БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА (ИКСОДОВЫЙ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ) У ВЗРОСЛЫХ (конспект: клинические рекомендации). Часть 2.

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Болезнь Лайма у взрослых. Коды по МКБ-10: A69.2. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 19.12.2025. ID: 566_2. Часть 2: профилактика, диспансерное наблюдение, орг. оказания мед.помощи, исходы, критерии оценки качества мед.помощи, приложения Б,В,Г

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Болезнь Лайма у взрослых. Коды по МКБ-10: A69.2. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 19.12.2025. ID: 566_2. Часть 2: профилактика, диспансерное наблюдение, орг. оказания мед.помощи, исходы, критерии оценки качества мед.помощи, приложения Б,В,Г

ПРОФИЛАКТИКА ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА (ЛБ)

1. Специфическая профилактика Лайм-боррелиоза (ЛБ)

1.1. Отсутствие вакцинопрофилактики

• Текущий статус: вакцинопрофилактика ЛБ до настоящего времени отсутствует (не существует зарегистрированных и доступных вакцин против боррелий).

1.2. Показания к экстренной (антибиотико)профилактике

• Основное показание: факт присасывания клеща (любой случай обнаружения присосавшегося клеща у человека).
• Дополнительное показание (подтверждение риска): выявление боррелий в присосавшемся клеще методом:
• ПЦР (полимеразной цепной реакции — высокочувствительный метод обнаружения ДНК боррелий);
• темнопольной микроскопии (визуальное обнаружение подвижных боррелий под микроскопом).

1.3. Сроки проведения антибиотикопрофилактики

• Крайний срок начала терапии: не позднее 5 суток от момента присасывания клеща (после этого срока эффективность профилактики резко снижается).
• Оптимальное время начала: в первые сутки после обнаружения клеща (максимально снижает риск развития ЛБ).
• Наиболее эффективный период: первые 72 часа от момента присасывания клеща (достоверно уменьшает риск развития болезни Лайма).

1.4. Рекомендуемые схемы экстренной антибиотикопрофилактики

• Доксициклин:
• дозировка: 0,1 г (100 мг) 2 раза в сутки внутрь;
• стандартный курс: 5 дней;
• удлинение курса: до 10 дней — при назначении в форме моногидрата (гидрохлорида) после 5‑го дня от момента присасывания клеща;
• особый момент: возможность развития фотосенсибилизации (повышенной чувствительности кожи к солнечному свету) в летнее время (рекомендуется избегать длительного пребывания на солнце, использовать солнцезащитные средства).
• Пролонгированный пенициллин (бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина (под этим названием: бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5)):
• дозировка: 1,5 млн МЕ;
• курс: однократно (препарат длительного действия, создающий стабильную концентрацию антибиотика в организме).
• Амоксициллин:
• дозировка: 0,5 г 3 раза в сутки;
• курс: 5 дней.
• Амоксициллин + клавулановая кислота:
• дозировка: 0,325 г 3 раза в сутки (комбинация антибиотика с ингибитором бета‑лактамаз, повышающая устойчивость к ферментам бактерий);
• курс: 5 дней.

1.5. Цели и эффективность антибиотикопрофилактики

• Основная цель: предупреждение развития инфекции после укуса заражённого клеща (профилактика перехода бессимптомного инфицирования в клинически выраженную форму ЛБ).
• Эффективность: своевременное назначение антибактериальных препаратов достоверно уменьшает риск развития ЛБ, особенно при начале терапии в первые 72 часа.

1.6. Краткие выводы по специфической (антбиотико/химио)профилактике ЛБ:

• Специфической вакцинопрофилактики ЛБ не существует.
• Экстренная профилактика показана всем, у кого был укус клеща, особенно если в клеще обнаружены боррелии.
• Антибиотикопрофилактику нужно начинать не позднее 5 суток после укуса, оптимально — в первые 72 часа.
• Для профилактики используют Доксициклин, пролонгированный пенициллин или Амоксициллин (в т. ч. с клавулановой кислотой - Амоксициллин + клавулановая кислота) по установленным схемам.
• При применении Доксициклина важно учитывать риск фотосенсибилизации в летний период.
• Своевременная профилактика достоверно снижает риск развития Лайм‑боррелиоза.

