КЛЕЩЕВОЙ ВИРУСНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ У ВЗРОСЛЫХ (конспект: клинические рекомендации). Часть 2.

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Клещевой вирусный энцефалит у взрослых. Коды по МКБ-10: A84, A84.0, A84.1, A84.8, A84.9. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 23.10.2025. ID: 567_2. Часть 2: лечение, мед.реабилитация, профилактика, диспансерное наблюдение, орг. оказания мед.помощи, исходы, критерии оценки качества мед.помощи, приложения Б,В,Г

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Клещевой вирусный энцефалит у взрослых. Коды по МКБ-10: A84, A84.0, A84.1, A84.8, A84.9. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 23.10.2025. ID: 567_2. Часть 2: лечение, мед.реабилитация, профилактика, диспансерное наблюдение, орг. оказания мед.помощи, исходы, критерии оценки качества мед.помощи, приложения Б,В,Г

ЛЕЧЕНИЕ

1. Общие принципы лечения пациентов с клещевым энцефалитом (КЭ):

Лечение в стационаре (необходимо для своевременной диагностики заболевания и оказания специализированной помощи).

Повторная консультация врача‑невролога (требуется всем пациентам с КЭ — позволяет оценить неврологический статус и своевременно выявить поражения нервной системы).

Зондовое или парентеральное питание (показано пациентам с КЭ в ОРИТ, если у них отсутствует сознание и нет возможности самостоятельно принимать пищу; питание организуется в соответствии с физиологическими потребностями).

Организация диетического лечебного питания (при стационарном лечении проводится в соответствии с приказами Минздрава России:

o от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно‑профилактических учреждениях Российской Федерации»;

o от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания»;

o от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием»).

2. Этиотропное лечение клещевого энцефалита (КЭ):

1. Общие принципы этиотропного лечения

• Используемые группы препаратов: интерфероны, специфические иммуноглобулины (АТХ: J06BB), рибонуклеаза, противовирусные препараты системного действия (АТХ: J05) (для подавления размножения вируса клещевого энцефалита — ВКЭ).

2. Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (АТХ: J06BB12)

• Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (видаль: все препараты и производства)
• Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (рлс - Челябинская областная станция переливания крови ОГУП – есть дозы в зав-ти от массы тела)
• Показания: наличие симптомов виремии, в т. ч. при лихорадочной форме КЭ (лихорадочный синдром).
• Дозировка при лихорадочной форме: 0,1 мл/кг массы тела внутримышечно в течение 3–5 дней до регресса общеинфекционного синдрома (улучшение общего состояния, исчезновение лихорадки).
• Курсовая доза: не менее 21 мл.
• Ограничения и предостережения:
• эффективность в настоящее время считается недостаточной, применение дискуссионно;
• может утяжелять течение КЭ, поэтому используется только на этапе виремии (когда вирус циркулирует в крови);
• не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), тканевые и клеточные барьеры;
• при очаговых формах, особенно с поражением ствола головного мозга, высок риск прогрессирования иммунопатологических реакций;
• обязателен учёт противопоказаний;
• объективный критерий виремии — обнаружение РНК TBEV в крови методом ПЦР.

3. Препараты интерферона (в т. ч. интерферон альфа‑2b, АТХ: L03A)

• Интерферон альфа‑2b (см. vidal.ru).
• Интерферон альфа 2b (см. rlsnet.ru).
• Цель назначения: подавление размножения ВКЭ.
• Оптимальные сроки: не позднее 7 суток от начала заболевания.
• Режимы дозирования:
• лиофилизат для приготовления суспензии для приёма внутрь — согласно инструкции (при лихорадочной и менингеальных формах);
• 500 тыс. — 1 млн ЕД внутримышечно 1–2 раза в сутки курсом до 10 дней (при менингеальных и очаговых формах).
• Особенности: при менингеальных формах комбинация с иммуноглобулином против КЭ нецелесообразна, так как белки с молекулярной массой 12,3–13,7 до 45–150 кД не проникают через ГЭБ и внутрь клеток.

4. Противовирусные препараты (в т. ч. рибавирин, АТХ: J05)

• Рибавирин
• Цель: подавление размножения ВКЭ.
• Режим дозирования: 400 мг 2 раза в день перорально курсом до 10 дней.
• Механизм действия: ациклический нуклеозид, аналог гуанозина.
• Обоснование применения: сходство антигенной структуры и стратегии репликации у представителей семейства Flaviviridae (гепатит С, лихорадка Западного Нила, жёлтая лихорадка, лихорадка Денге).
• Рекомендуемая комбинация: с интерфероном альфа‑2b.

5. Иммуностимуляторы (в т. ч. меглюмина акридонацетат, АТХ: L03AX)

• Меглюмина акридонацетат (это Циклоферон)
• Цель: подавление репродукции вируса.
• Курс лечения: 12 инъекций с интервалом 48 часов (через день).
• Разовая доза: 250–500 мг (1–2 ампулы).

6. Рибонуклеаза

• Рибонуклеаза
• Механизм действия: протеолитическая активность, внутриклеточное проникновение, деполимеризация РНК ВКЭ, задержка репликации вируса.
• Режим дозирования: 25–30 мг 6 раз в сутки внутримышечно.
• Длительность применения: до 2 суток после достижения апирексии (нормализации температуры).
• Комбинация при тяжёлом течении: с интерфероном альфа‑2b при тяжёлой менингеальной и очаговой формах КЭ.
• Важно: учитывать противопоказания, указанные в инструкции.

7. Антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01)

• Цель: лечение инфекционных/септических осложнений при микст‑инфекции (например, сочетание КЭ и иксодового клещевого боррелиоза).
• Препараты выбора:
• цефотаксим (АТХ: J01DD01);
• цефтриаксон (АТХ: J01DD04);
• цефоперазон + сульбактам (АТХ: J01DD62).
• Условия назначения: только при клинико‑лабораторном подтверждении бактериального процесса (не назначаются при отсутствии очагов бактериальной инфекции).

3. Патогенетическое лечение клещевого энцефалита (КЭ):

1. Контроль водно-электролитного баланса

• Рекомендация: контроль водно‑электролитного баланса с предпочтительным энтеральным введением жидкостей, в т. ч. через назогастральный зонд.
• При неэффективности энтерального возмещения: проведение инфузионной терапии.
• Используемые растворы:
• 0,9 % раствор натрия хлорида;
• раствор декстрозы;
• калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (это Ацесоль, Хесол®-СОЛОфарм, Хлосоль);
• меглюмина натрия сукцинат (как антигипоксант) (это Реамберин).
• Расчёт объёма инфузионной терапии: на основе суммы физиологических потребностей и патологических потерь для поддержания нормоволемии.

2. Дегидратационная терапия

• Показания: признаки внутричерепной гипертензии — для профилактики и/или лечения отёка головного мозга.
• Применяемые препараты:
• «петлевые» диуретики (АТХ: C03C) - например: фуросемид, торасемид;
• осмотические диуретики (АТХ: B05BC, растворы с осмодиуретическим действием) – например: маннитол;
• ингибитор карбоангидразы - например: ацетазоламид.
• При отёке‑набухании головного мозга: назначение растворов, влияющих на водно‑электролитный баланс, вместе с препаратами, обладающими коллоидно‑осмотическим эффектом (АТХ: B05AA), например, альбумином человека.

3. Препараты с комплексным действием (АТХ: N07XX)

• Цель: антиоксидантное, антигипоксическое, метаболическое, нейропротективное, ноотропное действие.
• Пример препарата: Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота (это Цитофлавин).
• Действие: антигипоксическое, мембранопротекторное, энергокорригирующее; компенсация тканевой гипоксии, дезинтоксикация, редукция перекисного окисления липидов.
• Способ применения: внутривенное капельное медленное введение 10 мл препарата в 200 мл 5 % раствора декстрозы или 0,9 % раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 7 дней; скорость введения — 3–4 мл/мин.

4. Анальгетики и антипиретики (АТХ: N02B)

• Показания: повышение температуры тела выше 38 °C для купирования лихорадки (с учётом противопоказаний).
• Пример препарата: парацетамол.
• При выраженном болевом синдроме (головная боль, боли в мышцах, ломота в костях): возможно назначение диклофенака, кетопрофена.

5. Перевод в ОРИТ

• Показания:
• тяжёлое течение КЭ,
• подозрение на отёк головного мозга,
• развитие судорожного синдрома.
• Действия: осмотр врачом‑анестезиологом‑реаниматологом, перевод/госпитализация в ОРИТ.
• Осложнения, требующие ИВЛ: отёк головного мозга и судорожный синдром, в т. ч. с постановкой временной трахеостомы.

