В большинстве медицинских организаций ценообразование по- прежнему воспринимается как техническая функция: «посчитать стоимость услуги» или «скорректировать прейскурант».
Однако с управленческой точки зрения такая постановка вопроса принципиально ограничивает возможности организации.
Ценообразование - это не расчет цены. Это инструмент управления прибылью.
Именно через систему ценообразования руководитель фактически управляет финансовым результатом учреждения - осознанно или, что происходит чаще, - стихийно.
Одна из ключевых ошибок: восприятие прейскуранта как формального документа, необходимого «для соблюдения требований», а не как отражения экономической модели медицинской организации.
На практике это приводит к типовым управленческим искажениям:
- цены формируются «по рынку», без учета фактической себестоимости услуги;
- отсутствует системный анализ маржинальности и вклада каждой услуги в финансовый результат;
- в прейскуранте сохраняются услуги с низким спросом или отрицательной рентабельностью, которые продолжают потреблять ресурсы.
В результате медицинская организация сталкивается с ситуацией скрытого перекрестного субсидирования: часть платных услуг фактически финансируется за счет других, более маржинальных направлений.
В отдельных случаях такая модель допустима - например, в рамках оказания медицинской помощи по тарифам ОМС или при выполнении государственного задания, где действуют иные принципы финансирования. Однако перенос этой логики в сегмент платных услуг приводит к искажению финансовой модели и потере управляемости.
Ключевой принцип, который необходимо зафиксировать на уровне управления: цена медицинской услуги должна формироваться не только с учетом рыночного окружения, но прежде всего - на основе структуры собственных затрат и заданного уровня рентабельности.
Только в этом случае прейскурант перестает быть статичным перечнем цен и становится рабочим инструментом управления прибылью, позволяющим принимать обоснованные решения по развитию услуг, загрузке ресурсов и финансовой устойчивости медицинской организации. При этом корректно выстроенная система ценообразования невозможна без учета нормативных требований. Именно на этом уровне экономика напрямую переходит в правовое поле.
Экономическая обоснованность цены - не рекомендация, а требование
В практике медицинских организаций до сих пор сохраняется подход, при котором формирование цены рассматривается как внутренняя экономическая процедура. Однако действующее регулирование фактически закрепляет иную модель: экономическая обоснованность стоимости медицинской услуги является обязательным условием ее правомерного оказания.
Согласно Постановление Правительства РФ № 736:
- в договоре в обязательном порядке указывается стоимость медицинских услуг, порядок и сроки их оплаты;
- потребителю должна быть предоставлена полная и достоверная информация об услуге, включая ее содержание, объем и условия оказания;
- по требованию пациента составляется смета, которая становится неотъемлемой частью договора;
- любые дополнительные услуги могут быть оказаны только при условии предварительного согласования и фиксации их стоимости.
Несмотря на то, что нормативный акт прямо не устанавливает методику расчета цены, его требования формируют ключевую обязанность медицинской организации - обеспечить возможность обоснования стоимости каждой услуги.
Дополнительно требования к обоснованности цены вытекают из норм:
- Федеральный закон № 323-ФЗ — обязанность предоставления пациенту полной и достоверной информации о медицинской услуге, включая ее стоимость;
- Закон РФ о защите прав потребителей — запрет на введение потребителя в заблуждение относительно услуги и ее цены;
- Гражданский кодекс РФ — цена является существенным условием договора и должна быть определена или определима.
Таким образом, несмотря на отсутствие прямой утвержденной методики расчета, совокупность нормативных требований формирует ключевую обязанность медицинской организации:
обеспечить возможность экономического обоснования стоимости каждой услуги и подтвердить этот расчет документально.
На практике это означает:
- цена не может быть произвольной или исключительно «рыночной»;
- структура стоимости должна быть логически связана с фактическими затратами;
- организация должна быть готова подтвердить расчет в случае проверки или судебного спора.
Конечно, важно понимать: экономическая обоснованность - это не только корректность расчета, но и способность организации доказать этот расчет.
При отсутствии такой связки возникают системные риски:
- признание стоимости услуги необоснованной;
- возврат денежных средств пациенту;
- штрафные санкции и претензии со стороны контролирующих органов.
С управленческой точки зрения это означает переход от формального подхода «установить цену» к построению системы, в которой каждая услуга имеет:
- расчетную себестоимость;
- прозрачную структуру затрат;
- заданный уровень рентабельности;
- документальное подтверждение стоимости.