2. Неспецифическая профилактика Лайм-боррелиоза (ЛБ)

2.1. Организация борьбы с клещами — переносчиками инфекций

• Кто проводит: эпидемиологические службы.
• Что проводится: плановые акарицидные обработки территорий.
• Где обрабатываются территории:
• места расположения оздоровительных учреждений;
• зоны отдыха и туризма;
• парки;
• территории садово‑огородных кооперативов.
• Цель: снижение численности клещей на эпидемиологически значимых территориях, уменьшение риска контакта населения с переносчиками инфекции.

2.2. Использование репеллентов

• Какие репелленты: содержащие ДЭТА или перметрин, разрешённые для использования у детей.
• Способ применения: нанесение на кожу или одежду (строго в соответствии с инструкцией к препарату).
• Цель: отпугивание клещей, предотвращение их присасывания.

2.3. Поведенческие меры защиты при посещении природных очагов

Сроки повышенной осторожности: май–июнь (период максимальной активности клещей).

Правила поведения в лесу:

• держаться туристических троп, избегая участков с высокой травой и кустарником (места обитания клещей);
• носить одежду с длинными рукавами и штанинами (максимальная защита открытых участков тела);
• заправлять штанины в длинные носки (препятствие проникновению клещей к коже);
• прятать волосы под головной убор (защита волосистой части головы);
• выбирать светлую одежду (облегчает обнаружение клещей);
• регулярно осматривать одежду во время пребывания в лесу (своевременное обнаружение прицепившихся клещей).

Меры после возвращения из леса:

• тщательный осмотр одежды и тела;
• привлечение помощи для осмотра труднодоступных участков (спина, волосистая часть головы);
• стирка одежды в горячей воде (уничтожение личинок клещей, которые могут быть незаметны).
• Эффективность мер с использованием защитной одежды: 40 % (снижение риска заражения при соблюдении всех правил).

2.4. Санитарно‑просветительная работа среди населения

• Цель: информирование населения о рисках заражения ЛБ, методах профилактики и действиях при укусе клеща.
• Задачи:
• обучение правилам поведения в природных очагах инфекции;
• разъяснение важности своевременного удаления клеща;
• информирование о необходимости обращения за медицинской помощью при укусе клеща;
• распространение информации о симптомах ЛБ и необходимости ранней диагностики.

2.5. Действия при обнаружении присосавшегося клеща

• Первое действие: немедленное удаление клеща (чем раньше клещ удалён, тем меньше вероятность заражения).
• Инструменты для удаления:
• маникюрные пинцеты;
• нить (обвязать вокруг головы паразита).
• Техника удаления: раскачивающе‑выкручивающие движения (для извлечения клеща целиком, без разрыва).
• Важные предостережения:
• избегать раздавливания клеща (может увеличить риск инфицирования);
• не использовать масла, керосин и другие вещества для «выманивания» клеща (неэффективно и может спровоцировать выделение слюны клеща, содержащей боррелии).
• После удаления: обратиться к врачу для решения вопроса о необходимости экстренной антибиотикопрофилактики и возможности исследования клеща на наличие боррелий.

2.6. Краткие выводы по неспецифической профилактике ЛБ

1. Неспецифическая профилактика ЛБ включает:

o организацию акарицидных обработок эпидемиологическими службами;

o использование репеллентов;

o соблюдение правил поведения в природных очагах;

o санитарно‑просветительную работу среди населения;

o своевременное и правильное удаление присосавшегося клеща.

2. Эффективность мер с защитной одеждой достигает 40 %.

3. Ключевой момент при укусе клеща — его быстрое и безопасное удаление.

