КОФФЕРДАМ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ: ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Антонина Гецман

ВРАЧ-СТОМАТОЛОГ ДЕТСКИЙ

• Автор проекта "Kiddent Team" #командадетство
• Действующий  член  Международной ассоциации детской стоматологии (IAPD), входит в состав комитета по связям с общественностью
• Создатель авторского курса лекций «Многогранный мир детской стоматологии»
• Лектор Российских и Международных конгрессов (IAPD, ESMD, AMED, SAAPD, REPDC и другие)
• Автор статей в журналах «Dental Club», «Стоматология детского возраста и профилактика», «Эндодонтия», «Dental Magazine», газета «Стоматология сегодня» и др.
• Член Международной ассоциации детской стоматологии (IAPD), европейских ассоциаций дентальной микроскопии (ESMD) и эндодонтии (ESE)

Наибольшее распространение коффердам, или латексная завеса, получил среди стоматологов-терапевтов, особенно если речь идет о лечении системы корневых каналов. Однако в последнее время все больше ортопедов и даже хирургов прибегают к данному типу изоляции рабочего поля.

Что касается детской стоматологии, страх докторов перед внедрением этой технологии связан не просто с потерей времени на приеме, но и с боязнью напугать маленького пациента, разрушить едва наладившийся контакт, потерять доверие и в результате… не вылечить зуб ни с коффердамом, ни с ватой. Давайте разберемся во всем по порядку…

Итак, проблема первая: «Потеря времени».

Я слукавлю, если скажу, что с первого дня внедрения коффердама в свою практику вы будете сохранять прежнюю скорость работы на этапе изоляции и даже увеличите ее. И этот факт никак не связан с конкретным нововведением. Каждый раз, когда стоматолог внедряет в свою практику что-то новое, он проходит несколько этапов.

Первый этап — получение достаточного количества знаний для дальнейшего применения той или иной технологии на практике.

Второй этап — практическое обучение. Если мы неоднократно слышали о том, как полезно применять коффердам и какие нужно совершать действия, это не значит, что без наработки определенных навыков мы сможем виртуозно работать с ним.

Второй этап укрепляет теоретические знания, полученные на первом, а также приводит к появлению новых вопросов. «При чем здесь вопросы?» — удивитесь вы. Именно после того, как мы попробовали сделать что-то самостоятельно, у нас появляются вопросы, требующие разъяснения.

Очень важно реализовывать второй этап на фантомах, чтобы возникающие ошибки были откорректированы, а верные действия доведены до автоматизма (рис. 1).

Третий этап прочно связан с предыдущим — это обучение своего ассистента, которое также проводится на фантоме. Очень важно, чтобы именно вы обучали своего помощника.

Детская стоматология не терпит потери времени, заминок, неслаженности работы. Вы с ассистентом должны понимать друг друга с полуслова, с полувзгляда. Поэтому данный этап является одним из самых важных и может занять наибольшее количество времени для отработки совместных навыков и выработки удобных для вас и ассистента сигналов (которые вы будете применять на приеме вместо неуместных слов «поправь, подержи, замри, не мешай и пр.»).

Четвертый этап — практика, практика и еще раз практика. Появление новых вопросов в практической реализации технологии в той или иной клинической ситуации — возвращение ко второму этапу (для получения ответов), затем следуют третий и четвертые этапы.

При соблюдении вышеуказанных этапов вам не придется переживать из-за потери времени на приеме. Рассмотрим систему коффердама с точки зрения первого этапа. Итак, начнем с теории.

В англоязычной литературе чаще встречается термин «rubberdam» (rubber — резина, dam — защита), в Европе и в России говорят «коффердам» (то же самое, но на немецком). Эта система была изобретена еще в XIX в., для изоляции рабочего поля, т.е. того зуба или зубов, с которыми будет работать врач-стоматолог, от полости рта пациента.

В 1883 г. д-р Ла-Роше (Франция) заявил об использовании им коффердама уже с 1857 г., поэтому его считают первым изобретателем этой техники, несмотря на то что Сэнфорд Кристи Барнум (1836–1885), нью-йоркский зубной врач, 15 марта 1864 г. впервые применил коффердам. Уже в июне 1864 г. на заседании общества дантистов в Нью-Йорке он продемонстрировал использование коффердама перед коллегами. В августе 1864 г. было опубликовано первое сообщение, а уже в 1867 г. техника коффердама получила широкое распространение.

