ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ (ВЗРОСЛЫЕ, ДЕТИ) (конспект: клинические рекомендации). Часть 2.

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Хронический тонзиллит. Коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9. Возрастная категория: Взрослые, Дети. Дата размещения КР: 20.11.2024. ID: 683_2. Часть 2: критерии оценки качества, приложения А,Б,В, информация для пациента

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Хронический тонзиллит. Коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9. Возрастная категория: Взрослые, Дети. Дата размещения КР: 20.11.2024. ID: 683_2. Часть 2: критерии оценки качества, приложения А,Б,В, информация для пациента

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ (ХТ)

1. Выявление жалоб и анамнеза

• Критерий: сбор жалоб и анамнеза у пациента.
• Оценка выполнения: «Да» / «Нет».
• Обоснование: подробный сбор жалоб (боли в горле, частота ангин, общее самочувствие) и анамнеза (длительность заболевания, частота обострений, сопутствующие патологии, семейный анамнез) — основа для постановки диагноза и выбора тактики лечения.

2. Инструментальное обследование верхних дыхательных путей

• Критерий: выполнение инструментального обследования всем детям и взрослым для выявления признаков ХТ.
• Методы обследования:
• осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных источников света, шпателя и зеркал;
• фарингоскопия;
• эпифарингоскопия.
• Оценка выполнения: «Да» / «Нет».
• Обоснование: данные методы позволяют визуально оценить состояние слизистой оболочки, нёбных миндалин и окружающих тканей, выявить характерные признаки ХТ (гиперемия, отёк, рубцовые изменения, наличие казеозных пробок и т. д.).

3. Фарингоскопия для исключения острого тонзиллита

• Критерий: проведение фарингоскопии детям и взрослым.
• Цели:
• исключение фарингоскопических признаков острого тонзиллита;
• выявление местных признаков ХТ.
• Оценка выполнения: «Да» / «Нет».
• Обоснование: фарингоскопия позволяет дифференцировать острый и хронический процесс, оценить степень выраженности хронического воспаления, определить форму ХТ (компенсированная/декомпенсированная).

4. Клинико‑лабораторная диагностика

• Критерий: выполнение комплекса клинико‑лабораторных исследований.
• Исследования:
• общий (клинический) анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение уровня C‑реактивного белка;
• определение содержания ревматоидного фактора в крови;
• определение антистрептолизина‑О в сыворотке крови.
• Оценка выполнения: «Да» / «Нет».
• Обоснование: лабораторные данные помогают оценить активность воспалительного процесса, выявить признаки аутоиммунных осложнений (повышение АСЛО, ревматоидного фактора), исключить сопутствующие патологии (по анализу мочи).

5. Бактериологическое и экспресс‑исследование на БГСА

• Критерий: выявление β‑гемолитического стрептококка группы А (БГСА).
• Методы:
• бактериологическое исследование с нёбных миндалин;
• иммунохроматографическое экспресс‑исследование мазка из нёбных миндалин на БГСА.
• Оценка выполнения: «Да» / «Нет».
• Обоснование: выявление БГСА важно для выбора антибактериальной терапии, оценки риска аутоиммунных осложнений (ревматизм, гломерулонефрит), прогнозирования течения заболевания.

6. Антибактериальная терапия в период обострения

• Критерий: назначение системных антибактериальных препаратов в период обострения ХТ.
• Условия назначения:
• при выделении S. pyogenes;
• при клинических признаках развития тонзиллогенных осложнений.
• Оценка выполнения: «Да» / «Нет».
• Обоснование: своевременная и адекватная антибактериальная терапия купирует обострение, снижает риск осложнений (паратонзиллярный абсцесс, ревматическая лихорадка и т. д.), способствует переходу процесса в стадию ремиссии.

