МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (ВЗРОСЛЫЕ) (конспект: клинические рекомендации). Часть 2.

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Менингококковая инфекция. Коды по МКБ-10: A39. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 20.01.2026. ID: 1020_1. Часть 2: лечение, критерии оценки качества медицинской помощи, профилактика

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Менингококковая инфекция. Коды по МКБ-10: A39. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 20.01.2026. ID: 1020_1. Часть 2: лечение, критерии оценки качества медицинской помощи, профилактика

ЛЕЧЕНИЕ

1. Общие принципы

Цели лечения ГФМИ

Лечение направлено на решение трёх задач:

• купирование основного инфекционного процесса (вызванного возбудителем);
• предупреждение и лечение осложнений;
• предотвращение остаточных явлений для достижения полного выздоровления.

Факторы выбора тактики лечения

На тактику влияют:

• клиническая форма болезни;
• тяжесть заболевания;
• возраст больного;
• наличие и характер осложнений;
• коморбидные заболевания;
• доступность и возможности оказания необходимой медицинской помощи.

Компоненты лечения

Лечение включает:

• режим (амбулаторный или стационарный);
• питание (адаптированное под состояние пациента).

Методы медикаментозного лечения

Этиотропная терапия:

• применение антибактериальных препаратов системного действия, зарегистрированных в РФ.

Патогенетическая терапия:

• дезинтоксикационная;
• вазопрессорная;
• гормональная;
• антиоксидантная;
• дегидратационная;
• мембраностабилизирующая;
• нейропротекторная;
• гемостатическая терапия (для коррекции метаболических и водно‑электролитных нарушений).

Методы интенсивной терапии и реанимации:

• катетеризация мочевого пузыря (контроль баланса жидкости);
• установка назоинтестинального зонда (энтеральное питание);
• искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) — при необходимости;
• оксигенотерапия;
• противошоковая и противоотёчная терапия;
• гемосорбция.

Методы немедикаментозного лечения

• физические методы снижения температуры (холод на голову);
• санация верхних дыхательных путей (носовых ходов);
• конвекционный обогрев (одноразовое одеяло, поддержание температуры 37–38 °C);
• профилактика пролежней (противопролежневый матрас, подушки под пятки, локти, крестец);
• аэрация помещения;
• гигиенические мероприятия.

2. Этиотропная терапия локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка)

Применяют антибактериальные препараты системного действия (J01):

• пенициллины широкого спектра (J01CA): ампициллин, амоксициллин;
• комбинации пенициллинов с ингибиторами бета‑лактамаз (J01CR): амоксициллин + клавулановая кислота (250 мг + 125 мг × 3 р/сутки);
• цефалоспорины III поколения (J01DD): цефиксим (400 мг однократно/день);
• фторхинолоны: ципрофлоксацин (500 мг × 2 р/день), левофлоксацин (500 мг × 1 р/день).

Дополнительно — полоскание горла антисептиками:

• раствор хлоргексидина 0,05% (Хлоргексидина биглюконат);
• бензилдиметил‑миристоиламино‑пропиламмоний (Окомистин (капли глазные, ушные, назальные 0,01%));
• нитрофурал (Фурацилин (таблетки для приготовления раствора, концентрат для приготовления раствора, мазь)).

Дозировка и продолжительность терапии:

• дозировка: средне‑терапевтическая (активна в отношении N. meningitidis);
• продолжительность: согласно инструкциям по применению препаратов.

3. Этиотропная терапия генерализованных форм МИ (ГФМИ)

1. Путь введения антибактериальных препаратов

• Рекомендовано использовать только парентеральный путь введения антибактериальных препаратов системного действия.
• Без ИТШ — допустимо внутримышечное введение препаратов.
• При развитии ИТШ — только внутривенное введение (из‑за тканевой гипоперфузии внутримышечное введение неэффективно).