Если доктора применяли латексную завесу с 1857 г., не имея современных материалов и оборудования, нет никаких сомнений, что у нас в XXI в. точно все получится! (рис. 2)

Преимущества применения коффердама

в детской стоматологии

1. Сокращает время работы (в результате преодоления всех вышеописанных этапов). Neise установил, что для постановки коффердама в среднем требуется 25–50 секунд, а для снятия — в среднем 10 секунд.
2. Отсутствует контаминация операционного поля ротовой жидкостью и конденсатом из выдыхаемого воздуха.
3. Обеспечивает защиту организма, предотвращая попадание в полость рта некротизированных тканей зуба, пломбировочных материалов и других препаратов. Предотвращает аспирацию или проглатывание ребенком инородных частиц.
4. Облегчает доступ и улучшает визуализацию за счет отведения губ, щек, языка. Язык ребенка иногда живет собственной жизнью. Много времени занимает борьба врача с языком. Также при работе с коффердамом врач может провести лечение 3-х зубов (сегмента) за один визит, потому что доступ и визуализация сохраняются в течение всего времени работы.
5. Эффективная профилактика инфицирования воздушной взвеси, распространяющейся в кабинете и потенциально опасной для персонала (это особенно актуально, учитывая возрастающее число пациентов с инфекционными заболеваниями).
6. Обеспечивает комфортное лечение детей с выраженным рвотным рефлексом.
7. Помогает реализовывать менеджмент поведения в детской стоматологии, минимизируя нежелательную вербальную активность (многие дети ведут себя более спокойно с коффердамом). Также отмечу, что при использовании латексной завесы мы чаще наблюдаем такой феномен, как диссоциация, но об этом мы поговорим в следующий раз.

Безусловно, существуют ситуации, когда использовать коффердам крайне сложно или даже невозможно:

1. Частичное/неполное прорезывание зуба.
2. Аномальное положение зубов.
3. Значительное разрушение зуба (в данном случае необходимо проявить особую внимательность и оценить шансы зуба на сохранение).

Составляющие системы коффердам

I. Латексная пластина (коффердам)

Коффердам может быть разного цвета. В России наиболее популярны зеленый и синий. С точки зрения комфорта для глаз рекомендуется работать на более темном фоне, поэтому лучше выбирать синие платки.

Если у вас есть оба цвета, используйте это как способ коммуникации с ребенком. Примените так называемый метод ложного выбора. Задайте ребенку вопрос: «У меня есть два классных мешка для зубов. Какой цвет тебе больше нравится: синий или зеленый?» (рис. 7).

Если вы только начинаете работать с коффердамом, обратите внимание на его толщину. Тонкий платок (0,13–0,18 мм) проще наложить и легче провести через межзубные контакты. Однако при наработке определенных навыков более целесообразно перейти на платок средней толщины (0,18–0,23 мм). Он будет меньше рваться, а также лучше обеспечивать ретракцию мягких тканей и более надежно заправляться в десневую бороздку.

Если вы проводите лечение центральной группы зубов, попробуйте плотные (0,23–0,29 мм) платки. Как правило, этого достаточно для практикующего детского стоматолога.

Коффердам имеет гладкую и припудренную поверхности. Гладкая поверхность всегда прилежит к поверхности полости рта пациента, а припудренная обращена к врачу. Это правило необходимо соблюдать из двух соображений:

1. гладкая поверхность легче скользит по поверхности изолируемых зубов (преимущество для накладывающего коффердам);
2. при соприкосновении коффердама с языком на последнем не остается муки (комфорт для пациента).

II. Шаблон для перфораций (рис. 3) изготовлен из белого винила или представляет собой металлическую пластину. Он позволяет точно маркировать положение зуба на коффердаме, причем платок накладывают гладкой стороной на шаблон, а на припудренной поверхности ручкой отмечают наложения (чтобы маркировка не прошла на обратную сторону).

Преимущество использования шаблона заключается в том, что отмечается только положение изолируемых зубов, т.е. при наложении коффердама легче ориентироваться в полости рта, так как на его поверхности нет других отметок.

III. Дырокол для коффердама (пробойник) (рис. 4) нужен для четких отверстий. При давлении на ручки поршневая рабочая часть входит в одно из шести (пяти) отверстий соответствующего диаметра противоположной рабочей части. Важно, чтобы размер отверстия соответствовал диаметру шейки изолированного зуба.

Если при осмотре отверстия обнаруживаются надрывы или разрывы в форме зубцов, это может привести к тому, что коффердам порвется при наложении. Если же перфорация абсолютно круглая, при растяжении коффердама его можно наложить легко и без разрывов.

Для временных моляров удобно использовать перфорации 3–4-х размеров (если принять за №1 самое маленькое отверстие пробойника), для клыков верхней челюсти — отверстия 2–3, для резцов верхней челюсти и клыков нижней — отверстие №2, а для резцов нижней челюсти — №1.

И всегда помните, нет рецептов на все случаи жизни. Все дети разные (это касается и характера, и анатомии).

IV. Несмотря на то что существует несколько видов щипцов для наложения кламмеров (рис. 5), они все схожи по способу применения.