6. Глюкокортикоиды (АТХ: Н02АВ)

• Показания: клинические и/или инструментальные признаки развития отёка головного мозга.
• Пример препарата: дексаметазон.
• Режим дозирования:
• начальная доза — 10 мг внутривенно, затем по 4 мг каждые 6 часов до купирования симптоматики (обычно 12–24 часа);
• через 2–4 дня — постепенное снижение дозы, прекращение применения в течение 5–7 дней;
• при остром отёке — краткосрочная интенсивная терапия: нагрузочная доза 50 мг внутривенно, далее на 1–3‑й день — по 8 мг каждые 2 часа, на 4‑й день — 4 мг каждые 2 часа, на 5–8‑й день — 4 мг каждые 4 часа, затем снижение суточной дозы на 4 мг/сут до полной отмены.

7. ВВИГ (иммуноглобулин человека нормальный)

• Показания: тяжёлое течение КЭ или быстрое прогрессирование очаговой неврологической симптоматики.
• Цель: иммуномодулирующее действие.
• Дозировка: 0,6–0,8 мг/кг массы тела внутривенно капельно в 1–2 приёма.
• Курс: 1–3 дня.
• Условия назначения: по решению врачебной комиссии.

В торговых названиях

· Иммуноглобулин человека нормальный

· БиоГам Иммуноглобулин человека нормальный хроматографически очищенный

· Габриглобин (Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения сухой)

В действующих веществах

· Иммуноглобулин человека нормальный

· Иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM]

· Гистамин + Иммуноглобулин человека нормальный

· Иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgM+IgA]+Интерферон альфа-2b

8. Антихолинэстеразные средства

• Примеры препаратов:
• неостигмина метилсульфат (это Прозерин) - очаговые формы КЭ в ранний восстановительный период — профилактика вялых парезов/параличей при осложнённом неврологическом течении;
• ипидакрин (АТХ: N06DA05) - 20 мг 2–3 раза в день в течение 2–6 месяцев - при органических поражениях ЦНС с двигательными и/или когнитивными нарушениями.

9. Низкомолекулярные гепарины (АТХ: В01АВ)

• Показания: постельный режим более 3 дней.
• Цель: профилактика тромбоэмболических осложнений.
• Условие: отсутствие противопоказаний.

B01AB

Гепарин и его производные

B01AB01

Гепарин

B01AB02

Антитромбин III

B01AB04

Далтепарин

B01AB05

Эноксапарин

B01AB06

Надропарин

B01AB07

Парнапарин

B01AB08

Ревипарин

B01AB09

Данапароид

B01AB10

Тинзапарин

B01AB11

Сулодексид

B01AB12

Бемипарин

10. Противосудорожные препараты (АТХ: N03A)

• Показания: тяжёлое течение очаговых форм КЭ с судорожным синдромом, гиперкинетическая форма КЭ, эпилепсия Кожевникова, миоклонус‑эпилепсия, эпилептические припадки.
• Примеры препаратов:
• вальпроевая кислота (АТХ: N03AG01);
• карбамазепин (АТХ: N03AF01).

11. Ноотропные препараты (АТХ: N06BX, N07АХ, N07ХХ)

• Показания: интеллектуально‑мнестические и вторичные когнитивные нарушения, дисциркуляторная энцефалопатия при менингеальных и очаговых формах КЭ.
• Начало терапии: с 3–5 дня заболевания.
• Продолжительность: регулярные курсы в периодах ранней и поздней реконвалесценции.
• Примеры препаратов: пирацетам, гопантеновая кислота, холина альфосцерат, этилметилгидроксипиридина сукцинат.
• Способы применения:
• холина альфосцерат: внутривенно капельно или внутримышечно медленно, суточная доза — 1000 мг в 2 приёма; при внутривенном введении — содержимое одной ампулы (4 мл) разводят в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, скорость инфузии — 60–80 капель в минуту, курс — 10 дней;
• этилметилгидроксипиридина сукцинат: парентерально (внутривенно капельно или струйно) в дозе 200–500 мг 1–2 раза в день 14 дней, затем внутримышечно по 100–250 мг в сутки на протяжении последующих 2 недель.

12. Витамины группы В (в комбинации B1, B6, B12)

• Показания: тяжёлые формы КЭ.
• Период назначения: ранняя (3–5 день болезни) и поздняя реконвалесценция.
• Цель: потенцирование действия ноотропных препаратов.
• A11DB Витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12 (какие это препараты).
• Некоторые торговые названия препаратов, которые содержат витамины B1, B6 и B12:
• «Комбилипен». Раствор для внутримышечного введения. Таблетки. Содержит тиамина гидрохлорид (витамин B1), пиридоксина гидрохлорид (витамин B6), цианокобаламин (витамин B12) и лидокаина гидрохлорид. Применяется в комплексной терапии моно- и полинейропатий, дорсалгий, плексопатий и других заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
• «Нейробион». Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, и раствора для внутримышечного введения. Содержит пиридоксин (витамин B6), тиамин (витамин B1) и цианокобаламин (витамин B12). Применяется в комплексной терапии невритов и невралгий, в том числе невралгии тройничного нерва, неврита лицевого нерва, межрёберной невралгии, а также при болевом синдроме, вызванном заболеваниями позвоночника.
• «Бинавит форте». Таблетки, покрытые плёночной оболочкой. Применяются в комплексной терапии неврологических заболеваний, сопровождающихся дефицитом витаминов группы B, например полинейропатии (диабетической, алкогольной), межрёберной невралгии, невралгии тройничного нерва, неврита лицевого нерва, корешкового синдрома, вызванного дегенеративными изменениями позвоночника, шейного, плече-лопаточного и поясничного синдромов.
• «Мильгамма и Мильгамма композитум». Раствор для в/м введ. и Таблетки, покрытые оболочкой. Содержит B1, B6 (В12). Применяется при неврологических заболеваниях при подтверждённом дефиците витаминов.

13. Средства для глубокой седации (АТХ: N05C)

• Показания: седация.
• Примеры препаратов:
• дексмедетомидин (АТХ: N05СМ18):
• Показания:
• с целью достижения седативного эффекта легкой и умеренной степени в ОИТ во время или после интубации.;
• пропофол (АТХ: N01АХ10):
• Показания:
• индукция и поддержание общей анестезии;
• обеспечение седативного эффекта у взрослых больных, получающих интенсивную терапию и которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
• обеспечение седативного эффекта у взрослых больных, находящихся в сознании, для проведения хирургических и диагностических процедур.

14. Диазепам (АТХ: N05ВА01)

• Диазепам
• Показания: тяжёлые формы КЭ, признаки развивающегося отёка головного мозга (ОНГМ) — для проведения нейровегетативной блокады.
• Особенности назначения: доза, способ и кратность введения определяются индивидуально врачом‑анестезиологом‑реаниматологом с учётом клинической картины, сопутствующей патологии, веса и инструкции по применению.

4. Нутритивная поддержка при клещевом энцефалите (КЭ):

1. Энтеральное питание

1. Основная рекомендация

• Назначение энтерального/зондового питания пациентам с тяжёлыми формами КЭ для нутритивной поддержки.

2. Показания

• Тяжёлые формы КЭ.
• Наличие клинических показаний (определяются индивидуально для каждого пациента).

3. Условия назначения

• Строго по показаниям.
• При сохранении функциональной способности желудочно‑кишечного тракта.

4. Принципы расчёта и подбора питания

• В соответствии с клиническими рекомендациями по нутритивной поддержке.
• С учётом индивидуальных потребностей пациента:
• энергозатраты;
• белковый баланс;
• метаболические особенности;
• состояние ЖКТ.

5. Способы введения

• Обычный пероральный приём (если пациент в сознании и способен глотать).
• Через назогастральный зонд (при нарушении глотания или бессознательном состоянии).
• Через гастростому/еюностому (при длительном питании, если требуется долгосрочная поддержка).

2. Парентеральное питание

1. Основная рекомендация

• Рассмотрение возможности назначения парентерального питания пациентам с тяжёлыми формами КЭ для нутритивной поддержки в случаях, когда энтеральное питание невозможно или недостаточно.

2. Показания

• Тяжёлые формы КЭ при невозможности обеспечения адекватного питания через ЖКТ:
• нарушение глотания;
• дисфункция ЖКТ;
• бессознательное состояние;
• недостаточная эффективность энтерального питания.

3. Условия назначения

• По индивидуальным клиническим показаниям.
• Когда энтеральный путь недоступен или недостаточен.

4. Принципы расчёта и подбора питания

• В соответствии с клиническими рекомендациями по нутритивной поддержке:
• потребности в белках, жирах, углеводах;
• электролиты;
• витамины и микроэлементы.
• Контроль переносимости и метаболических реакций.