7. Курс промываний нёбных миндалин

• Критерий: проведение курса промываний нёбных миндалин в межрецидивный период.
• Оценка выполнения: «Да» / «Нет».
• Обоснование: промывание лакун миндалин удаляет патологический детрит и микрофлору, уменьшает хроническое воспаление, снижает частоту обострений, способствует поддержанию ремиссии.

8. Хирургическое лечение — двусторонняя тонзиллэктомия

• Критерий: выполнение двусторонней тонзиллэктомии больным ХТ в межрецидивный период.
• Условия:
• наличие медицинских показаний;
• отсутствие медицинских противопоказаний.
• Оценка выполнения: «Да» / «Нет».
• Обоснование: тонзиллэктомия показана при декомпенсированной форме ХТ, частых обострениях, развитии осложнений; радикально устраняет хронический очаг инфекции, предотвращает дальнейшие аутоиммунные и гнойные осложнения.

Приложение А3. ВОЗРАСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ антистрептолизина-О (АСЛ-О) (Таблица 1.)

1. Понятие антистрептолизина‑О (АСЛ‑О)

• АСЛ‑О — это антитела, вырабатываемые организмом в ответ на воздействие стрептолизина‑О, токсина, продуцируемого β‑гемолитическим стрептококком группы А (БГСА).
  (уровень АСЛ‑О служит маркером недавней стрептококковой инфекции и помогает оценить риск развития аутоиммунных осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит).

2. Возрастные нормы уровня АСЛ‑О

Уровень АСЛ‑О варьируется в зависимости от возраста пациента. Нормативные показатели представлены в виде пороговых значений:

• Возраст: до 7 лет.
• Нормальный уровень АСЛ‑О: до 100 МЕ/мл.
  (в младшем возрасте иммунный ответ менее выражен, поэтому допустимый уровень антител ниже; превышение этого показателя может указывать на недавнюю или текущую стрептококковую инфекцию).
• Возраст: 7–14 лет.
• Нормальный уровень АСЛ‑О: 150–200 МЕ/мл.
  (в подростковом возрасте иммунная система более активно реагирует на стрептококковые антигены, что отражается в более высоких нормативных значениях; уровень в пределах указанного диапазона считается физиологическим).
• Возраст: от 14 лет.
• Нормальный уровень АСЛ‑О: до 250 МЕ/мл.
  (у взрослых иммунная система способна формировать более выраженный и устойчивый ответ на стрептококковую инвазию; верхняя граница нормы выше, чем у детей, что отражает зрелость иммунных механизмов).

3. Клиническое значение оценки уровня АСЛ‑О при ХТ

Исследование уровня АСЛ‑О у пациентов с хроническим тонзиллитом (ХТ) имеет следующие цели:

• Выявление недавней стрептококковой инфекции.
  (повышение уровня АСЛ‑О выше возрастной нормы свидетельствует о контакте организма с БГСА в последние 4–6 недель).
• Оценка риска аутоиммунных осложнений.
  (высокий уровень АСЛ‑О ассоциируется с повышенным риском развития острой ревматической лихорадки, ревматоидного артрита, постстрептококкового гломерулонефрита).
• Дифференциальная диагностика форм ХТ.
  (при БГСА‑обусловленном ХТ уровень АСЛ‑О часто повышен, что помогает отличить эту форму от других вариантов хронического воспаления миндалин).
• Обоснование тактики лечения.
  (результаты анализа могут служить основанием для назначения антибактериальной терапии, коррекции схемы консервативного лечения или решения о хирургическом вмешательстве — тонзиллэктомии).
• Мониторинг эффективности терапии.
  (снижение уровня АСЛ‑О в динамике после лечения указывает на успешную элиминацию стрептококка и уменьшение иммунного ответа).