2. Дозирование при гнойном менингите

• Рекомендовано применять максимальные дозы антибактериальных препаратов с учётом проницаемости через гематоэнцефалический барьер.
• Высокие дозы нужны (для достижения терапевтических концентраций в интратекальном пространстве).

3. Введение на догоспитальном этапе

• Рекомендовано вводить антибактериальные препараты только при веских подозрениях на ГФМИ (клиника + геморрагическая сыпь) и при обеспечении сосудистого доступа.
• Показано при:
• тяжёлом прогрессирующем состоянии;
• наличии сосудистого доступа;
• невозможности госпитализации в течение 90 минут;
• признаках осложнений (ОНГМ, ИТШ).
• Если возможна быстрая госпитализация — сначала забор материала для бактериологического исследования:
• культуральное исследование СМЖ и слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis;
• культуральное исследование крови на стерильность;
• молекулярно‑биологическое исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis.

4. Рекомендуемые антибактериальные препараты

• Рекомендовано применять:
• цефалоспорины III–IV поколений (J01DD, J01DE): цефтриаксон, цефотаксим, цефепим;
• карбапенемы (J01DH): меропенем;
• пенициллины широкого спектра (J01CA): бензилпенициллин, ампициллин;
• фторхинолоны: ципрофлоксацин (с учётом региональной чувствительности).
• Препараты первого выбора — цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим):
• вводятся в максимальных суточных дозах внутривенно 7–10 дней;
• после курса — контрольная спинномозговая пункция (7–10‑й день при среднетяжёлом течении, 3–5–7‑й дни — при тяжёлом);
• цефтриаксон нельзя сочетать с растворами, содержащими кальций;
• Меропенем не препарат первой линии: назначается при:
• вторичных бактериальных осложнениях в ОРИТ;
• выраженной нейтропении (с учётом чувствительности возбудителей).

5. Сроки начала терапии при ИТШ или ОНГМ

• Рекомендовано начать внутривенное введение антибактериальных препаратов не позднее 1 часа после поступления и постановки диагноза.
• Каждый час задержки терапии увеличивает шанс летального исхода в 1,04 раза.
• Каждый дополнительный час до введения первой дозы у пациентов с ИТШ увеличивает летальность в 1,14 раза.

6. Пролонгированная инфузия при ИТШ или ОНГМ

• Рекомендовано после введения нагрузочной дозы проводить пролонгированную инфузию бета‑лактамных антибактериальных препаратов (J01D) для поддержания терапевтической концентрации.
• У пациентов с ГФМИ фармакокинетика бета‑лактамных препаратов меняется, что приводит к субтерапевтическим концентрациям.
• Пролонгированная инфузия (более половины интервала дозирования) поддерживает постоянную концентрацию (в отличие от интермиттирующего введения < 30 минут).
• Такой подход снижает летальность.
• Для быстрого достижения эффективной концентрации необходимо введение нагрузочной дозы.

7. Контроль эффективности лечения

• Оценка проводится по:
• клиническим показателям (регресс симптомов);
• ликворологическим (снижение нейтрофильного цитоза, уровней белка и лактата);
• гематологическим (снижение лейкоцитоза, уровня прокальцитонина).
• Обязательны контрольные исследования:
• микробиологическое (культуральное) исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis;
• молекулярно‑генетическое (ПЦР) исследование крови и СМЖ.

Краткий вывод: этиотропная терапия ГФМИ требует:

• строгого соблюдения парентерального пути введения;
• применения максимальных доз препаратов с учётом проницаемости через ГЭБ;
• максимально раннего начала терапии (не позднее 1 часа при ИТШ/ОНГМ);
• пролонгированной инфузии бета‑лактамных антибиотиков при тяжёлых формах;
• регулярного контроля эффективности лечения по клиническим и лабораторным данным.

3.1. Приложение А3.7. Антибактериальные препараты системного действия, применяемые в лечении МИ

1. Цефалоспорины третьего поколения (J01DD)

1.1. Цефтриаксон

• Применение: эмпирическая и этиологическая терапия при всех ГФМИ.
• Доза: 4 г однократно в сутки.
• Способ введения: внутривенно (в/в).

