Средняя распространенность бесплодия в мире составляет 17,5%. Распространенность бесплодия существенно не различается между странами с высоким уровнем дохода (17,8%) и странами с низким и средним уровнем дохода (16,5%) или по регионам мира, что указывает на то, что бесплодие является глобальной проблемой общественного здравоохранения, затрагивающей людей из всех регионов и стран.
Крупное многострановое исследование ВОЗ с участием 8500 пар в 25 странах показало, что бесплодие было обусловлено только женскими факторами в 30,6% случаев; как женскими, так и мужскими факторами — в 26,3%; и только мужскими факторами — в 18,7% случаев. В 10,8% случаев причина не была найдена. Остальные 13,3% забеременели во время исследования. Основываясь на этом исследовании ВОЗ, мужские факторы полностью или частично способствовали 45,1% случаев бесплодия.
Наиболее распространенными идентифицируемыми причинами женского бесплодия были ановуляторные и олигоовуляторные расстройства (26,1%), эндометриоз (4,8%), тазовые (включая маточные) спайки (14,8%), двусторонняя трубная непроходимость (17,7%), приобретенные трубные аномалии (11,6%) и гиперпролактинемия (6,7%). Уровень бесплодия из-за трубных причин был выше в странах с низким и средним уровнем дохода по сравнению со странами с высоким уровнем дохода.
Среди мужчин идентифицируемые причины бесплодия включали варикоцеле (13,1%), первичную яичковую недостаточность (12%) и инфекцию добавочных желез (7,1%). Аномальные параметры спермы (морфология и подвижность) были выявлены у 9,7% мужчин с диагностированным бесплодием. Однако эти многострановые данные относительно старые, и в разных странах могли возникнуть новые тенденции.
Отдельные лица и пары имеют право определять количество, время и интервалы рождения своих детей; однако во многих странах существует разрыв между желаемой и фактической рождаемостью. Решение проблемы бесплодия является важной частью предоставления отдельным лицам и парам возможности реализовать свои репродуктивные предпочтения. ВОЗ признает, что предоставление высококачественных услуг по планированию семьи, включая услуги по лечению бесплодия, является одной из основных мер по улучшению репродуктивного здоровья отдельных лиц и пар.
Цель:
Определить перечень вмешательств, рекомендуемых для профилактики, диагностики и лечения бесплодия у отдельных лиц и пар.
Материалы и методы:
Руководство было разработано в соответствии с «Руководством ВОЗ по разработке гайдлайнов» (2014 г.). В 2018 году была созвана Группа разработчиков гайдлайнов (GDG) из 30 членов из разных регионов, включая клиницистов, исследователей, специалистов по внедрению и непосредственно группы пациентов. Для обоснования рекомендаций были проведены новые систематические обзоры или обновлены существующие.
Качество доказательств оценивалось с использованием подхода GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) как высокое, умеренное, низкое или очень низкое. Сила каждой рекомендации оценивалась как сильная (формулировка «ВОЗ рекомендует...») или условная (формулировка «ВОЗ предлагает...»). Также были разработаны положения надлежащей практики для тем, где польза не вызывает сомнений, но обзор доказательств не требовался.
Результаты:
Всего GDG подготовила 40 рекомендаций и методических рекомендаций.
Общий подход к ведению бесплодия (Таблица 2)
Методические рекомендации:
· Выбирать диагностические тесты на основе клинических данных для обеспечения систематического и экономически эффективного обследования.
· Выслушивать отдельных лиц и пары, уважать их предпочтения, обсуждать необходимость психологической, социальной поддержки или поддержки равных и при необходимости предоставлять ее или направлять к специалистам.
· Принимать решения о лечении на основе пользы и вреда, ценностей и предпочтений пациентов, осуществимости, затрат и доступности ресурсов.
· Учитывать экономическую эффективность лечения (например, изначально следует предлагать наименее дорогостоящее, но эффективное лечение).
· Обсуждать план клинического наблюдения и управления потенциальными рисками, которые могут возникнуть во время лечения бесплодия.
· Документировать исходы беременностей, наступивших в результате лечения бесплодия.
Профилактика бесплодия (Таблица 3)
1. ВОЗ предлагает предоставлять информацию о фертильности и бесплодии населению репродуктивного возраста, используя недорогие стратегии или при любой возможности.
2. ВОЗ предлагает давать рекомендации по образу жизни (диета, алкоголь, курение, физическая активность, контроль веса) до и во время лечения бесплодия.
3. ВОЗ рекомендует (сильная рекомендация, умеренная доказательность) последовательно предоставлять краткие консультации (от 30 секунд до 3 минут) всем потребителям табака, обращающимся в любые медицинские учреждения (включая планирующих беременность или имеющих диагноз бесплодие). Консультация должна включать информацию о связи курения с бесплодием и рекомендации по отказу от табака.
4. ВОЗ предлагает регулярно информировать взрослых, планирующих или пытающихся достичь беременности, об ИППП и риске бесплодия при отсутствии их лечения, а также поощрять своевременное обращение за помощью при симптомах ИППП.
Диагностика бесплодия (Таблица 4, Рис. 1, 2, 3)
Овуляторная дисфункция:
· ВОЗ предлагает подтверждать овуляцию с помощью измерения уровня прогестерона в сыворотке в середине лютеиновой фазы, а не с помощью УЗИ.
· Методическая рекомендация: При подозрении на овуляторную дисфункцию следует оценивать половые гормоны.