4. Особенности интерпретации результатов

При оценке уровня АСЛ‑О важно учитывать:

• Возраст пациента — нормы различаются для разных возрастных групп.
  (использование единого норматива для всех возрастов приведёт к ошибочной интерпретации: у ребёнка до 7 лет уровень 180 МЕ/мл будет патологическим, а у взрослого — в пределах нормы).
• Динамику показателей — однократное измерение менее информативно, чем серия тестов.
  (рост титра АСЛ‑О в 2–4 раза по сравнению с предыдущим результатом более значим, чем изолированное превышение нормы).
• Клиническую картину — результаты анализа следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и данными осмотра.
  (бессимптомное незначительное превышение нормы может быть следствием ранее перенесённой инфекции, а сочетание высокого АСЛ‑О с симптомами ХТ требует активного вмешательства).

Краткий итог (ключевые тезисы):

1. АСЛ‑О — маркер стрептококковой инфекции, важный для диагностики и прогноза при ХТ.

2. Нормы АСЛ‑О зависят от возраста:

o до 7 лет — до 100 МЕ/мл;

o 7–14 лет — 150–200 МЕ/мл;

o от 14 лет — до 250 МЕ/мл.

3. Повышение уровня АСЛ‑О указывает на:

o недавнюю стрептококковую инфекцию;

o риск аутоиммунных осложнений;

o возможную БГСА‑этиологию ХТ.

4. Интерпретация требует учёта:

o возраста пациента;

o динамики показателей;

o клинической картины заболевания.

5. Результаты анализа помогают выбрать тактику лечения и оценить его эффективность.

Приложение Б. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА

Пояснения к алгоритму действий врача (по схеме лечения пациента с диагнозом «хронический тонзиллит»)

1. Диспансерный учёт и начальный этап лечения

• Все пациенты с диагнозом «хронический тонзиллит» (независимо от формы — простая, токсико-аллергическая I или II) берутся на диспансерный учёт.
• На начальном этапе назначается курс консервативного лечения, включающий:
• бактериологическое исследование мазков со слизистой оболочки нёбных миндалин;
• клинико-лабораторную диагностику (клинический анализ крови, мочи, ревмопробы: АСЛО, СРБ, РФ);
• промывание лакун нёбных миндалин;
• физиолечение (лекарственный фонофорез, УФО ротоглотки).

2. Диагностика наличия S. pyogenes

• После курса консервативного лечения проводится диагностика на наличие S. pyogenes (возбудителя заболевания).
• Возможные результаты:
• S. pyogenes – (отрицательный результат) — лечение продолжается по схеме;
• S. pyogenes + (положительный результат) — требуется дальнейшая оценка эффективности лечения.

3. Оценка эффективности лечения

• Если лечение эффективно (наблюдается улучшение), схема продолжается с дальнейшими проверками.
• Если лечение неэффективно (ремиссия длится менее 6 месяцев), проводится ПЦР на S. pyogenes для уточнения диагноза и тактики лечения.

4. Результаты ПЦР и дальнейшие действия

• ПЦР на S. pyogenes – (отрицательный результат):
• назначается повторный курс консервативного лечения через 6 месяцев.
• ПЦР на S. pyogenes + (положительный результат):
• назначается повторный курс консервативного лечения по показаниям;
• при сохранении положительного результата S. pyogenes и отсутствии эффекта от лечения — рассматривается хирургическое лечение.

5. Хирургическое лечение

• Двусторонняя тонзиллэктомия (удаление нёбных миндалин) назначается в случае:
• положительного результата ПЦР на S. pyogenes;
• отсутствия эффекта от консервативного лечения (ремиссия менее 6 месяцев, повторяющиеся обострения).

6. Критерии снятия с диспансерного учёта

• Пациент снимается с диспансерного учёта при достижении стойкого положительного клинического эффекта на протяжении 6 месяцев. Это означает, что симптомы заболевания отсутствуют, лабораторные показатели в норме, рецидивов нет.

7. Особенности для разных форм хронического тонзиллита

• Простая форма, токсико-аллергическая форма I: лечение начинается с консервативных методов, при неэффективности — оценка по схеме (S. pyogenes, ПЦР, хирургическое лечение).
• Токсико-аллергическая форма II: также следует данной схеме, но требует более тщательного мониторинга из-за более тяжёлого течения заболевания.