Именно в этой логике ценообразование становится одновременно инструментом управления прибылью и элементом юридической защиты медицинской организации. Однако даже при формально корректном ценообразовании финансовый результат может оставаться нестабильным.
Причина - наличие скрытых потерь внутри самой операционной модели.
Невидимые потери: где «утекают» деньги
Убыточные услуги
Тезис о том, что «одна убыточная услуга формирует системный убыток», требует уточнения. На практике финансовая модель медицинской организации всегда является совокупной: прибыль формируется на уровне портфеля услуг.
Однако проблема возникает в тот момент, когда в структуре оказания значимую долю занимают услуги с отрицательной маржинальностью. Если востребованные пациентами услуги оказываются по цене ниже полной себестоимости (с учетом ФОТ, расходных материалов, амортизации и накладных расходов), учреждение начинает нести регулярные операционные потери. Причем эти потери носят скрытый характер - они «растворяются» в общем финансовом результате и не всегда оперативно выявляются. В такой ситуации возникает управленческая ловушка.
Чтобы компенсировать убытки, организация вынуждена:
- либо увеличивать объем оказания более маржинальных, но менее востребованных услуг;
- либо инвестировать в привлечение пациентов (маркетинг, продвижение, скидочные программы).
Оба сценария требуют дополнительных затрат и не гарантируют достижения финансового баланса. Более того, при неправильной оценке спроса и эластичности рынка эти расходы могут усилить отрицательный финансовый результат. Таким образом, ключевой риск заключается не в наличии отдельных убыточных услуг, а в отсутствии контроля их доли в общем объеме оказания медицинской помощи.
С экономической точки зрения действует простое правило: если цена услуги ниже полной себестоимости, каждая дополнительная единица объема увеличивает убыток.
Управленческое решение в данной ситуации должно быть предельно конкретным:
- пересчет себестоимости и корректировка цены;
- изменение технологии оказания услуги (снижение затрат);
- либо исключение услуги из прейскуранта.
Попытки «перекрыть» убыток за счет других направлений без системной корректировки приводят к накоплению финансовых дисбалансов. Если убыточные услуги формируют прямые потери, то недозагрузка ресурсов - это потери упущенных возможностей, которые зачастую превышают прямые убытки.
Недозагрузка ресурсов
Один из наиболее недооцененных источников потерь в медицинской организации - это недозагрузка ресурсов.
К ним относятся:
- рабочее время медицинского персонала;
- использование помещений;
- загрузка оборудования.
На уровне управленческого учета это часто воспринимается как операционная особенность. Однако с экономической точки зрения речь идет о прямых потерях дохода.
Каждый незагруженный ресурс уже сформировал свою затратную часть:
- начислен фонд оплаты труда;
- понесены расходы на содержание помещений;
- учтена амортизация оборудования.
Но при этом не генерирует выручку.
Примеры типичны:
- 1–2 свободных часа врача в день - это недополученная выручка при уже понесенных затратах;
- кабинет с загрузкой менее 50% - это актив, не создающий доход;
- дорогостоящее оборудование (КТ, МРТ), работающее в одну смену, - это недоиспользованный инвестиционный ресурс.
Важно понимать, что в здравоохранении практически все ресурсы имеют фиксированную или условно- постоянную природу затрат. Это означает, что при снижении загрузки себестоимость единицы услуги растет, а финансовый результат ухудшается. Однако сама по себе недозагрузка редко является осознанной управленческой проблемой. В большинстве случаев она не фиксируется и не измеряется.
Отсутствие системного учета загрузки
Ключевая причина вышеописанных потерь - отсутствие системного учета и анализа загрузки ресурсов.
В большинстве медицинских организаций отсутствует регулярная управленческая аналитика, позволяющая ответить на базовые вопросы:
- какова фактическая загрузка врачей по часам и видам деятельности;
- сколько времени оборудование работает реально, а не по графику;
- какие кабинеты используются неэффективно и в какие временные интервалы.
Без этих данных невозможно:
- корректно рассчитать себестоимость услуг;
- определить точки роста выручки;
- принимать обоснованные управленческие решения.
В результате управление осуществляется не на основе данных, а на основе предположений. А это, в свою очередь, приводит к системным финансовым потерям, которые остаются «невидимыми» до момента, когда они отражаются в общем снижении финансового результата учреждения. Таким образом, выявленные потери формируют не только проблему, но и значительный управленческий потенциал. Именно в этой точке возникает ключевая зона роста - управление загрузкой ресурсов.
Точка роста: управление загрузкой
После анализа прейскуранта следующий уровень управленческой работы - это управление ресурсами.