5. Способы введения

• Центральный венозный доступ (через центральные вены — подключичную, яремную и т. д.).
• Периферический венозный доступ (для краткосрочного питания с ограниченной осмолярностью).

5. Респираторная поддержка при клещевом энцефалите (КЭ):

1. Основная рекомендация

• Проведение респираторной поддержки пациентам с тяжёлыми формами КЭ.

2. Методы респираторной поддержки

• Оксигенотерапия:
• подача увлажнённого кислорода через назальные канюли;
• подача кислорода через лицевую маску.
• Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ):
• неинвазивная (через маску);
• инвазивная (через эндотрахеальную трубку или трахеостому).

3. Показания к проведению

• Развитие дыхательной недостаточности:
• гипоксия;
• гиперкапния;
• одышка;
• цианоз;
• снижение сатурации кислорода.
• Нарушение сознания:
• угнетение уровня бодрствования;
• кома, препятствующая адекватному дыханию.
• Угнетение дыхательного центра, связанное с поражением ЦНС при КЭ.
• Осложнения, требующие ИВЛ:
• отёк головного мозга;
• судорожный синдром;
• необходимость глубокой седации.

4. Организация и проведение

• Строго в соответствии с клиническими рекомендациями по респираторной поддержке.
• Подбор параметров вентиляции (при ИВЛ):
• дыхательный объём;
• частота дыхания;
• FiO₂ (доля кислорода во вдыхаемой смеси);
• PEEP (положительное давление в конце выдоха).

5. Мониторинг и оценка эффективности

• Контроль сатурации (пульсоксиметрия).
• Анализ газового состава крови.
• Оценка динамики клинических симптомов:
• частоты и глубины дыхания;
• уровня сознания;
• гемодинамических показателей.
• Своевременное решение о начале и прекращении респираторной поддержки на основе объективных данных.

6. Особенности

• Выбор метода (оксигенотерапия/ИВЛ) зависит от степени тяжести дыхательной недостаточности и общего состояния пациента.
• При ИВЛ — регулярная санация дыхательных путей, профилактика инфекционных осложнений.
• Постепенное отлучение от ИВЛ при стабилизации состояния.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КЛЕЩЕВЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ (КЭ)

1. Лечебная физическая культура (ЛФК)

1. Основная рекомендация

• Проведение ЛФК (аппаратные стато‑кинетические нагрузки) пациентам с полиомиелитической и другими очаговыми формами КЭ.

2. Цели назначения

• Ранняя реабилитация.
• Предотвращение инвалидизации.

3. Показания

• Полиомиелитическая форма КЭ.
• Другие очаговые формы КЭ с двигательными нарушениями.

4. Особенности проведения

• Начинается на этапе ранней реабилитации, после стабилизации состояния.
• Используются аппаратные стато‑кинетические нагрузки — специализированные тренажёры и устройства, обеспечивающие дозированную нагрузку на мышцы и суставы.
• Программа ЛФК подбирается индивидуально с учётом степени поражения нервной системы и мышечной слабости.
• Проводится под контролем реабилитолога и инструктора по ЛФК.

2. Массаж и пассивная гимнастика

1. Основная рекомендация

• Назначение массажа парализованной мускулатуры и пассивной гимнастики пациентам с полиомиелитической формой КЭ.

2. Цели назначения

• Восстановление мышечного тонуса.
• Профилактика атрофии мышц.
• Улучшение кровообращения и лимфооттока в поражённых областях.
• Поддержание подвижности суставов.
• Стимуляция нейромоторных связей.

3. Показания

• Полиомиелитическая форма КЭ с парезами/параличами.
• Ограничение активных движений из‑за поражения ЦНС.

4. Особенности проведения

• Массаж выполняется квалифицированным массажистом с опытом работы в неврологии.
• Применяется щадящая техника с постепенным увеличением интенсивности.
• Пассивная гимнастика проводится инструктором по ЛФК: движения выполняются без активного участия пациента, с помощью специалиста.
• Регулярность процедур — ежедневно или через день, в зависимости от состояния пациента.

3. Физиотерапевтическое лечение (физиолечение)

1. Основная рекомендация

• Проведение физиолечения пациентам с полиомиелитической формой КЭ по истечении острого периода.

2. Цели назначения

• Ускорение восстановления функций нервной системы.
• Уменьшение воспалительных процессов.
• Стимуляция регенерации тканей.
• Улучшение микроциркуляции и трофики тканей.
• Снижение болевого синдрома.
• Профилактика осложнений (контрактур, атрофий).

3. Показания

• Полиомиелитическая форма КЭ после завершения острой фазы заболевания.
• Наличие остаточных неврологических нарушений (парезы, нарушения чувствительности, боли).

4. Особенности проведения

• Начинается после стабилизации состояния и окончания острой фазы.
• Методы подбираются индивидуально: электрофорез, магнитотерапия, УВЧ, лазеротерапия и др.
• Курс физиотерапии определяется врачом‑физиотерапевтом.
• Контролируется переносимость процедур и динамика состояния.

4. Респираторная поддержка: переход от интубации к трахеостоме

1. Основная рекомендация

• Своевременный переход от интубации трахеи к постановке временной трахеостомы пациентам с тяжёлыми формами КЭ, находящимся в условиях ОРИТ.

2. Цели проведения

• Обеспечение долгосрочной респираторной поддержки.
• Снижение риска осложнений длительной интубации (травма слизистой, стеноз трахеи).
• Облегчение санации дыхательных путей.
• Повышение комфорта пациента при длительной ИВЛ.
• Подготовка к отлучению от ИВЛ.

3. Показания

• Тяжёлые формы КЭ с дыхательной недостаточностью.
• Длительная ИВЛ (более 7–10 дней).
• Прогноз длительного нахождения на респираторной поддержке.
• Невозможность своевременного отлучения от ИВЛ при сохранении интубационной трубки.

4. Особенности проведения

• Выполняется в условиях ОРИТ хирургом или реаниматологом.
• Требуется тщательная подготовка и мониторинг состояния пациента до и после процедуры.
• После постановки трахеостомы продолжается респираторная поддержка и уход за стомой.
• Реабилитация включает обучение пациента и персонала правилам ухода за трахеостомой.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Специфическая профилактика клещевого энцефалита (КЭ):

1. Вакцинация против КЭ

1. Основная рекомендация

• Проведение вакцинации лицам, постоянно проживающим или временно находящимся на эндемичных по КЭ территориях.
• Обязательная вакцинация для групп риска:
• лесники, геологи;
• сотрудники баз отдыха, туризма, оздоровительных учреждений в неблагоприятных районах;
• дети, проживающие на эндемичной территории.

2. Статус привитого

• Привитым против КЭ считается лицо, получившее законченный курс вакцинации и 1 (или более) ревакцинацию.

3. Сроки проведения

• Вакцинация проводится круглогодично, в т. ч. в летний период (эпидемический сезон), но не позднее, чем за 2 недели до посещения очага КЭ.

4. Схемы вакцинации

• Основная схема:
• 2 вакцинации в осенне‑весенний период (ноябрь–март) с интервалом 1–7 месяцев (в зависимости от вакцины);
• первая ревакцинация через 5–12 месяцев (в зависимости от вакцины);
• законченный курс — трёхкратное введение;
• далее: отдалённые ревакцинации — 1 раз в 3 года и более.
• Экстренная или ускоренная схема:
• сокращение интервала между 1‑й и 2‑й вакцинацией до 2 недель;
• ревакцинация через 1 год после 2‑й вакцинации.

5. Индивидуальная схема ревакцинации

• Определяется на основе степени иммунологической защищённости и длительности поствакцинального иммунитета.
• Проводится при титре антител в ИФА 1:400–1:100, не чаще чем 1 раз в 3 года.

6. Эффективность вакцинопрофилактики

• Оценивается по титру специфических антител в ИФА, РН и их авидности.
• Титр 1:800 и выше — возможность отсрочки ближайшей и отдалённой ревакцинации под контролем уровня иммунитета.
• Быстрая элиминация ВКЭ (через 1–2 суток) возможна у вакцинированных лиц с титром антител более 1:400.
• Нижний порог защитного титра антител IgG в ИФА — 1:400.
• Титр антител IgG 1:100 — нижний порог иммунологической памяти (курс вакцинации можно продолжать).
• Титр антител: IgG 1:400 - 1:100 - способен обеспечить защиту пациентов на ранних стадиях инфицированности сразу после присасывания клеща, содержащего ВКЭ.