1.2. Цефотаксим

• Применение: эмпирическая и этиологическая терапия при всех ГФМИ.
• Доза: 2–3 г 3–4 раза в сутки.
• Способ введения: внутривенно (в/в).

2. Цефалоспорины четвёртого поколения (J01DE)

2.1. Цефепим

• Применение: при среднетяжёлом и тяжёлом течении ГФМИ, при отсутствии эффекта от использования антибиотиков других групп (фторхинолонов J01MA, пенициллинов широкого спектра действия J01CA и других бета‑лактамных антибактериальных препаратов J01D).
• Доза: 2 г 3 раза в сутки.
• Способ введения: внутривенно (в/в).

3. Фторхинолоны (J01MA)

3.1. Ципрофлоксацин

• Применение:
• при лечении МНФ — перорально (per os);
• при тяжёлом течении ГФМИ, геморрагической экзантеме, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики (цефалоспорины третьего поколения J01DD и пенициллины, чувствительные к бета‑лактамазам J01CE), отсутствии эффекта при использовании антибиотиков других групп — чаще добавляется к применяемым цефалоспоринам третьего поколения.
• Дозы и способы введения:
• 500 мг 2 раза в сутки перорально (per os);
• 400 мг 3 раза в сутки внутривенно (в/в).

4. Карбапенемы (J01DH)

4.1. Меропенем

• Применение: при тяжёлом течении ГФМИ, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики (фторхинолоны J01MA), отсутствии эффекта при использовании антибиотиков других групп.
• Доза: 2 г 3 раза в сутки.
• Способ введения: внутривенно (в/в).

5. Пенициллины, чувствительные к бета‑лактамазам (J01CE)

5.1. Бензилпенициллин

• Применение: по индивидуальным показаниям — при среднетяжёлом и тяжёлом течении, преимущественно менингите, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики (фторхинолоны).
• Доза: до 10–20 млн ЕД/сутки.
• Режим введения: с интервалом 6 часов в сутки.
• Способ введения: внутривенно (в/в).

3.2. Приложение А3.9. Ликворологические критерии эффективности этиотропной терапии у больных менингококковым менингитом, тяжелого течения (госпитализация в ОРИТ)

1. Критерии оценки эффективности терапии (по показателям спинномозговой жидкости — СМЖ)

Эффективность лечения оценивается по пяти ключевым показателям СМЖ в динамике:

• Процент нейтрофилов: при эффективной терапии снижается в 2 раза за 3 суток. Отсутствие снижения или нарастание показателя сигнализирует о неэффективности лечения.
• Уровень белка: аналогично снижается в 2 раза за 3 суток при успешной терапии. Стабилизация или рост уровня белка — признак неэффективности.
• Уровень глюкозы: в случае положительной динамики повышается на 30–50% за 3 суток. Снижение или стабильность показателя указывает на отсутствие эффекта от терапии.
• Уровень лактата: при эффективной терапии снижается в 1,5–2 раза и более за 3 суток. Отсутствие изменений или рост — признак неэффективности лечения.
• D-димер (D-дф): снижение в 1,5–2 раза и более в период 3–5 суток свидетельствует об улучшении состояния. Стабильность или увеличение значения — негативный прогностический признак.

2. Критерии отмены антимикробных препаратов (санация СМЖ)

Терапия может быть завершена при достижении следующих параметров СМЖ:

• Цитоз менее 100 клеток на мл — свидетельствует о снижении воспалительного процесса.
• Уровень белка менее 0,5 г/л — указывает на нормализацию барьерной функции мозговых оболочек.
• Лимфоциты составляют 70% и более от общего числа клеток — признак перехода воспаления в хроническую стадию или его завершения (лимфоцитарный профиль).
• Уровень глюкозы в норме или повышен — отражает восстановление метаболических процессов в ЦНС.
• Лактат менее 3 ммоль/л — свидетельствует о нормализации тканевого дыхания и отсутствии гипоксии.