Если прейскурант отвечает на вопрос «сколько мы зарабатываем на услуге», то управление загрузкой отвечает на более сложный вопрос: «насколько эффективно мы используем уже созданную экономическую базу».
Именно на этом уровне формируется основной резерв роста дохода без увеличения штата, капитальных вложений и серьезных организационных изменений.
Ключевой экономический принцип: в здравоохранении большая часть затрат уже понесена - вопрос в том, насколько эффективно она «монетизируется». Речь идет о фонде оплаты труда, содержании зданий, амортизации оборудования, административных расходах. Все эти затраты существуют вне зависимости от того, загружен ресурс или нет.
Следовательно, любая недозагрузка - это не просто «потенциал», а прямая недополученная выручка при уже понесенных расходах.
Кадры
Кадровый ресурс - наиболее чувствительный и в то же время наиболее гибкий элемент системы.
В реальной практике практически в каждом учреждении выявляются:
- сотрудники с неполной занятостью;
- «разрывы» в расписании между пациентами;
- неравномерная загрузка по дням недели и времени суток;
- потенциал для внутреннего совместительства без изменения штатного расписания.
При этом фонд оплаты труда уже в значительной степени сформирован и является условно- постоянной величиной.
Это означает, что дополнительная загрузка персонала:
- увеличивает выручку;
- практически не увеличивает постоянные затраты;
- снижает удельную себестоимость услуги.
Даже 1–2 дополнительных часа приема в день при стабильном спросе формируют прогнозируемый и управляемый прирост дохода в ежемесячном выражении. При этом важно учитывать не только наличие свободного времени, но и структуру спроса: загрузка должна формироваться не «по наличию окна», а под востребованные и экономически обоснованные услуги.
Задача руководителя - не увеличить численность персонала, а добиться максимальной отдачи от уже оплаченного рабочего времени.
Помещения
Помещения - это классический пример недооцененного актива в медицинской организации.
Расходы на содержание (коммунальные услуги, эксплуатация, уборка, амортизация) носят постоянный характер и не зависят от фактической загрузки.
При этом аудит показывает типовую картину:
- кабинеты используются фрагментарно;
- часть помещений занята в «пиковые» часы и простаивает в остальное время;
- отдельные площади не вовлечены в оказание услуг вообще.
С экономической точки зрения это означает, что актив не выполняет свою основную функцию - генерацию дохода.
Здесь важно перейти от «кабинетного мышления» (закрепление за подразделением или врачом) к модели ресурсного управления.
Возможные управленческие решения:
- расширение временных интервалов работы (вечерние часы, выходные дни);
- перераспределение потоков пациентов между кабинетами;
- запуск высокооборачиваемых услуг (процедурные, диагностические);
- сдача в аренду при отсутствии внутреннего спроса.
Пустующий кабинет - это не нейтральный актив,
это постоянный источник затрат без компенсации доходом.
Оборудование
Оборудование - наиболее капиталоемкий элемент ресурсной базы и одновременно наиболее чувствительный к недозагрузке.
Особенно это касается:
- КТ, МРТ;
- рентгенологического оборудования;
- лабораторных анализаторов;
- функциональной диагностики.
Для таких активов характерны:
- высокая стоимость приобретения или лизинга;
- значительная амортизационная нагрузка;
- постоянные расходы на обслуживание и персонал.
Если оборудование используется в одну смену, при технической возможности работы в две, организация фактически не использует уже вложенные инвестиции.
Переход на двухсменный режим позволяет:
- увеличить выручку в 1,5–2 раза;
- снизить удельную себестоимость исследований;
- повысить отдачу от вложенного капитала.
При этом рост затрат, как правило, носит ограниченный характер и связан преимущественно с:
- оплатой труда дополнительного персонала;
- увеличением расходных материалов;
- энергоресурсами.
Важно подчеркнуть, что ключевым ограничением здесь является не столько ресурс, сколько организация процесса: графики, маршрутизация пациентов, доступность записи, взаимодействие подразделений.
Дорогостоящее оборудование должно рассматриваться как инвестиционный актив, который обязан обеспечивать возврат вложенных средств. При этом важно подчеркнуть: потенциал увеличения загрузки в большинстве медицинских организаций существенно недоиспользован.
Управление загрузкой - это один из наиболее быстрых и экономически эффективных инструментов роста дохода медицинской организации.
В отличие от расширения услуг или инвестиций в новое оборудование, он:
- не требует значительных финансовых вложений;
- опирается на уже существующие ресурсы;
- дает быстрый управляемый результат.