7. Особенности вакцин

• Смена циркулирующих субтипов ВКЭ в Евро‑Азиатском ареале: доминирование сибирского генетического типа (до 70–100 % на отдельных территориях).
• Отечественные вакцины созданы на основе дальневосточных штаммов ВКЭ (генотип 1, штаммы № 205, Софьин).
• Зарубежные вакцины — на основе штаммов европейского подтипа (генотип 2, штаммы «Neudoerfl», К‑23).
• Все вакцины показали высокие протективные свойства против 3 генотипов ВКЭ, но с преобладанием гомологичной защиты против штаммов, совпадающих по генотипу с вакцинными штаммами.

8. Зарегистрированные отечественные вакцины (АТХ: J07BA01)

• Вакцина на основе штамма ВКЭ № 205 (репродукция во взвешенной культуре клеток куриных эмбрионов, сорбированная на алюминия гидроксиде). (это «ЭнцеВир»)
• Вакцина на основе штамма ВКЭ Софьин (репродукция в первичной культуре клеток эмбрионов кур, инактивированная формалином). (это «Клещ-Э-Вак»)
• Вакцина на основе штамма ВКЭ Софьин (репродукция в первичной культуре клеток эмбрионов кур, сорбированная на алюминия гидроксиде). (это «Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая»)

Препараты с ВАКЦИНА ПРОТИВ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА (ИНАКТИВИРОВАННАЯ) (TICK-BORNE ENCEPHALITIS VACCINE (INACTIVATED))

Международное наименование INN: Ph.Eur.

Однокомпонентные препараты

торговые наименования препаратов, содержащих только активное вещество ВАКЦИНА ПРОТИВ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА (ИНАКТИВИРОВАННАЯ)

Название

Форма выпуска

Владелец рег. уд.

Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая

Ли­офи­лизат для при­готов­ле­ния сус­пензии для внут­ри­мышеч­но­го вве­дения 0.5 мл/1 до­за: амп. 0.5 мл или 1 мл или фл. 50 шт.

РУ: Р N003793/01 от 26.05.09Дата переоформления: 27.12.16

ФНЦИРИП им. М.П. Чумакова РАН (Россия)

Клещ-Э-Вак

Сус­пензия для внут­ри­мышеч­но­го вве­дения 0.25 мл: амп. 10 шт.

РУ: ЛП-№(009491)-(РГ-RU) от 28.03.25Предыдущий РУ: ЛП-001584

Сус­пензия для внут­ри­мышеч­но­го вве­дения 0.5 мл: амп. 10 шт.

РУ: ЛП-№(009491)-(РГ-RU) от 28.03.25Предыдущий РУ: ЛП-001584

ФНЦИРИП им. М.П. Чумакова РАН (Россия)

ЭнцеВир®

Сус­пензия для внут­ри­мышеч­но­го вве­дения 0.5 мл/1 до­за: амп. 10 шт.

РУ: ЛП-№(002804)-(РГ-RU) от 19.07.23Предыдущий РУ: Р N000763/01

НПО МИКРОГЕН (Россия)

ЭнцеВир® Нео детский

Сус­пензия для внут­ри­мышеч­но­го вве­дения 0.25 мл/1 до­за: амп. 10 шт.

РУ: ЛП-№(001361)-(РГ-RU) от 31.10.22Предыдущий РУ: ЛП-002601

НПО МИКРОГЕН (Россия)

Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ

Название

Форма выпуска

Владелец рег. уд.

Фсме-Иммун

Сус­пензия для внут­ри­мышеч­но­го вве­дения 0.5 мл/1 до­за: шпри­цы 1 или 10 шт.

РУ: П N014361/01 от 30.05.07

PFIZER (США)

Фсме-Иммун Джуниор

Сус­пензия для внут­ри­мышеч­но­го вве­дения 0.25 мл/1 до­за: шпри­цы 1 или 10 шт.

РУ: ЛСР-003210/07 от 15.10.07

PFIZER (США)

Энцепур взрослый

Сус­пензия для внут­ри­мышеч­но­го вве­дения 1.5 мкг/1 до­за: шприц 0.5 мл с иг­лой

РУ: П N013657/01 от 06.03.09Дата переоформления: 17.10.16

ГлаксоСмитКляйн Трейдинг (Россия)

Произведено: GSK Vaccines (Германия)

Фасовка и упаковка: GlaxoSmithKline Vaccines (Италия)

Выпускающий контроль качества: GSK Vaccines (Германия)

Энцепур® детский

Сус­пензия для внут­ри­мышеч­но­го вве­дения 0.75 мкг/1 до­за: шприц 0.25 мл с иг­лой

РУ: П N015312/01 от 02.04.09Дата переоформления: 24.10.16

ГлаксоСмитКляйн Трейдинг (Россия)

Произведено: GSK Vaccines (Германия)

Фасовка и упаковка: GlaxoSmithKline Vaccines (Италия)

Выпускающий контроль качества: GSK Vaccines (Германия)

2. Экстренная профилактика: иммуноглобулин против КЭ

• Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (видаль: все препараты и производства)
• Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (рлс - Челябинская областная станция переливания крови ОГУП – есть дозы в зав-ти от массы тела)

1. Основная рекомендация

• Введение иммуноглобулина против КЭ при присасывании вирусофорных клещей:
• не болевшим и не вакцинированным ранее людям;
• лицам с незавершённым или дефектным вакцинальным курсом.

2. Сроки введения

• В первые 72 часа после присасывания клеща.

3. Способ введения и дозировка

• Внутримышечно, однократно, 0,1 мл/кг.

4. Особенности применения

• Для профилактики лучше использовать высокотитражный иммуноглобулин (титр не менее 1:160).
• Полноценная защита клеток от ВКЭ достигается при высокой концентрации антител (320 ед./мл), что возможно у вакцинированных лиц.

3. Профилактика с применением йодофеназона

Иодофеназон (это Йодантипирин)

1. Основная рекомендация

• Назначение йодофеназона внутрь после присасывания клещей с целью профилактики КЭ.

2. Схема приёма

• 300 мг — 3 раза в день в течение первых 2 дней;
• 200 мг — 3 раза в день в течение следующих 2 дней;
• 100 мг — 3 раза в день в течение последующих 5 дней.

3. Показания к применению

• Противопоказания к вакцинации и введению иммуноглобулина.
• Дополнительный метод профилактики у лиц, прошедших полный курс вакцинации.
• Обращение позже 3–4 дней после присасывания клеща (когда введение иммуноглобулина не показано).
• Отсутствие возможности лабораторного исследования клеща.
• Доэкспозиционное применение в период пребывания в местах возможного присасывания клещей.

4. Важные замечания

• Учитывать противопоказания при назначении препарата.

2. Неспецифическая профилактика клещевых инфекций

1. Предупреждение присасывания клещей

Комплекс мер, позволяющих снизить вероятность контакта с клещами:

• Выбор одежды:
• длинные рукава;
• брюки, заправленные в носки или обувь;
• светлая одежда (на ней легче заметить клещей).
• Использование репеллентов:
• средства с отпугивающими компонентами, одобренные для защиты от клещей;
• нанесение на одежду и открытые участки кожи согласно инструкции.
• Планирование маршрута:
• предпочтение расчищенным дорожкам и тропам;
• избегание участков с высокой травой, густым кустарником и валежником.
• Регулярные осмотры:
• само‑ и взаимоосмотры каждые 1–2 часа во время пребывания на природе;
• полный осмотр тела после возвращения из леса или парка;
• особое внимание — зонам с тонкой кожей и местам скопления складок: шея, подмышки, паховая область, за ушами, волосистая часть головы.
• Обработка территории (для дачных участков):
• скашивание травы;
• уборка сухостоя и мусора;
• акарицидные обработки по согласованию со специалистами.

2. Раннее удаление присосавшихся клещей

Действия, позволяющие минимизировать риск передачи возбудителей инфекций:

• Своевременность: чем быстрее клещ удалён, тем меньше вероятность инфицирования.
• Инструменты:
• использование специальных приспособлений: выкручивателей клещей, петель, пинцетов с тонкими концами;
• избегание подручных средств, повышающих риск раздавить клеща или оставить его головку в коже.
• Техника удаления:
• захватить клеща как можно ближе к коже;
• извлекать плавным выкручивающим движением без резких рывков;
• не сдавливать тело клеща.
• После удаления:
• обработать место укуса антисептиком (спирт, йод, перекись водорода и т. п.);
• вымыть руки с мылом;
• поместить извлечённого клеща в герметичную ёмкость (при необходимости — для последующей лабораторной диагностики).
• Обращение за медицинской помощью:
• если не получается извлечь клеща самостоятельно;
• при повреждении паразита в процессе удаления;
• при появлении симптомов недомогания в последующие дни (повышение температуры, покраснение в месте укуса, головная боль и т. д.).