4. После удаления клеща необходимо обратиться к врачу для оценки риска заражения и решения вопроса о профилактике.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА (ЛБ)

1. Специалисты, осуществляющие наблюдение

• Основные врачи:
• врач‑инфекционист;
• врач‑невролог;
• врач общей практики (семейный врач).
• Специализированные врачи (при осложнениях):
• врач‑кардиолог — при развитии Лайм‑кардита (поражение сердца, вызванное боррелиями);
• ревматолог — при Лайм‑артрите (воспалительное поражение суставов);
• другие узкие специалисты — по показаниям (если выявляются симптомы, требующие специализированной оценки).

2. Цели диспансерного наблюдения

• коррекция возможных жалоб и остаточных дефицитов (слабость, боли в суставах, нарушения чувствительности, когнитивные расстройства и т. д.);
• профилактика обострений ЛБ (своевременное выявление признаков рецидива или прогрессирования заболевания).

3. График диспансерного наблюдения (при отсутствии органных поражений)

Осмотры проводятся в следующие сроки после окончания лечения:

1. Через 1 месяц — первичная оценка состояния после терапии, выявление ранних остаточных явлений.

2. Через 3 месяца — контроль динамики восстановления, оценка эффективности реабилитационных мероприятий.

3. Через 6 месяцев — оценка стабильности состояния, выявление возможных отсроченных симптомов.

4. Через 12 месяцев — итоговая оценка отдалённых результатов, решение вопроса о продолжении наблюдения.

4. Обязательные диагностические мероприятия

На каждом этапе проводится контроль сероконверсии (изменение уровня специфических антител в крови, отражающее динамику иммунного ответа):

• Определение антител класса M (IgM):
• что показывает: наличие острой фазы инфекции (IgM появляются первыми при инфицировании);
• интерпретация: снижение уровня IgM говорит о затухании острой фазы.
• Определение антител класса G (IgG) методом ИФА:
• что показывает: долгосрочный иммунный ответ (IgG сохраняются длительное время после инфекции);
• интерпретация: динамика IgG важна для оценки эффективности лечения и риска рецидива.

5. Длительность диспансерного наблюдения

• Стандартный срок: от 2 лет — для большинства пациентов с острым течением ЛБ.
• При хроническом течении: до перевода во взрослую медицинскую сеть (актуально для детей и подростков).
• Индивидуальный подход: схема наблюдения может корректироваться в зависимости от:
• стадии заболевания;
• клинического синдрома;
• динамики восстановления;
• результатов лабораторных и инструментальных исследований.

6. Основания для снятия с диспансерного учёта

Пациент может быть снят с учёта только при одновременном наличии всех критериев:

• Полное восстановление работоспособности — отсутствие ограничений в повседневной и профессиональной деятельности.
• Удовлетворительное самочувствие — отсутствие жалоб, связанных с ЛБ.
• Отсутствие клинических признаков заболевания — нет объективных симптомов поражения органов и систем при осмотре.
• Положительная сероконверсия — благоприятная динамика лабораторных показателей:
• снижение уровня IgM до их исчезновения;
• стабилизация или постепенное снижение уровня IgG;
• отсутствие нарастания титров антител.

7. Краткие выводы по Д-наблюдению после ЛБ

1. Кто наблюдает:

o основные специалисты (инфекционист, невролог, врач общей практики);

o узкие специалисты (кардиолог, ревматолог и др.) — при осложнениях.

2. Когда осматривают:

o через 1, 3, 6, 12 месяцев после лечения;

o далее — по индивидуальной схеме (при хроническом течении).

3. Что проверяют:

o клинические симптомы (жалобы, объективные признаки);

o сероконверсию (IgM и IgG методом ИФА).

4. Как долго наблюдают:

o минимум 2 года;

o до перевода во взрослую сеть — при хроническом течении у детей.