Щипцы имеют две металлические рукоятки, соединенные шарниром и активируемые пружиной. Именно пружина надежно удерживает кламмеры при разведении рабочих частей, что приводит к достаточному раскрытию кламмера для наложения на зуб. На рабочих частях щипцов располагаются выступы, соответствующие отверстиям в кламмерах.

Советовать, как выбирать щипцы, сложно. У каждого стоматолога свой подход к инструментам, при этом эффективность может быть одинаково высокой. Поэтому наилучший способ выбрать подходящие щипцы — пробовать!

Кламмеры предназначены для плотного удержания коффердама на зубе. Они состоят из дуги, которая продолжается в челюсти кламмера. Их (челюстей) замочка две — оральная и вестибулярная. Челюсти кламмера могут быть с крыльями и без. И, наконец, в челюстях кламмера имеются отверстия, в которые вводят выступы рабочих частей щипцов.

Кламмеры подбирают в зависимости от групповой принадлежности, формы, положения зуба, а также от локализации и степени распространения дефекта. Существуют специальные кламмеры для временных моляров, хотя можно использовать зажимы из «взрослого» набора.

Правильно подобранный кламмер должен контактировать с зубом в четырех точках: двух с вестибулярной и двух с оральной стороны. Это предотвращает смещение и балансирование кламмера. При надевании дуга клампа всегда располагается дистально.

Щечки клампа не должны травмировать десну, в идеале они должны располагаться на шейке зуба. При изоляции должна быть доступна полость для препарирования, если полость располагается на контактной поверхности, необходимо изолировать соседний зуб.

Как только вы подобрали кламмер, примеряйте его в полости рта. Многие рекомендуют привязывать к кламмеру зубную нить, чтобы избежать его проглатывания или аспирации.

Позволю себе дать рекомендацию по применению кламмеров для временных зубов:

— второй моляр — кламмеры для временных зубов группы E (55, 65, 75, 85) но чаще нам подойдут кламмеры D (54, 64, 74, 84); B1-2; 12A, 13A;

— первый моляр — кламмеры для временных зубов D (54, 64, 74, 84) используются редко, чаще подходят 206, 207, 208, 209, 2, 2A;

— временные клыки — 00, «бабочки».

V. Следующее составляющее нашей системы — рамка для коффердама (рис. 6).

Рамки бывают металлическими и пластиковыми. На мой взгляд, целесообразно использовать стандартную металлическую рамку, потому что это исключает две проблемы:

1. отламывание зубчиков для фиксации латекса (при использовании пластиковой рамки);
2. не уменьшает рабочее поле, как в случае использования «детских» металлических рамок.

При этом дети не замечают никакой разницы, а доктор не испытывает дискомфорт в работе.

На мой взгляд, этой информации вполне достаточно для начального знакомства с коффердамом, поэтому предлагаю перейти к практической части.

Мы говорим о работе с детьми, а они не терпят чрезмерного давления, присутствия большого количества инструментов и рук в своем маленьком ротике. Поэтому очень важно обратить внимание на способы наложения коффердама.

Способ 1

1. Подберите оптимальный кламмер для зуба, руководствуясь клинической ситуацией.
2. Сделайте соответствующую перфорацию в платке (рис. А-1).
3. Наденьте коффердам на крылья кламмера (рис. А-2).
4. Выступы рабочих частей щипцов введите в отверстия на кламмере (рис. А-3).
5. Всю конструкцию введите в полость рта и зафиксируйте на зубе (рис. А-4).
6. Платок коффердама расправьте на кламмере (снимая латекс с крыльев).
7. Коффердам зафиксируйте на рамке. Его натяжение не должно быть чрезмерным. С помощью зубной нити распределите коффердам в межзубном пространстве (рис. А-5).

Этот способ отлично работает в детской стоматологии, так как в полость рта помещают только рабочие части щипцов и коффердама. Врачу нужно лишь немного отодвинуть щеку пациента. Также хочу отметить, что данный способ наиболее комфортен для пациентов с выраженным рвотным рефлексом.

Способ 2

Лучше всего подходит для изоляции дистальных зубов при ограниченном открывании рта или при не полностью прорезавшихся временных вторых молярах (или постоянных молярах) у детей.

1. Подберите оптимальный кламмер для зуба, руководствуясь клинической ситуацией. Для реализации данного способа лучше всего подходит кламмер без крыльев (в кодировке кламмера может присутствовать буква W; wings — крылья).
2. Сделайте соответствующую перфорацию в платке (рис. Б-1).
3. Наденьте коффердам на дугу кламмера (рис. Б-2).
4. Выступы рабочих частей щипцов введите в отверстия на кламмере (рис. Б-3).
5. Всю конструкцию введите в полость рта и зафиксируйте на зубе (рис. Б-4).
6. Платок коффердама расправьте на кламмере (снимая латекс с дуги) (рис. Б-5).
7. Коффердам зафиксируйте на рамке. Его натяжение не должно быть чрезмерным (рис. Б-6).
8. С помощью зубной нити коффердам распределите в межзубном пространстве.