3. Клинические критерии отмены терапии

Помимо лабораторных показателей, учитываются клинические признаки улучшения:

• Регресс менингеального синдрома (снижение или исчезновение симптомов: ригидность затылочных мышц, светобоязнь, головная боль и др.).
• Ясность сознания — восстановление когнитивных функций, отсутствие спутанности или угнетения сознания.

4. Сроки проведения спинно-мозговой пункции в зависимости от тяжести состояния

• При среднетяжёлом течении: пункция выполняется на 7–10 день лечения для контроля динамики заболевания.
• При тяжёлом течении, осложнённом отёком головного мозга (ОНГМ): пункция проводится на 3–5 день лечения — более ранний контроль обусловлен высоким риском осложнений и необходимостью быстрой коррекции терапии.

Вывод: комбинация лабораторных (показатели СМЖ) и клинических критериев позволяет объективно оценить эффективность антимикробной терапии при менингитах и определить оптимальные сроки её завершения. Ключевым является динамический контроль параметров СМЖ с учётом тяжести состояния пациента.

4. Патогенетическая терапия генерализованных форм МИ (ГФМИ), осложнённых ОНГМ и/или ИТШ

4.1. Лечение в условиях ОРИТ

Рекомендация: проводить лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при ГФМИ, осложнённой:

• отёком‑набуханием головного мозга (ОНГМ);
• инфекционно‑токсическим шоком (ИТШ).

Необходимые процедуры в ОРИТ:

• интубация трахеи с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ);
• катетеризация центральных вен (в т. ч. подключичной);
• катетеризация мочевого пузыря;
• установка назогастрального зонда.

(интенсивная терапия должна проводиться своевременно и на фоне ранее начатых лечебных мероприятий).

4.2. Инфузионная терапия

Рекомендация: незамедлительно начать внутривенную инфузионную терапию при ГФМИ с ОНГМ и ИТШ.

Используемые растворы:

• сбалансированные кристаллоидные растворы (код по АТХ: B05BB);
• кровезаменители;
• препараты плазмы крови (код по АТХ: B05AA), например, альбумин 20%;
• при нарушениях электролитного баланса — комбинация: калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Рингера-ацетат*).

Цели терапии:

• поддержание/восполнение объёма циркулирующей крови;
• коррекция водно‑электролитного баланса;
• нормализация кислотно‑основного состояния (КОС);
• купирование тканевой гипоперфузии;
• коррекция метаболических нарушений.

Параметры назначения:

• объём и состав определяются ведущим клиническим синдромом;
• учитываются результаты обследования:
• лабораторного (общий и биохимический анализ крови, КОС и газы крови);
• функционального (ЭКГ, центральное венозное давление (ЦВД) и давление в правом предсердии).

Режим введения:

• начальная скорость: 7 мл/кг за 30–60 минут;
• мониторинг: гемодинамика, темп диуреза, состояние газообмена;
• при тахипноэ или снижении сатурации — уменьшить темп инфузии;
• при сохраняющейся гипоперфузии без нарушений дыхания — увеличить скорость инфузии.

Особенности сбалансированных кристаллоидов (B05BB):

• пониженная концентрация ионов хлорида (< 110 ммоль/л) по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида (154 ммоль/л);
• физиологическая концентрация в плазме: 95–105 ммоль/л;
• оптимальный показатель разности сильных ионов (SID): 24–29 ммоль/л (рассчитывается как cNa+ − cCl−).

(раннее введение кристаллоидов снижает летальность; терапия должна быть персонализированной).

4.3. Применение Меглюмина натрия сукцината (Реамберин*)

Рекомендация: назначать препарат пациентам с ГФМИ для:

• дезинтоксикации;
• борьбы с гипоксией;
• антиоксидантной защиты.

Способ введения: внутривенно капельно.

Скорость введения: 1–4,5 мл/мин (до 90 капель/мин).

Дозировка: средняя суточная доза — 10 мл/кг.