5. Когда снимают с учёта:

o полное восстановление работоспособности;

o удовлетворительное самочувствие;

o отсутствие клинических признаков ЛБ;

o положительная сероконверсия (стабильная благоприятная динамика антител).

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИпациентам с болезнью Лайма

1. Уровни оказания медицинской помощи

Пациентам с болезнью Лайма медицинская помощь предоставляется на трёх уровнях:

• Первичная медико‑санитарная помощь (базовый уровень, ориентированный на раннее выявление и начальное ведение случаев):
• первичная доврачебная медико‑санитарная помощь (оказывается средним медицинским персоналом в амбулаторных условиях, например в фельдшерско‑акушерских пунктах);
• первичная врачебная медико‑санитарная помощь (предоставляется врачом, если он есть в амбулаторном учреждении);
• первичная специализированная медико‑санитарная помощь (осуществляется врачом‑инфекционистом в поликлинике).
• Скорая, в т. ч. специализированная, медицинская помощь (экстренное вмешательство при острых состояниях и осложнениях).
• Специализированная, в т. ч. высокотехнологичная, медицинская помощь (комплексное лечение с применением специальных методов и технологий).

2. Условия оказания помощи при подозрении на болезнь Лайма

• Помощь оказывается стационарно (в условиях круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).
• Стационарные условия необходимы для:
• точной диагностики;
• контроля терапии;
• предотвращения осложнений.

3. Порядок оказания первичной медико‑санитарной помощи

• Место оказания: амбулаторные условия (без круглосуточного пребывания пациента в медицинском учреждении).
• Виды помощи и исполнители:
• Первичная доврачебная помощь: средний медицинский персонал в фельдшерско‑акушерских пунктах.
• Первичная врачебная помощь: врач (если присутствует в амбулаторном учреждении).
• Первичная специализированная помощь: врач‑инфекционист в поликлинике.

4. Алгоритм действий при подозрении или выявлении болезни Лайма на амбулаторном этапе

1. Выявление подозрения (на основании симптомов и анамнеза):

o участковый терапевт;

o врачи общей практики (семейные врачи);

o врач‑инфекционист;

o средние медицинские работники медицинских организаций.

2. Направление на госпитализацию (для оказания специализированной медицинской помощи в стационаре).

3. Сроки направления: не более 24 часов с момента первичного врачебного осмотра (оперативность критически важна для своевременного начала терапии).

5. Особенности специализированной медицинской помощи

• Место оказания: стационар.
• Исполнители:
• врачи‑инфекционисты;
• другие врачи‑специалисты (междисциплинарный подход повышает эффективность диагностики и лечения).
• Состав помощи:
• профилактика (меры по предупреждению осложнений и рецидивов);
• диагностика (использование специальных методов для подтверждения диагноза и оценки степени поражения органов);
• лечение (применение сложных медицинских технологий и целенаправленной терапии, включая высокотехнологичные методы).

6. Основания для лечения в стационаре

Лечение болезни Лайма в стационарных условиях проводится по направлению:

• врача‑терапевта участкового;
• врача‑инфекциониста;
• врача общей практики (семейного врача).

Такое направление гарантирует:

• преемственность между амбулаторным и стационарным этапами;
• обоснованность госпитализации;
• своевременное начало комплексной терапии.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА (ЛБ) (стратификация рисков) и КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

1. Стратификация рисков при болезни Лайма

1.1. Основной фактор риска

• Отсутствие курса антибактериальной терапии (непроведение антибиотикотерапии существенно повышает вероятность развития осложнений).

1.2. Группы пациентов с повышенным риском осложнений

• Пациенты с манифестной формой болезни Лайма (форма с явными клиническими проявлениями, когда симптомы заметны и могут быть диагностированы на ранних стадиях).
• Пациенты с латентной формой болезни Лайма (скрытое течение заболевания без выраженных симптомов на ранних стадиях, что затрудняет своевременную диагностику).