Способ 3

1. Подберите оптимальный кламмер для зуба, руководствуясь клинической ситуацией.
2. Сделайте соответствующую перфорацию в платке.
3. Выступы рабочих частей щипцов введите в отверстия на кламмере.
4. Кламмер введите в полость рта и зафиксируйте на зубе (рис. В-1).
5. Платок коффердама наденьте на установленный на зубе кламмер, расправьте (чтобы избежать разрыва платка, обработайте его вазелином/маслом для губ) (рис. В-2).
6. Коффердам зафиксируйте на рамке. Его натяжение не должно быть чрезмерным (рис. В-3).
7. Затем с помощью зубной нити распределите коффердам в межзубном пространстве.

Способ 4

Данный способ применяется в детской практике реже всего в связи с тем, что сначала на зуб нужно натянуть платок, а у маленьких пациентов это вызывает дискомфорт из-за давления на мягкие ткани полости рта.

1. Подберите оптимальный кламмер для зуба, руководствуясь клинической ситуацией.
2. Сделайте соответствующую перфорацию в платке.
3. Платок коффердама наденьте на зуб (рис. Г-1).
4. Выступы рабочих частей щипцов введите в отверстия на кламмере.
5. Кламмер введите в полость рта и зафиксируйте на зубе (рис. Г-2).
6. Платок коффердама расправьте.
7. Коффердам зафиксируйте на рамке. Его натяжение не должно быть чрезмерным (рис. Г-3).
8. С помощью зубной нити коффердам распределите в межзубном пространстве.

Снятие коффердама

Снятие коффердама — наиболее простая и быстрая манипуляция. Ее начинают с удаления кламмера, зубной нити. Затем снимают рамку, далее платок натягивают в щечную сторону, высвобождая его из межзубных промежутков.

Выше мы говорили, что перед ежедневным применением коффердама необходимо обучить своего ассистента. Обязательно обозначьте зону ответственности своего помощника (рис. 8).

1. Подготовка кабинета. При использовании коффердама в кабинете должны быть платки коффердама, пробойник, щипцы, кламмеры, рамка, зубная нить, ножницы, дополнительный аспиратор.
2. Запишите для ассистента номера наиболее часто используемых вами кламмеров, чтобы они всегда были в кабинете. (Ничего нет хуже, когда вы пробуете новую технологию, а ассистент выбегает из кабинета в поисках недостающего).
3. Проинформируйте ассистента до начала лечения, какой зуб/сегмент вы планируете лечить. Это обеспечит наличие необходимых кламмеров в кабинете, а также ассистент подготовит латекс. Именно ваш помощник будет отвечать за маркировку на платке будущей перфорации (с помощью ручки и шаблона), а также за ровные и четкие отверстия в латексе с помощью пробойника.
4. Далее ассистент надевает коффердам на крылья кламмера и подает его вам.
5. В тот момент, когда вы надеваете кламмер на зуб пациенту, ассистент придерживает углы платка, чтобы обеспечить визуальный контроль.
6. На следующем этапе помощник помогает аккуратно зафиксировать рамку.
7. Подает вам зубную нить, при необходимости помогает проталкивать платок в межзубное пространство (также при помощи зубной нити).

Вот мы и разобрались с тем, что нужно знать и делать, для того чтобы коффердам не отнимал у вас время на приеме и сокращал время нахождения ребенка в стоматологическом кресле.

Теперь поговорим о доверии маленького пациента. Лучше всего коффердам будет «работать» при использовании базовой техники менеджмента поведения «Рассказал-показал-сделал».

Сначала врач-стоматолог рассказывает, что будет делать. Например: «Сейчас мы с тобой будем отмывать зуб от грязи. А чтобы она не разлеталась по сторонам, мы наденем на зуб красивый мягкий мешочек».

Далее доктор демонстрирует платок коффердама ребенку. Если пациент захочет потрогать мешок, пусть сделает это. В таком случае малыш не будет чувствовать опасности перед неизвестностью.

Наконец врач и ассистент накладывают коффердам. В этот момент важно подбадривать пациента. Для некоторых детей очень важно, чтобы процедура была описана не только до совершения действия, но и в его процессе (рис. 9).

Также при применении коффердама в разговоре очень помогают метафоры: «Ты выбрал такой красивый платок. Синий, как море. Ты любишь море?». Данный пример демонстрирует, что от применения коффердама вы можете перейти к любой теме для монолога, главное, чтобы эта тема нравилась вашему пациенту.

Существует множество других способов завоевать ребенка на приеме. И комбинация знакомого ведения приема и познавания новой технологии применения коффердама обязательно принесет плоды.