Однако его реализация возможна только при наличии:
- достоверной управленческой аналитики;
- понимания структуры затрат;
- системного подхода к планированию и контролю загрузки.
Медицинская организация начинает зарабатывать больше не тогда, когда у нее появляется больше ресурсов, а тогда, когда она начинает эффективно использовать уже имеющиеся.
Однако точечные управленческие решения сами по себе не обеспечивают устойчивого результата. Для перехода к управляемой модели необходима системная перестройка подхода.
Что должно быть внедрено системно
Чтобы платные медицинские услуги перестали быть «зоной неопределенности» и стали управляемым источником дохода, в медицинской организации должна быть выстроена не совокупность разрозненных решений, а единая система управления.
Ключевые элементы этой системы:
1. Экономическая модель прейскуранта
- расчет полной себестоимости каждой услуги с учетом всех видов затрат;
- управление маржинальностью на уровне услуги и портфеля в целом;
- регулярная актуализация цен с учетом изменений экономических условий.
Прейскурант должен отражать внутреннюю экономическую модель медицинской организации - структуру затрат, загрузку ресурсов и целевую рентабельность, а не быть механическим отражением цен конкурентов.
2. Система учета загрузки
- учет фактической загрузки врачей по времени и видам деятельности;
- анализ использования помещений;
- контроль загрузки оборудования.
Ресурсы должны быть измерены и описаны через систему управленческих показателей - фактическую загрузку, фонд рабочего времени, коэффициенты использования и структуру занятости. Только в этом случае они переходят из категории «учетных единиц» в категорию управляемых экономических активов, позволяя принимать обоснованные решения по их перераспределению и повышению эффективности использования.
3. Регулярный аудит эффективности
- выявление прибыльных и убыточных услуг;
- анализ вклада каждого направления в финансовый результат;
- выявление простаивающих или недозагруженных ресурсов.
Управление без регулярного анализа приводит к искажению управленческой картины и накоплению скрытых потерь: убыточные услуги сохраняются в структуре оказания, ресурсы остаются недозагруженными, а финансовый результат формируется неуправляемо. Только системный и регулярный анализ позволяет своевременно выявлять отклонения, корректировать решения и обеспечивать устойчивость экономической модели медицинской организации.
4. Инструменты быстрого перерасчета
- Оперативное обновление себестоимости при изменении фонда оплаты труда;
- учет изменения цен на расходные материалы и медикаменты;
- Корректировка цен с учетом фактической загрузки и спроса.
Ценообразование должно носить динамический характер и регулярно пересматриваться с учетом изменений структуры затрат, уровня загрузки ресурсов и рыночных условий. Фиксированная модель цен неизбежно приводит к расхождению между фактической себестоимостью и установленной стоимостью услуг, что снижает управляемость финансового результата и создает риски как экономических потерь, так и принятия необоснованных управленческих решений.
Рост дохода в медицинской организации - это не результат увеличения потока пациентов сам по себе.
Это результат системной управленческой работы, в основе которой лежат:
- точный расчет,
- управляемая загрузка,
- и экономически обоснованное ценообразование.
Именно в этой взаимосвязанной системе - где расчет, загрузка и цена работают согласованно - формируется предсказуемый финансовый результат и обеспечивается долгосрочная устойчивость медицинской организации.
Медицинская организация теряет финансовый результат не вследствие недостатка услуг или пациентского потока, а из - за отсутствия выстроенной системы управления стоимостью услуг и эффективностью использования ресурсов.
И напротив, там, где сформирована и работает связка «себестоимость → цена → загрузка → контроль», платные медицинские услуги перестают быть зоной неопределенности и источником рисков, а становятся прогнозируемым и управляемым элементом финансовой модели, обеспечивающим устойчивость и развитие медицинской организации.
Это и есть переход от модели оказания медицинских услуг к модели управления экономикой медицинской организации.
Этот анализ — часть нашей большой работы.
Чтобы всегда иметь под рукой актуальную аналитику по экономике здравоохранения, цифровизации и эффективности медицинских организаций, присоединяйтесь к нашему профессиональному сообществу.
👉 Продолжение — в Telegram-канале «АРМ в белом»
Здесь мы регулярно публикуем:
- Комментарии к последним нововведениям и отраслевым отчетам.
- Кейсы и примеры из практики.
- Анонсы наших собственных исследований.
Подписаться: https://t.me/medsoftlab_arm
👉 Полная информация о проектах и технологиях «МедСофтЛаб» — на официальном сайте: https://medsoftlab.ru/