Приложение В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА О ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ (ХТ) - определение, формы, симптомы, осложнения и лечение

1. Определение и роль нёбных миндалин

Хронический тонзиллит — это воспаление лимфоидной ткани (нёбных миндалин) с системным воздействием на организм.

• В норме нёбные миндалины выполняют защитную функцию — препятствуют проникновению вирусов и бактерий.
• При инфицировании миндалин развивается хронический процесс, связанный с длительным присутствием бактерий в тканях.
• Требует комплексного лечения, а в некоторых случаях — хирургического вмешательства.

2. Формы хронического тонзиллита

Выделяют две формы заболевания:

• Простая форма:
• характеризуется только местными симптомами;
• менее тяжёлая по сравнению с токсико-аллергической формой.
• Токсико-аллергическая форма:
• поражает не только миндалины, но и внутренние органы;
• имеет две степени выраженности патологических изменений;
• требует раннего начала лечения, так как:
• микробные токсины попадают в кровь;
• сенсибилизируют организм;
• воздействуют на ткани внутренних органов;
• провоцируют аллергические и аутоиммунные реакции.

3. Симптомы хронического тонзиллита

А. Местные симптомы (характерны для простой формы):

• боль в горле, дискомфорт при глотании;
• покраснение и отёк миндалин, появление пробок;
• неприятный запах изо рта;
• увеличение и болезненность шейных лимфоузлов.

Б. Общие симптомы (характерны для токсико-аллергической формы):

• признаки интоксикации (лихорадка, головная боль, слабость);
• периодическое или постоянное повышение температуры;
• быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость;
• головные боли, нарушение сна и аппетита.

4. Причины развития хронического тонзиллита

• Инфекционный фактор: наличие пиогенного стрептококка в тканях миндалин.
• Факторы, снижающие сопротивляемость организма:
• переохлаждение;
• недостаточное питание;
• длительное эмоциональное напряжение и др.

5. Связь хронического тонзиллита с другими заболеваниями

Хронический тонзиллит может быть частью патогенеза следующих заболеваний:

• ревматизм;
• полиартрит;
• гломерулонефрит;
• сепсис;
• патологии соединительной ткани, эндокринной, нервной, пищеварительной систем.

6. Осложнения хронического тонзиллита

А. Местные осложнения (поражение тканей глотки):

• паратонзиллярный абсцесс;
• парафарингит;
• гранулезный фарингит.

Б. Общие осложнения (поражение внутренних органов):

• болезни суставов и соединительной ткани: ревматизм, ревматоидный артрит, инфекционный полиартрит, системная красная волчанка;
• поражение сердца и средостения: миокардит, дилатационная кардиомиопатия, сердечная недостаточность, медиастинит;
• воспаление лёгких, почек, аппендикса;
• сепсис и др.

7. Особенности течения заболевания

• характеризуется неоднократным повторением ангин;
• в нёбных миндалинах формируется длительно существующий очаг инфекции, который ухудшает общее состояние пациента.

8. Лечение хронического тонзиллита

А. Консервативная терапия:

• промывание миндалин;
• физиотерапия;
• применение местных средств в период ремиссии (для снижения частоты обострений и уменьшения риска осложнений):
• нанесение на миндалины смеси сока алоэ (1 часть) и мёда (3 части);
• полоскание горла настоями лекарственных трав (ромашка, тысячелистник, зверобой, липовый цвет, чеснок, эвкалипт);
• применение прополиса (кусочки или раствор прополиса в тёплом молоке).

Важно: консервативное лечение не избавляет от тонзиллита полностью, а лишь снижает частоту обострений.

Б. Хирургическое вмешательство:

• показано при неэффективности консервативных методов в течение 1–2 лет.

Вывод: комплексное лечение под контролем оториноларинголога — ключ к управлению заболеванием и предотвращению осложнений.