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КЭ) С ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС

1. Общие положения

• Срок наблюдения: 1–3 года после заболевания (необходим для контроля состояния пациента, выявления возможных осложнений и коррекции реабилитационных мероприятий).
• Основные цели:
• отслеживание динамики восстановления функций ЦНС;
• своевременная диагностика остаточных явлений или осложнений;
• оценка иммунного ответа организма;
• подбор и корректировка реабилитационных мероприятий.

2. Диспансеризацию больных проводят врачи:

• Врач‑инфекционист:
• оценивает общее состояние пациента с точки зрения инфекционного процесса;
• анализирует динамику иммунного ответа;
• при необходимости корректирует противовирусную и поддерживающую терапию;
• даёт рекомендации по профилактике повторных заражений (например, вакцинация, меры неспецифической профилактики).
• Врач‑невролог:
• проводит детальный неврологический осмотр;
• отслеживает восстановление функций ЦНС;
• выявляет остаточные неврологические нарушения или их прогрессирование;
• совместно с другими специалистами определяет:
• периодичность наблюдений;
• дополнительные методы исследования;
• лечебные и реабилитационные мероприятия (согласно клиническим показаниям).

3. Лабораторный контроль иммунного ответа

• Периодичность исследований: через 3, 6 и 12 месяцев от начала заболевания.
• Исследуемые показатели: антитела классов M (IgM) и G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови.
• Интерпретация результатов:
• IgM — маркер острой фазы инфекции. Их присутствие спустя длительное время может указывать на затяжное или хроническое течение заболевания.
• IgG — маркер формирования иммунитета. Их появление и нарастание титра свидетельствует о формировании защитного иммунного ответа.

4. Алгоритм действий при выявлении отклонений

• Ситуация: сохранение IgM в сыворотке крови через 6 месяцев после выписки (определяется методом ИФА).
• Необходимые действия: направление пациента в инфекционный стационар.
• Цель госпитализации:
• углублённое обследование;
• исключение хронического течения КЭ;
• подбор специализированной терапии при подтверждении хронического процесса.

5. Критерии снятия с диспансерного учёта

Пациент может быть снят с диспансерного наблюдения при одновременном наличии всех следующих условий:

• Полное восстановление работоспособности (способность выполнять профессиональные обязанности и повседневные задачи без ограничений).
• Удовлетворительное самочувствие (отсутствие жалоб на состояние здоровья, связанных с перенесённым КЭ).
• Отсутствие очаговой неврологической симптоматики (по результатам осмотра врачом‑неврологом).
• Нормализация результатов лабораторно‑инструментальных исследований (подтверждение отсутствия активного инфекционного процесса и неврологических нарушений по данным анализов и диагностических процедур).

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Ведение пациентов с подозрением на клещевой вирусный энцефалит (КЭ)

1. Госпитализация

• Обязательность: рекомендована госпитализация в стационар всех пациентов с подозрением на КЭ.
• Цели госпитализации:
• круглосуточный мониторинг состояния пациента;
• своевременная диагностика заболевания;
• начало специфической и поддерживающей терапии;
• предотвращение осложнений за счёт интенсивного наблюдения;
• возможность оказания экстренной помощи при ухудшении состояния.

2. Медицинские мероприятия в стационаре:

1. Консультации врачей‑специалистов

• Врач‑инфекционист: ежедневный осмотр с оценкой:
• динамики инфекционного процесса;
• эффективности терапии;
• наличия осложнений.
• Врач‑невролог:
• первичный осмотр — для оценки исходного неврологического статуса;
• повторный (ежедневный) осмотр, в т. ч. в условиях ОРИТ — для:
• отслеживания динамики неврологических нарушений;
• коррекции терапии с учётом неврологических проявлений.
• Врач‑офтальмолог:
• первичный осмотр с проведением офтальмоскопии — показан при подозрении на вовлечение оболочек головного мозга в воспалительный процесс;
• выполняется перед спинномозговой пункцией для выявления:
• отёка диска зрительного нерва;
• признаков внутричерепной гипертензии;
• других офтальмологических симптомов поражения ЦНС.

2. Мониторинг витальных показателей

Регулярное проведение следующих процедур:

• Термометрия общая — контроль температуры тела для оценки активности инфекционного процесса.
• Измерение ЧСС (частоты сердцебиения) — оценка работы сердечно‑сосудистой системы.
• Измерение ЧД (частоты дыхания) — выявление дыхательной недостаточности.
• Измерение АД (артериального давления) на периферических артериях — диагностика гипо‑ или гипертензии.
• Пульсоксиметрия — определение насыщения крови кислородом, выявление гипоксии.
• Определение объёма мочи:
• почасовое в течение первых суток (в условиях ОРИТ) — оценка функции почек и водно‑электролитного баланса;
• ежедневное после первых суток — контроль диуреза как показателя адекватности инфузионной терапии.

3. Критерии выписки из стационара

Выписка пациента возможна при одновременном наличии всех следующих признаков:

• Нормализация температуры тела — отсутствие лихорадки как маркера активного инфекционного процесса.
• Отсутствие интоксикации — исчезновение симптомов общей интоксикации: слабости, головной боли, миалгии и т. д.
• Регресс плеоцитоза в ликворе ниже 50–60 клеток — лабораторное подтверждение стихания воспалительного процесса в ЦНС.
• Нормализация или значительное уменьшение неврологического дефицита — восстановление или улучшение неврологических функций: двигательной активности, чувствительности, координации и т. п.

4. Особые условия выписки при очаговых формах КЭ

При очаговых формах заболевания выписка осуществляется с соблюдением дополнительных требований:

• Срок: не ранее 21 дня болезни — минимальный срок, необходимый для стабилизации состояния и завершения острой фазы заболевания.
• Клиническое выздоровление — отсутствие жалоб и объективных признаков болезни.
• Нормализация основных показателей спинномозговой жидкости — подтверждение лабораторного стихания воспаления в ЦНС, включая:
• нормализацию цитоза;
• снижение уровня белка;
• другие показатели, свидетельствующие о стихании воспалительного процесса.

ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КЭ) И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

1. Благоприятные исходы:

1. Восстановление здоровья

• Характеристика: полное купирование всех симптомов при остром течении заболевания.
• Ключевые признаки:
• отсутствие остаточных явлений;
• нет астении;
• возвращение к прежнему уровню функционирования без ограничений.

2. Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции

• Характеристика: все симптомы полностью купированы.
• Особенности:
• возможны остаточные явления (например, умеренная астения — повышенная утомляемость, слабость);
• нарушения не приводят к стойкому нарушению функций;
• со временем остаточные проявления проходят.

3. Компенсация функции

• Характеристика: частичное или полное замещение утраченной в результате болезни функции органа.
• Механизмы компенсации:
• включение резервных возможностей поражённого органа;
• гипертрофия или гиперфункция других органов и систем;
• адаптационные механизмы организма;
• реабилитационные мероприятия (ЛФК, эрготерапия и т. д.);
• использование вспомогательных средств (протезы, ортезы и пр.).

4. Ремиссия

• Характеристика: полное купирование клинических, лабораторных и инструментальных признаков хронического заболевания.
• Особенности:
• пациент чувствует себя удовлетворительно;
• показатели анализов и обследований в норме;
• сохраняется риск рецидива.

2. Исходы с частичным нарушением функций:

1. Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа

• Характеристика: основные симптомы острого периода практически полностью купированы, но сохраняются остаточные нарушения.
• Примеры нарушений:
• частичное снижение двигательной активности или чувствительности;
• лёгкие когнитивные расстройства;
• локальные неврологические дефициты;
• утрата части органа (в редких случаях, например, вследствие хирургического вмешательства).
• Прогноз: нарушения устойчивы, но возможна адаптация и компенсация.

2. Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа

• Характеристика: симптомы острого периода в основном купированы, но сохраняется стойкое нарушение.
• Проявления:
• полная потеря какой‑либо функции (двигательной, чувствительной, когнитивной и т. п.);
• утрата органа или его значительной части.
• Последствия: требуется длительная реабилитация и адаптация, возможно оформление инвалидности.

3. Улучшение состояния

• Характеристика: уменьшение выраженности симптоматики без полного излечения.
• Признаки:
• снижение температуры;
• ослабление неврологических проявлений и т. п.
• Тактика: требуется продолжение терапии, заболевание продолжает протекать в менее тяжёлой форме.

3. Неблагоприятные исходы:

1. Стабилизация

• Характеристика: отсутствие положительной и отрицательной динамики при хроническом течении заболевания.
• Особенности:
• состояние пациента остаётся стабильным длительное время;
• симптомы не нарастают и не уменьшаются существенно;
• лечение направлено на поддержание этого состояния.