1.3. Критический период для начала терапии

• Ранние стадии заболевания (именно на этом этапе лечение наиболее эффективно — оно позволяет предотвратить дальнейшее развитие инфекции и переход болезни в хроническую форму).

1.4. Возможные осложнения при отсутствии лечения

• Хроническое течение болезни (переход в затяжную форму с периодическими обострениями и длительным сохранением симптомов).
• Неврологические поражения (нарушения работы центральной и периферической нервной системы, включая:
• парезы;
• нарушения чувствительности;
• менингиты;
• энцефалиты;
• нейропатии).
• Кардиальные поражения (поражения сердца и сосудов, среди которых:
• нарушения ритма;
• миокардиты;
• перикардиты;
• атриовентрикулярные блокады).
• Суставные поражения (воспалительные и дегенеративные изменения в суставах, в т. ч.:
• артриты;
• артралгии;
• отёки и скованность в суставах).

1.5. Временной интервал развития осложнений

• 3–12 месяцев с момента инфицирования (в этот период наиболее вероятно появление отдалённых последствий нелеченой инфекции; скорость и тяжесть развития осложнений зависят от индивидуальных особенностей организма и штамма возбудителя).

2. Критерии выздоровления при болезни Лайма

2.1. Общие показатели

• Стойкая нормализация температуры (отсутствие лихорадки в течение длительного времени, что свидетельствует об угасании активного инфекционного процесса).
• Отсутствие интоксикации (исчезновение характерных признаков интоксикации, таких как:
• слабость;
• головная боль;
• озноб;
• общее недомогание;
• потеря аппетита).

2.2. Специализированные показатели по системам органов

• Неврологическая система:
• нормализация или значительное уменьшение неврологического дефицита;
• исчезновение парезов;
• восстановление чувствительности;
• устранение когнитивных расстройств;
• отсутствие новых неврологических симптомов.
• Сердечно‑сосудистая система:
• стабилизация работы сердца;
• исчезновение аритмий;
• нормализация артериального давления;
• отсутствие признаков воспаления сердечной мышцы (по данным ЭКГ и лабораторных анализов);
• улучшение переносимости физических нагрузок.
• Опорно‑двигательный аппарат:
• уменьшение или исчезновение болей в суставах и мышцах;
• восстановление объёма движений;
• отсутствие воспалительных изменений в суставах (по клиническим и инструментальным данным);
• снижение утренней скованности.
• Кожные проявления:
• купирование кожных симптомов;
• исчезновение или значительное уменьшение мигрирующей эритемы (характерного признака ранней стадии болезни Лайма);
• отсутствие новых кожных высыпаний;
• заживление кожных поражений без осложнений.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ при Лайм-боррелиозе

1. Этап диагностики

1.1. Консультации профильных специалистов

• Врач‑инфекционист: первичный приём (осмотр, консультация) пациентам с подозрением на болезнь Лайма.
• Врач‑невролог: первичный приём для выявления признаков поражения нервной системы.
• Врач‑травматолог‑ортопед: первичный приём при наличии явлений поражения средних и крупных суставов.
• Врач‑кардиолог: первичный приём по показаниям для выявления признаков Лайм‑кардита.

1.2. Лабораторная диагностика

• Общий (клинический) анализ крови развёрнутый в рамках общеклинического минимума.
• Биохимический общетерапевтический анализ крови, включающий:
• исследование уровня общего билирубина;
• исследование уровня мочевины;
• исследование уровня креатинина;
• исследование уровня глюкозы;
• определение активности АСТ и АЛТ;
• исследование уровня общего белка и альбумина;
• исследование уровня С‑реактивного белка.
• Серологическая диагностика (не ранее чем через 10–14 дней от начала заболевания):
• определение антител класса M (IgM) к Borrelia burgdorferi sensu lato в крови;
• определение антител класса G (IgG) к Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ИФА, РНИФ.
• Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ):
• Первичная спинномозговая пункция при подозрении на воспалительное поражение оболочек и вещества головного мозга:
• микроскопическое исследование ЦСЖ;
• подсчёт клеток в счётной камере (определение цитоза);
• биохимическое исследование (уровень белка, глюкозы, натрия, хлоридов, лактата).
• Повторная пункция в динамике (на 7–10‑е сутки):
• общий (клинический) анализ ЦСЖ;
• цитологическое исследование клеток ЦСЖ;
• определение уровня белка и глюкозы в ЦСЖ.
• Молекулярно‑биологическое исследование ЦСЖ методом ПЦР на наличие ДНК Borrelia burgdorferi sensu lato (при поражении оболочек и вещества головного мозга).