· ВОЗ предлагает диагностировать низкий овариальный резерв на основе возраста, а не диагностических тестов. Если тестирование проводится, использовать подсчет антральных фолликулов (AFC), антимюллеров гормон (AMH) или ФСГ на 2-3 день цикла.
Трубное бесплодие:
· ВОЗ предлагает использовать гистеросальпингографию (HSG) или гистеросальпингоконтрастную сонографию (HyCoSy) для оценки проходимости маточных труб (уровень доказательности - низкий).
Патология полости матки:
· ВОЗ предлагает оценивать полость матки с помощью соногистерографии с солевым раствором (SIS), а не 3D УЗИ или 2D УЗИ или HSG (в различных сравнениях; доказательность от очень низкой до низкой). В условиях доступности 3D УЗИ может быть предпочтительным вариантом.
Мужской фактор:
· ВОЗ предлагает повторять анализ спермы не ранее чем через 11 недель, если один или несколько параметров выходят за пределы референсных интервалов ВОЗ (условная, очень низкая доказательность).
· ВОЗ предлагает не повторять анализ спермы, если все параметры находятся в пределах нормы (условная, очень низкая доказательность).
Бесплодие неясного генеза:
· ВОЗ предлагает ставить диагноз необъяснимого бесплодия, когда выполнены все следующие условия: отсутствие беременности в течение 12 месяцев, нормальный осмотр и анамнез у обоих партнеров, подтвержденная овуляция и проходимость труб у женщины, нормальные параметры спермы у мужчины.
Лечение бесплодия
Женский фактор (Таблица 5, Рисунок 4)
СПКЯ (овуляторная дисфункция):
· ВОЗ предлагает использовать летрозол вместо кломифена цитрата или метформина. Если off-label использование летрозола запрещено, использовать кломифена цитрат с метформином (условные рекомендации, низкая/очень низкая доказательность).
· Рекомендовать пациентам с СПКЯ изменение образа жизни.
· При неэффективности пероральных препаратов ВОЗ предлагает использовать гонадотропины вместо лапароскопического дриллинга яичников (условная, низкая доказательность).
· При неэффективности фармакотерапии ВОЗ предлагает ЭКО вместо выжидательной тактики (условная, очень низкая доказательность).
· При гиперпролактинемии ВОЗ предлагает использовать каберголин вместо бромокриптина (условная, низкая доказательность).
Трубное бесплодие:
· Женщины <35 лет с легкой/умеренной трубной патологией: ВОЗ предлагает хирургическое лечение, а не ЭКО (условная, очень низкая доказательность).
· Женщины <35 лет с тяжелой трубной патологией: ВОЗ предлагает ЭКО, а не хирургию (условная, очень низкая доказательность).
· Женщины ≥35 лет с любой трубной патологией: ВОЗ предлагает ЭКО, а не хирургию (условная, очень низкая доказательность).
· При гидросальпинксе: ВОЗ предлагает сальпингэктомию или окклюзию трубы перед ЭКО (условная, низкая доказательность) и предлагает их вместо трансвагинальной аспирации жидкости (условная, очень низкая доказательность).
Внутриматочная перегородка:
· ВОЗ предлагает НЕ проводить гистероскопическую резекцию перегородки у женщин без истории повторных потерь беременности (условная, низкая доказательность).
Мужской фактор и варикоцеле (Таблица 6)
Антиоксиданты: GDG не вынесла рекомендацию за или против использования антиоксидантных добавок у мужчин.
Клиническое варикоцеле:
· ВОЗ предлагает хирургическое или радиологическое лечение вместо выжидательной тактики (условная, очень низкая доказательность).
· ВОЗ предлагает использовать либо хирургическое, либо радиологическое лечение (условная, очень низкая доказательность).
· При хирургическом лечении ВОЗ предлагает использовать микрохирургическую операцию (условная, очень низкая доказательность) и предлагает использовать паховый или забрюшинный доступ при немикрохирургических операциях (условная, очень низкая доказательность).
Бесплодие неясного генеза (Таблица 7, Рисунок 5)
Первая линия: ВОЗ предлагает выжидательную тактику (3-6 месяцев) вместо нестимулированной ВМИ или стимуляции яичников с запланированным половым актом (условная, низкая доказательность).
Вторая линия (при неэффективности выжидательной тактики):
· ВОЗ предлагает стимулированную ВМИ (S-IUI) с кломифена цитратом или летрозолом, а не с гонадотропинами (условная, низкая/очень низкая доказательность).
Третья линия (при неэффективности S-IUI):
· ВОЗ предлагает ЭКО вместо выжидательной тактики (условная, низкая доказательность).
· ВОЗ рекомендует (сильная рекомендация, низкая доказательность) использовать только ЭКО, а не ЭКО с ИКСИ (интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида).
Обсуждение
Это первое руководство ВОЗ по профилактике, диагностике и лечению бесплодия. Оно предназначено для медицинских работников, но также важно для всех звеньев здравоохранения (в т.ч. для менеджмента). Руководство основано на принципах справедливости, научной обоснованности и является частью концепции всеобщего охвата услугами здравоохранения. Многие рекомендации являются условными из-за низкого или очень низкого качества доказательств. Авторы отмечают нехватку исследований в странах с низким и средним уровнем дохода, а также по таким вопросам, как ценности пациентов и экономическая эффективность. В будущих версиях руководства планируется расширить тематику, включив вопросы ожирения, употребления других веществ, сохранения фертильности, вспомогательных репродуктивных технологий с участием третьих лиц (донорство), психосоциальной поддержки и других аспектов.