2. Хронизация

• Характеристика: формирование хронического течения инфекционного процесса.
• Критерии:
• сохранение патологических изменений более 3 месяцев;
• периодические обострения и ремиссии;
• необходимость длительного медицинского наблюдения и поддерживающей терапии.

3. Прогрессирование

• Характеристика: нарастание симптоматики, ухудшение течения процесса при остром или хроническом течении.
• Проявления:
• усиление имеющихся симптомов;
• появление новых осложнений (менингит, энцефаломиелит и т. д.);
• вовлечение новых органов и систем.
• Действия: требуется коррекция терапии и усиленный медицинский контроль.

4. Отсутствие эффекта

• Характеристика: проводимая терапия не даёт видимого положительного ответа.
• Признаки:
• клинические проявления остаются на прежнем уровне или нарастают.
• Действия: необходим пересмотр схемы лечения, назначение альтернативных препаратов или методов терапии.

5. Развитие ятрогенных осложнений

• Характеристика: появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией.
• Примеры:
• аллергические реакции на лекарственные средства;
• токсическое поражение органов из‑за побочного действия препаратов;
• инфекционные осложнения, связанные с инвазивными вмешательствами.
• Действия: дополнительная диагностика и лечение.

6. Развитие нового заболевания, связанного с основным

• Характеристика: присоединение нового заболевания, этиологически или патогенетически связанного с исходным.
• Примеры:
• бактериальный менингит на фоне КЭ;
• аутоиммунные процессы после перенесённой инфекции;
• синдром хронической усталости.
• Тактика: комплексный подход к диагностике и лечению.

4. Крайне неблагоприятный исход:

1. Летальный исход

• Характеристика: смерть в результате заболевания.
• Возможные причины:
• тяжёлое поражение ЦНС на острой стадии;
• отёк мозга;
• полиорганная недостаточность;
• осложнения или прогрессирование хронических последствий в отдалённом периоде.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Критерии качества оказания помощи больным клещевым энцефалитом (КЭ)

1. Верификация диагноза:

1. Консультации профильных специалистов:

• Осмотр врача‑инфекциониста первичный с определением уровня нарушения сознания по шкале комы Глазго (позволяет оценить тяжесть состояния пациента, отслеживать динамику и принимать решения о необходимости перевода в ОРИТ).
• Осмотр анестезиолога‑реаниматолога первичный при прогрессировании общемозговой и очаговой симптоматики (необходим для своевременного перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии).
• Осмотр врача‑невролога первичный при клинических формах КЭ с поражением ЦНС, злокачественном течении судорожного синдрома и подозрении на Кожевниковскую эпилепсию (оценивает неврологический статус, выявляет очаговые нарушения).
• Осмотр врача‑офтальмолога первичный (офтальмоскопия) при подозрении на осложнения (внутричерепная гипертензия, отёк головного мозга; позволяет выявить отёк диска зрительного нерва и другие признаки поражения ЦНС).

2. Лабораторная диагностика:

• Общий (клинический) анализ крови развёрнутый (оценка степени воспаления, выявление анемии, тромбоцитопении и других изменений).
• Биохимический общетерапевтический анализ крови:
• исследование уровня общего билирубина;
• исследование уровня мочевины и креатинина;
• исследование уровня глюкозы;
• определение активности АСТ и АЛТ;
• исследование уровня общего белка и альбумина (позволяет выявить органную дисфункцию, оценить работу печени, почек, метаболические нарушения).
• Коагулограмма пациентам с проявлениями геморрагического синдрома (оценка свёртываемости крови, выявление риска кровотечений или тромбозов).
• Определение РНК TBEV в крови и ликворе методом ПЦР в ранние сроки заболевания (верификация диагноза, дифференциальная диагностика при сомнительных результатах серологии).
• Определение антител класса M (IgM) и G (IgG) к вирусу КЭ:
• IgM — с 3–4 дня болезни (маркер острой фазы инфекции);
• IgG — после 5–7 дня от начала заболевания (маркер формирования иммунного ответа).

3. Инструментальная диагностика:

• Спинномозговая пункция (при отсутствии противопоказаний):
• при менингеальных знаках и общемозговой симптоматике;
• при двухволновом течении КЭ (на второй волне);
• при микст‑инфекции;
• при очаговых формах КЭ (исследование ликвора для подтверждения менингита/энцефалита).
• Ультразвуковое исследование глазного яблока пациентам с тяжёлым течением КЭ (оценка состояния глазных структур при тяжёлом поражении ЦНС).
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) пациентам с менингоэнцефалитической или многоуровневой формой КЭ (выявление эпилептиформной активности, оценка биоэлектрической активности мозга).
• Магнитно‑резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием всем пациентам с очаговыми формами КЭ (визуализация очагов воспаления, демиелинизации, отёка).
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием при отсутствии возможности проведения МРТ (альтернативный метод нейровизуализации).

2. Лечебные мероприятия:

1. Противовирусная и иммуномодулирующая терапия:

• Иммуноглобулин против КЭ при наличии виремии (лихорадочный синдром) (снижение вирусной нагрузки за счёт введения готовых антител).
• Интерфероны (интерферон альфа‑2b) всем пациентам не позднее 7 суток от начала заболевания (подавление размножения вируса).
• Противовирусный препарат (рибавирин) всем пациентам не позднее 7 суток (подавление репликации вируса).
• Другие иммуностимуляторы (меглюмина акридонацетат) (усиление иммунного ответа).
• Рибонуклеаза при тяжёлой менингеальной и очаговых формах КЭ (замедление репликации вируса в клетках нервной системы).

2. Симптоматическая и патогенетическая терапия:

• Инфузионная терапия при неэффективности энтерального возмещения жидкости (дезинтоксикация, восстановление водно‑электролитного баланса).
• Дегидратационная терапия («петлевые диуретики», маннитол) при признаках внутричерепной гипертензии (профилактика и лечение отёка головного мозга).
• Глюкокортикоиды при признаках отёка‑набухания головного мозга (уменьшение воспалительного отёка).
• Противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота, карбамазепин) при судорожном синдроме (контроль судорог, профилактика эпилептических приступов).
• Ноотропные препараты (пирацетам, гопантеновая кислота и др.) с 3–5 дня при менингеальных и очаговых формах (восстановление функций нервной системы в восстановительном периоде).
• Антихолинэстеразные средства (неостигмина метилсульфат) в ранний восстановительный период при очаговых формах КЭ (улучшение нервно‑мышечной передачи).

3. Дополнительная терапия при осложнениях и микст‑инфекциях:

• Антибактериальные препараты (цефалоспорины III поколения) при подтверждении коморбидного бактериального процесса или микст‑инфекции (лечение сопутствующих бактериальных инфекций, например, иксодового клещевого боррелиоза).
• Низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений при постельном режиме более 3 дней (снижение риска тромбозов).

3. Специфическая профилактика:

1. Экстренная профилактика после присасывания клеща:

• Иммуноглобулин против КЭ в течение 72 часов после присасывания вирусофорного клеща:
• для не болевших КЭ;
• для не вакцинированных ранее;
• для имеющих незавершённый или дефектный вакцинальный курс (снижение риска развития заболевания после контакта с инфицированным клещом).
• Йодофеназон лицам после присасывания клещей (противовирусный препарат для экстренной профилактики).

Приложение Б. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА

Алгоритм диагностики и лечения клещевого вирусного энцефалита (КЭ)

1. Пациент с подозрением на клещевой вирусный энцефалит.

o Исходная точка алгоритма: обращение пациента с симптомами, указывающими на возможное заражение КЭ.

2. Диагностика (проводится комплекс лабораторных исследований для подтверждения или исключения диагноза).

o На этом этапе выполняются первичные диагностические тесты.

3. Повторный ИФА на антитела к вирусу КЭ или выявление РНК вируса КЭ методом ПЦР (методы лабораторной диагностики, позволяющие обнаружить специфические антитела или генетический материал вируса).

o Если результат отрицательный (НЕТ) — алгоритм переходит к исключению других клещевых инфекций и терапии профильной патологии.

o Если результат положительный (ДА) — переходят к следующему этапу.

4. Обнаружение антител класса IgM и IgG к вирусу КЭ (антитела разных классов указывают на разные стадии инфекции: IgM — острая фаза, IgG — хроническая или перенесённая инфекция).

o Если антитела обнаружены (ДА) — переходят к проверке нарастания титра антител.

o Если антитела не обнаружены (НЕТ) — возвращаются к повторному ИФА или ПЦР.

5. Нарастание титра антител к вирусу КЭ в динамике (увеличение концентрации антител в крови с течением времени подтверждает активность инфекции).

o Если нарастание есть (ДА) — диагноз КЭ считается подтверждённым.

o Если нарастания нет (НЕТ) — продолжают диагностику и исключают другие причины симптоматики.