1.3. Инструментальная диагностика

• Офтальмоскопия: при поражении органа зрения и перед проведением спинномозговой пункции.
• Электрокардиограмма (ЭКГ): всем пациентам с болезнью Лайма.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): пациентам с поражением сердечно‑сосудистой системы (оценка сократительной способности миокарда).
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): при наличии общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматики, судорожного синдрома.
• Магнитно‑резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием: пациентам с клиническими симптомами нейроборрелиоза.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов: пациентам с артритами.
• Игольчатая электромиография (ЭМГ): всем пациентам с подозрением на нейроборрелиоз.
• Регистрация вызванных потенциалов (ВП) коры головного мозга одной модальности.

2. Этап лечения

2.1. Назначение антибактериальных препаратов системного действия:

• тетрациклины;
• бета‑лактамные антибактериальные препараты:
• пенициллины;
• цефалоспорины 2–3 поколений.

Приложение Б. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА

Алгоритм диагностики и лечения Лайм‑боррелиоза (ЛБ)

Этап 1. Первичная оценка

• пациент поступает с подозрением на ЛБ;
• принимается решение о проведении диагностики («ДА» — переход к следующему этапу).

Этап 2. Диагностика

• проводится анализ на обнаружение антител класса IgM и IgG к B.b.s.l. (Borrelia burgdorferi sensu lato);
• параллельно может быть назначен повторный ИФА (иммуноферментный анализ) на антитела к B.b.s.l. для подтверждения результатов.

Этап 3. Анализ результатов диагностики

Вариант 3.1: антитела обнаружены (результат «ДА»)

• оценивается нарастание титра антител к B.b.s.l. в динамике;
• при подтверждении нарастания титра — диагноз ЛБ считается подтверждённым.

Вариант 3.2: антитела не обнаружены (результат «НЕТ»)

• если антитела не выявлены при повторном ИФА, идёт исключение других клещевых инфекций;
• назначается терапия профильной патологии (не связанной с ЛБ).

Этап 4. Подтверждение диагноза ЛБ

• при подтверждении диагноза начинается проведение этиопатогенетической терапии ЛБ (лечение, направленное на устранение причины и механизмов развития болезни).

Этап 5. Оценка эффективности терапии

• после курса терапии оценивается эффективность этиотропной и патогенетической терапии (этиотропная — воздействие на причину болезни, патогенетическая — коррекция механизмов развития);
• если терапия эффективна («ДА») — пациент переходит на этап реабилитации и диспансерного наблюдения;
• если терапия неэффективна («НЕТ») — собирается консилиум для коррекции терапии ЛБ.

Этап 6. Коррекция терапии (при неэффективности первоначального лечения)

• на консилиуме специалисты пересматривают схему лечения, вносят изменения;
• после коррекции терапии пациент снова проходит курс лечения и оценку его эффективности.

Этап 7. Завершающий этап

• при достижении положительного результата лечения — реабилитация и диспансерное наблюдение (регулярные осмотры, контроль состояния здоровья).

Ключевые выводы:

• алгоритм предусматривает последовательную диагностику, лечение и контроль состояния пациента;
• при отсутствии подтверждения ЛБ — исключение других заболеваний, передающихся через укусы клещей;
• в случае неэффективности терапии — обязательная коррекция лечения на уровне консилиума специалистов;
• финальный этап — реабилитация и длительное наблюдение для предотвращения рецидивов.

