в этой машине решалось, будет ли у одного человека дальше вообще «утро».
— Ну что, — тихо сказал Тёмыч, затягиваясь, — опять звёздочку на машину рисуем?
Я усмехнулся:
— Ага. Потом ещё одну. Скоро как новогодняя ёлка будем.
Пал Палыч высунулся из салона, уже с укладкой в руках:
— Да какие звёздочки… нам бы за переработку премию в виде сна выдавали. Мы переглянулись.
И в этом коротком смехе было всё — и усталость, и облегчение, и тот самый медицинский юмор, который появляется не от весёлости, а от того, что иначе просто не выдержать. Я ещё раз посмотрел на машину. Та же самая скорая. Те же носилки.
Те же следы работы внутри. И где-то внутри — ощущение, что всё снова закончилось правильно, хотя никто не гарантировал, что так будет.
— Ладно, — сказал я, — поехали. Пока нам снова не прилетело что-нибудь, что решит проверить, насколько мы сегодня в форме.
Тёмыч отрапортовал:
— Проверит — примем.
Серёга закрыл дверь:
— Только пусть без костров, ладно.
—А может на шашлыки, мужчины?- пошутил Темыч.
И мы сели обратно в машину.
Скорая тронулась с места.
А город — как всегда — даже не заметил, что на его фоне только что снова кто-то остался жить.
Касаткин И.Г.
Друзья, напишите комментарии