6. Диагноз КЭ подтверждён? (ключевой вопрос, определяющий дальнейший план лечения).

o Если диагноз подтверждён (ДА) — переходят к этиотропной и патогенетической терапии.

o Если диагноз не подтверждён (НЕТ) — проводят консилиум для коррекции терапии и пересмотра диагноза.

7. Проведение этиотропной и патогенетической терапии КЭ (при необходимости в условиях ОРИТ) (этиотропная терапия направлена на устранение причины заболевания, патогенетическая — на коррекцию механизмов развития болезни; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, где оказывают помощь тяжёлым пациентам).

o Терапия может включать применение противовирусных препаратов, поддерживающих мероприятий, коррекцию водно-солевого баланса и др.

8. Этиотропная и патогенетическая терапия эффективны? (оценка результатов лечения: снижение симптомов, улучшение лабораторных показателей).

o Если терапия эффективна (ДА) — пациента переводят на этап реабилитации.

o Если терапия неэффективна (НЕТ) — собирают консилиум для корректировки лечения.

9. Консилиум, коррекция терапии КЭ (совещание врачей разных специальностей для пересмотра лечебной тактики, назначения дополнительных методов лечения).

o На этом этапе могут быть изменены схемы лечения, добавлены новые препараты или методы терапии.

10. Реабилитация и диспансерное наблюдение (комплекс мер по восстановлению функций организма после болезни, регулярный медицинский контроль для предотвращения осложнений и рецидивов).

• Включает физиотерапию, лечебную физкультуру, наблюдение у специалистов (невролог, терапевт и др.), лабораторные исследования в динамике.

Приложение В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Информация для пациента о клещевом энцефалите и мерах профилактики

1. Что такое клещевой энцефалит?

Клещевой энцефалит — это природно-очаговая вирусная инфекция, которая характеризуется:

• лихорадкой;
• интоксикацией;
• поражением серого вещества головного мозга (энцефалит);
• поражением оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит).

2. Пути заражения

Заражение человека происходит двумя путями:

• Трансмиссивный путь — при присасывании иксодового клеща (основной путь заражения).
• Алиментарный путь — при употреблении в пищу сырого молока и молочных продуктов от инфицированных коз и коров.

3. Переносчики и места обитания клещей

• Переносчики: иксодовые клещи — кровососущие членистоногие из семейства паразитиформных клещей (Acari).
• Типичные места обитания:
• смешанные, хвойные и лиственные леса с густым подлеском;
• парки и садовые участки;
• городские зоны (газоны, трава вдоль обочин дорог).
• Возможность переноса в дом: клещи могут быть занесены домой на животных, ветках, цветочных букетах, одежде.

4. Период активности клещей

• Период активности: с апреля по сентябрь (до первых заморозков).
• Пик активности: май — июль.
• Начало обращений за помощью: когда почва прогревается до 5–7 °C.

5. Процесс заражения и инкубационный период

• Клещ присасывается чаще всего в области шеи, груди, подмышечных впадин, волосистой части головы, иногда в паховой области.
• Заражение происходит во время присасывания клеща.
• Инкубационный период: 7–12 дней, реже — до 30 дней.
• Факторы, влияющие на длительность инкубационного периода:
• восприимчивость и устойчивость организма человека;
• степень инфицированности клеща.

6. Формы развития заболевания

Существует три формы развития клещевого энцефалита:

• Лихорадочная форма: высокая температура тела, сильная головная боль, боли в мышцах, общетоксические симптомы, отсутствие поражения нервной системы.
• Форма с развитием менингита или энцефалита: высокая лихорадка, сильные головные боли с рвотой, поражение головного мозга (нарушение зрения, слуха, затруднение глотания, нарушение речи).
• Форма с поражением нервной системы: параличи конечностей.

7. Риски при присасывании клеща

• Большинство людей не ощущают момента присасывания клеща, так как клещ обезболивает место укуса.
• Необходимость самоосмотров и взаимоосмотров: при длительном пребывании в лесу нужно регулярно проверять тело на наличие клещей, особенно волосистые части, кожные складки, ушные раковины, подмышечные и паховые области.

8. Меры предосторожности при посещении лесных зон

Чтобы минимизировать риск присасывания клеща, необходимо:

• заправлять брюки в сапоги, а рубашку — в брюки;
• плотно облегать запястья манжетами рукавов;
• закрывать плечи и шею;
• носить головной убор;
• обрабатывать одежду репеллентами с маркировкой, подтверждающей эффективность против клещей.

9. Действия при обнаружении присосавшегося клеща

Вариант 1: обращение в медицинское учреждение

• максимально быстро обратиться в медицинское учреждение для удаления клеща;
• исследовать клеща на вирусофорность;
• в зависимости от результата решить вопрос о проведении экстренной специфической профилактики (введение иммуноглобулина против клещевого энцефалита).

Вариант 2: самостоятельное удаление клеща

• использовать изогнутый пинцет или зажим, нить или удалить руками (в перчатках);
• захватить клеща как можно ближе к хоботку;
• аккуратно подтянуть, вращая вокруг своей оси (избегать резких движений);
• не сдавливать тело клеща, чтобы не выдавить содержимое вместе с возбудителями в ранку;
• если головка клеща оторвалась, обработать место спиртом и удалить головку стерильной иглой;
• не использовать мазевые повязки или масляные растворы.

10. Обработка места присасывания и хранение удалённого клеща

• обработать ранку антисептиком (спиртовой раствор йода, спирт, спиртовой раствор бриллиантового зелёного и др.);
• не накладывать повязку, как правило, она не требуется;
• тщательно вымыть руки и инструмент после удаления клеща;
• поместить удалённого клеща в герметично закрывающуюся ёмкость с влажной средой (смоченный в воде ватный тампон);
• доставить клеща в лабораторию для исследования.

11. Чего нельзя делать при удалении клеща

• прикладывать повязки, пропитанные едкими жидкостями (нашатырный спирт, бензин и др.);
• прижигать клеща;
• делать резкие движения при извлечении;
• прикладывать компрессы к месту присасывания;
• раздавливать клеща.

12. Профилактика клещевого энцефалита

Профилактика проводится в двух направлениях:

• Плановая вакцинация.
• Экстренная иммунопрофилактика (введение иммуноглобулина против клещевого энцефалита в течение первых 72 часов после присасывания клеща).

13. Неспецифические меры профилактики

• избегать посещения мест обитания клещей в эпидемический сезон;
• применять репелленты, содержащие ДЭТА или перметрин;
• носить светлую одежду с длинными рукавами и штанинами, заправленными в длинные носки;
• носить головной убор;
• проводить само- и взаимоосмотры во время пребывания в лесу и по возвращении.

Приложение Г1. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

1. Общая информация

• Название: шкала комы Глазго (на английском — Glasgow Coma Scale, GCS).
• Авторы: Teasdale G.M., Jennett В. (1974 г.).
• Лингвокультурная адаптация русскоязычной версии: выполнена группой исследователей (Пирадов М.А., Супонева Н.А., Рябинкина Ю.В. и др.), опубликована в журнале «Неотложная медицинская помощь» (2021 г.).
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: оценка степени нарушения сознания и комы.

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, которые оценивают:

• реакцию открывания глаз (1–4 балла);
• речевые (вербальные) реакции (1–5 баллов);
• двигательные реакции (1–6 баллов).

3. Детализация тестов

Тест 1. Открывание глаз (максимальная оценка — 4 балла):

• спонтанное открывание — 4 балла (пациент открывает глаза без внешней стимуляции, что свидетельствует о сохранном уровне сознания);
• открывание на вербальную стимуляцию — 3 балла (пациент реагирует на голос, но не открывает глаза самостоятельно — признак снижения уровня сознания);
• открывание на боль — 2 балла (пациент реагирует на болевой раздражитель, открывая глаза — более тяжёлое нарушение сознания);
• нет реакции — 1 балл (глаза не открываются ни на какие раздражители — крайне тяжёлое состояние).

Тест 2. Вербальная (речевая) реакция (максимальная оценка — 5 баллов):

• речь соответствующая (логичная, осмысленная) — 5 баллов (пациент адекватно отвечает на вопросы, ориентирован в пространстве и времени);
• речь спутанная — 4 балла (пациент говорит, но ответы не всегда осмысленны, может быть дезориентирован);
• бессвязные слова — 3 балла (пациент издаёт звуки, но они не складываются в осмысленные фразы);
• нечленораздельные звуки — 2 балла (издаются только звуки, без слов — признак глубокого нарушения сознания);
• нет реакции — 1 балл (пациент не издаёт звуков, не реагирует на вопросы — крайне тяжёлое состояние).