Приложение В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА - Лайм‑боррелиоз (ЛБ)

1. Что такое Лайм‑боррелиоз?

Лайм‑боррелиоз (ЛБ) — инфекционное заболевание, вызываемое боррелиями (бактериями рода Borrelia).

Ключевые факты:

• широко распространён в разных частях мира;
• в РФ — наиболее частая болезнь из числа заболеваний, переносимых клещами;
• характерна весенне‑летняя сезонность (также встречаются случаи осенью, в сентябре — октябре);
• чаще фиксируется в сельской местности, в лесах и лесопарковых зонах.

Особенности передачи инфекции:

• основной путь заражения — присасывание самки клеща;
• клещи могут быть занесены в жилище на шерсти домашних животных, одежде, цветах и других предметах, принесённых из леса;
• присасывание клеща может произойти через несколько дней после выхода из эндемичного очага;
• у взрослых клещи чаще присасываются в области шеи, груди, подмышечных впадин и паховых складок (места с тонкой кожей и обильным кровоснабжением);
• у детей — в волосистой части головы и заушных областях;
• в некоторых случаях факт присасывания клеща может остаться незамеченным (особенно если напал самец клеща), что ведёт к поздней диагностике ЛБ.

2. Симптомы Лайм‑боррелиоза

Симптомы ЛБ разнообразны, но наиболее характерны кожные проявления.

Типичное кожное проявление — кольцевидная эритема:

• появляется от нескольких часов до 30 дней после присасывания клеща;
• локализуется чаще всего в области укуса;
• начинается с красного пятна, которое центробежно увеличивается в размере;
• может иметь просветление в центре или быть гомогенной (без просветления);
• диаметр — от 2 до 70 см;
• в некоторых случаях проявляется в виде множественных кольцевидных эритем или других высыпаний.

Неспецифические симптомы на ранних стадиях:

• лихорадка;
• озноб;
• головная боль;
• повышенная утомляемость;
• боли в мышцах и суставах;
• нарушение сна.

Симптомы при вовлечении сердечной и/или нервной системы (на ранних стадиях):

• нарушение сердечного ритма;
• нарушение движений в мимической мускулатуре лица;
• менингеальные симптомы.

Симптомы поздней стадии (при отсутствии лечения):

• артрит (болезненные, опухшие суставы);
• разнообразные проблемы, связанные с вовлечением нервной системы.

3. Профилактика Лайм‑боррелиоза

Основная мера профилактики — предотвращение присасывания клещей.

Рекомендации:

1. Использовать репелленты в соответствии с инструкцией.

2. При посещении лесов, зарослей травы и кустарников:

o носить одежду светлого цвета с длинными рукавами и штанинами;

o заправлять штанины в носки или сапоги;

o регулярно проводить само‑ и взаимоосмотр на наличие клещей.

3. При обнаружении присосавшегося клеща:

o максимально быстро удалить клеща с помощью пинцета (или остроконечного пинцета);

o захватить тело клеща как можно ближе к коже;

o совершать лёгкие повороты против часовой стрелки в устойчивом направлении вверх, пока клещ не выйдет;

o поместить клеща в герметичный сосуд для последующего исследования на переносимые инфекции;

o обработать область укуса антисептиком;

o вымыть руки с мылом.

4. После удаления клеща:

o обратиться к врачу и сообщить о факте присасывания клеща;

o дальнейшая тактика определяется врачом после осмотра и получения результатов исследования клеща.

Приложение Г1. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

Развёрнутые тезисы о шкале Глазго (ШКГ, Glasgow Coma Scale)

1. Общее описание и назначение

• Шкала Глазго (ШКГ) — это оценочный инструмент, предназначенный для определения степени нарушения сознания и комы у пациента.
• Источник: официальный сайт — https://www.glasgowcomascale.org/
• Суть методики: шкала включает три теста, которые оценивают ключевые реакции пациента:
• реакцию открывания глаз;
• речевые (вербальные) реакции;
• двигательные реакции.
• Принцип оценки: за каждый тест начисляются баллы, которые в сумме дают общую оценку состояния сознания пациента.

2. Структура шкалы: распределение баллов по тестам

2.1. Открывание глаз (максимум — 4 балла)

• 1 балл — отсутствует реакция (пациент не открывает глаза ни при каких стимулах);
• 2 балла — открывает глаза только в ответ на болевое раздражение (например, при надавливании на ногтевое ложе или трении sternum — грудины);
• 3 балла — открывает глаза в ответ на голос (при обращении к пациенту, голосовом стимуле);
• 4 балла — спонтанное открывание глаз (пациент открывает глаза самостоятельно, без внешних стимулов).

2.2. Двигательная реакция (максимум — 6 баллов)

• 1 балл — двигательная реакция отсутствует (нет ответа на болевые стимулы);
• 2 балла — патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (так называемая «поза декортикации» — руки вытянуты, кисти повёрнуты внутрь);
• 3 балла — патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (реакция «децеребрации» — сгибание рук, разгибание ног);
• 4 балла — отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение (локальная защитная реакция);
• 5 баллов — целесообразное движение (отталкивание) на болевое раздражение (более сложная реакция, указывающая на сохранность некоторых функций коры головного мозга);
• 6 баллов — выполнение движений по команде (пациент выполняет простые инструкции, например, «поднимите руку»).

2.3. Вербальная (речевая) реакция (максимум — 5 баллов)

• 1 балл — речь отсутствует (нет никаких звуковых реакций);
• 2 балла — нечленораздельные звуки (пациента не удаётся понять, только отдельные звуки);
• 3 балла — бессвязные слова, ответ не соответствует вопросу (речь фрагментирована, не связана с контекстом);
• 4 балла — спутанная речь (пациент говорит, но содержание речи непоследовательно, затруднено понимание);
• 5 баллов — норма (пациент даёт осмысленные, адекватные ответы на вопросы).

3. Интерпретация результатов (суммарная оценка)

Сумма баллов по трём тестам позволяет классифицировать состояние сознания пациента:

• 15 баллов — сознание ясное (норма, отсутствие нарушений сознания);
• 14–13 баллов — умеренное оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, но пациент контактен);
• 12–11 баллов — глубокое оглушение (значительное снижение уровня сознания, затруднённый контакт, замедленные ответы);
• 10–8 баллов — сопор (состояние «полусна», пациент практически не контактирует, реагирует только на сильные болевые стимулы);
• 7–6 баллов — умеренная кома (отсутствие сознания, реакции только на сильные болевые раздражители, хаотичные движения);
• 5–4 балла — глубокая кома (выраженное угнетение функций головного мозга, минимальные или отсутствующие реакции на стимулы);
• 3 балла — запредельная кома, смерть мозга (полное отсутствие реакций на любые стимулы, критическое состояние, указывающее на тяжёлое поражение головного мозга).

4. Практическое значение шкалы

• Быстрая оценка: позволяет за короткое время оценить уровень сознания пациента, что критически важно в экстренных ситуациях (травмы, инсульты, отравления).
• Мониторинг состояния: используется для динамического наблюдения за пациентом (отслеживание улучшения или ухудшения состояния).
• Коммуникация между специалистами: унифицированная шкала облегчает обмен информацией между врачами, медсёстрами, реаниматологами.
• Прогнозирование: результаты шкалы коррелируют с прогнозом исхода комы и тяжести неврологических нарушений.

5. Ограничения

• не учитывает неврологические нарушения, не связанные с уровнем сознания (например, параличи, нарушения зрения);
• может быть менее информативна у пациентов с речевыми нарушениями (афазия) или тяжёлыми травмами лицевого скелета;
• требует корректного применения — оценка должна проводиться квалифицированным медицинским персоналом.