Тест 3. Двигательная реакция (максимальная оценка — 6 баллов):

• выполнение словесных команд — 6 баллов (пациент выполняет инструкции (например, «поднимите руку»), что свидетельствует о сохранной двигательной функции и восприятии речи);
• локализация боли — 5 баллов (пациент пытается убрать источник боли (например, отводит руку от укола) — признак частичной сохранности двигательных функций);
• реакция отдёргивания в ответ на боль — 4 балла (пациент отдёргивает конечность в ответ на боль, но не локализует источник — менее сохранная реакция);
• сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) — 3 балла (характерное сгибание рук в локтях и запястьях в ответ на боль — признак поражения верхних отделов ствола головного мозга);
• разгибание верхних конечностей в ответ на боль — 2 балла (разгибание рук в ответ на боль (поза децеребрации) — признак более тяжёлого поражения ствола мозга);
• нет реакции — 1 балл (отсутствие двигательной реакции на боль — крайне тяжёлое состояние).

4. Интерпретация результатов

• Сумма баллов: уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров. Диапазон оценок: от 3 (минимальная) до 15 (максимальная) баллов.
• Кома: оценка 8 баллов и ниже определяется как кома.
• Прогностически крайне неблагоприятная оценка: 3–5 баллов, особенно если она сочетается с:
• широкими зрачками (признак серьёзного поражения ствола мозга);
• отсутствием окуловестибулярного рефлекса (реакции глаз на стимуляцию внутреннего уха, что указывает на глубокое нарушение функций ствола мозга).

5. Значение шкалы

• Корреляция с тяжестью повреждения: начальная оценка по шкале комы Глазго коррелирует с тяжестью церебрального (мозгового) повреждения и прогнозом.
• Важность для диагностики: шкала является ключевым критерием для быстрой оценки уровня сознания пациента, позволяет оперативно определить степень нарушения сознания и принять соответствующие меры.
• Применение: используется в неотложной медицине для мониторинга состояния пациентов с черепно-мозговыми травмами, инсультами, отравлениями и другими состояниями, сопровождающимися нарушением сознания.

Приложение Г2. Шкала SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)

1. Общая информация

• Название: шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), также известна как Sepsis-related Organ Failure Assessment.
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: определение органной недостаточности, в первую очередь при сепсисе, а также динамическая оценка органной дисфункции у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
• Авторы публикации с валидацией: Tee Y.S., Fang H.Y., Kuo I.M. и др. (Medicine (Baltimore), 2018).

2. Суть шкалы

Шкала SOFA оценивает функцию шести систем органов:

• дыхательная (оксигенация);
• сердечно-сосудистая;
• центральная нервная система (уровень сознания);
• печёночная (функция печени);
• выделительная (функция почек);
• система коагуляции (свёртывающая система крови).

Каждой системе присваивается балл от 0 до 4 в зависимости от степени дисфункции. Сумма баллов по всем шести показателям даёт общий балл SOFA, который варьируется от 0 до 24.

3. Показатели и система оценки (0–4 балла)

а) Оксигенация (PaO₂/FiO₂):

• 0 баллов: > 400 мм рт. ст. (норма);
• 1 балл: 300–399 мм рт. ст.;
• 2 балла: 200–299 мм рт. ст.;
• 3 балла: 100–199 мм рт. ст. (с респираторной поддержкой);
• 4 балла: < 100 мм рт. ст. (с респираторной поддержкой).
• PaO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови, FiO₂ — доля кислорода во вдыхаемой смеси (от 0.21 в обычном воздухе до 1.0 при 100% подаче O₂).

б) Коагуляция (количество тромбоцитов в 1 мл):

• 0 баллов: > 150 000;
• 1 балл: 100 000–149 000;
• 2 балла: 50 000–99 999;
• 3 балла: 20 000–49 999;
• 4 балла: < 20 000.
• Отражает состояние системы гемостаза.

в) Печёночная функция (билирубин сыворотки, мкмоль/л):

• 0 баллов: < 20;
• 1 балл: 20–32;
• 2 балла: 33–101;
• 3 балла: 102–204;
• 4 балла: > 204.

г) Сердечно-сосудистая система (среднее артериальное давление / дозировка вазоактивных препаратов):

• 0 баллов: среднее артериальное давление (САД) > 70 мм рт. ст.;
• 1 балл: САД < 70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров;
• 2 балла: использование добутамина (любой дозы) или допамина ≤ 5 мкг/кг в минуту;
• 3 балла: допамин 5–15 мкг/кг в минуту, адреналин < 0.1 мкг/кг в минуту, норадреналин < 0.1 мкг/кг в минуту;
• 4 балла: допамин > 15 мкг/кг в минуту, адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту, норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту.
• Вазоактивные препараты (адренергические и дофаминергические средства) должны применяться хотя бы 1 час.
• САД рассчитывается по формуле: САД = 1/3*АДсист. + 2/3*АДдиаст.
• Примечание (источник информации - см. ссылку: Формула для расчета среднего артериального давления
• САД = 1/3 * Систолическое АД + 2/3 * Диастолическое АД, где
• САД - среднее артериальное давление
• Как видно по формуле расчета среднее артериальное давление не является средним арифметическим между систолическим и диастолическим АД, а рассчитывается исходя из того, что 2/3 сердечного цикла приходится на фазу диастолы.
• Ориентируясь на среднее артериальное давление можно более полно о судить о снабжении тканей кровью, чем по показателям систолического и диастолического АД. В тоже время при некоторых патологических состояниях, САД, оставаясь в нормальном диапазоне (70-110) может вводить в заблуждение. Например, такая ситуация наблюдается при кардиогенном шоке - низкий сердечный выброс и высокое периферическое сопротивление приводят при расчете к приемлемым цифрам среднего артериального давления.

д) Центральная нервная система (оценка тяжести комы по шкале Глазго):

• 0 баллов: 15 баллов по шкале Глазго (норма);
• 1 балл: 13–14 баллов;
• 2 балла: 10–12 баллов;
• 3 балла: 6–9 баллов;
• 4 балла: 3–5 баллов.

е) Выделительная функция (креатинин сыворотки или диурез):

• 0 баллов: креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л;
• 1 балл: креатинин сыворотки 100–170 мкмоль/л;
• 2 балла: креатинин сыворотки 171–299 мкмоль/л;
• 3 балла: креатинин сыворотки 300–400 мкмоль/л или суточный диурез 200–499 мл;
• 4 балла: креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л или суточный диурез < 200 мл.
• Диурез — объём мочи, выделенный за сутки (в мл). Снижение < 500 мл/сут расценивается как признак олигурии.

4. Правила сбора и оценки данных

• Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в ОРИТ.
• Общий индекс SOFA равен сумме всех шести показателей.
• Если физиологические параметры не соответствуют ни одной строке — даётся 0 баллов.
• Если параметры соответствуют более чем одной строке — выбирается строка с наибольшим баллом.

5. Интерпретация результатов (итоговый балл по SOFA)

• 0–6 баллов: низкий риск органной дисфункции (< 10% летальности).
• 7–9 баллов: умеренная степень дисфункции (летальность 15–20%).
• 10–12 баллов: выраженная органная недостаточность (летальность 40–50%).
• 13–14 баллов: высокая степень дисфункции (летальность 50–60%).
• ≥ 15 баллов: критическое состояние, крайне высокий риск летального исхода (летальность > 80%).

6. Клиническое значение

• Прогностическая ценность: повышение балла ≥ 2 считается клинически значимым и может свидетельствовать о развитии полиорганной недостаточности, особенно при сепсисе.
• Использование: шкала SOFA является частью диагностических критериев Sepsis-3 и используется для ежедневного мониторинга состояния пациентов в ОРИТ.
• Применение: помимо сепсиса, шкала применяется для оценки состояния пациентов с различными критическими состояниями (инфаркт миокарда, посткардиореспираторная реанимация и др.).
• Дополнительные варианты: существуют модификации шкалы (например, qSOFA — упрощённая версия для первичного скрининга, pSOFA — для детей, MSOFA — для ситуаций с ограниченными лабораторными возможностями).

7. Важные примечания

• Шкала SOFA не является линейной переменной — число баллов само по себе не имеет математического значения, а отражает степень поддержки органов.
• Изменение балла SOFA (delta SOFA) может указывать на ухудшение функции органов, но само по себе не всегда является надёжным предиктором выживаемости.
• Шкала не учитывает хронические сопутствующие заболевания и причину поступления в ОРИТ, что является её преимуществом по сравнению с другими системами оценки (например, APACHE II, SAPS II).