Курс терапии: до 11 дней.

Зависимость от состояния пациента: объём и длительность зависят от степени тяжести.

Противопоказания: беременность и грудное вскармливание.

(препарат используется как вспомогательное средство для коррекции метаболических и оксигенационных нарушений).

4.4. Применение альбумина при ИТШ

Рекомендация: назначать альбумин пациентам с ГФМИ, осложнённой ИТШ, после введения больших объёмов кристаллоидов (B05BB) для:

• поддержания онкотического давления плазмы;
• коррекции гипоальбуминемии.

Критерии «большого объёма» кристаллоидов: кумулятивный баланс > 5% массы тела (т. е. > 50 мл/кг за первые 24 часа).

Дополнительные показания:

• снижение концентрации альбумина в плазме > 10 г/л за первые сутки;
• уровень альбумина < 30 г/л.

(альбумин вводят для стабилизации онкотического давления, особенно при массивной инфузии кристаллоидов, которая может привести к гипоальбуминемии и отёкам; решение о назначении базируется на лабораторных данных и динамике состояния пациента).

4.5. Норэпинефрин (C01CA03)

• Применение: первая линия для восстановления АД.
• Целевой показатель АД: > 65 мм рт. ст.
• (Действует через α1‑ и β1‑рецепторы; не влияет существенно на ЧСС; стимулирует венозную вазоконстрикцию, увеличивая венозный возврат и преднагрузку; повышает сократимость миокарда и ударный объём, улучшает перфузионное давление в коронарных артериях.)
• Важность своевременного введения: задержка связана с ростом 30‑дневной летальности.
• Дозирование: индивидуально.

4.6. Эпинефрин (C01CA24)

• Применение: вторая линия при нарушении сократительной способности миокарда, рефрактерном ИТШ или недоступности норэпинефрина.
• Порог применения: дозы норэпинефрина > 0,5 мкг/кг/мин (при отсутствии выраженной тахикардии).
• (В низких дозах действует через β1‑рецепторы (повышает сократимость, снижает системное сопротивление); в высоких — через α1‑рецепторы (увеличивает сопротивление и сердечный выброс), но растёт риск аритмий и нарушений спланхнического кровообращения.)
• Дозирование: индивидуально.

4.7. Добутамин или эпинефрин в комбинации с норэпинефрином

• Применение: при септической кардиомиопатии и тканевой гипоперфузии после восполнения гиповолемии.
• Показания:
• сердечный индекс < 2,5 л/мин/м²;
• фракция изгнания < 35%;
• ScvO₂ < 70%;
• Pv–aCO₂ > 6 мм рт. ст.;
• гиперлактатемия > 2 ммоль/л.
• (Нет данных о превосходстве добутамина над эпинефрином; отмена при отсутствии эффекта или побочных реакциях.)

4.8. Критерии рефрактерного ИТШ

• Доза вазопрессоров: норадреналиновый эквивалент > 0,5 мкг/кг/мин.
• Длительность: > 12 часов.
• Отсутствие ответа на инфузионную нагрузку.
• Дополнительные признаки:
• устойчивая гиперлактатемия/сниженный клиренс лактата;
• метаболический лактат‑ацидоз;
• диастолическая гипотензия (АД диаст. < 50 мм рт. ст.);
• микроциркуляторные нарушения;
• капиллярная утечка/синдром аккумуляции жидкости.

4.9. Гидрокортизон (H02А)

• Применение: рефрактерный ИТШ + надпочечниковая недостаточность.
• Режим дозирования: 200 мг/день (50 мг каждые 6 часов), инфузия 3–5 дней, постепенное снижение дозы.
• Начало терапии: при дозе норэпинефрина ≥ 0,25–0,5 мкг/кг/мин > 4 часов.
• (Ускоряет разрешение ИТШ, увеличивает дни без вазопрессоров, но может вызывать нейромышечную слабость; при синдроме Уотерхауза‑Фридериксена — индивидуальное дозирование; профилактика без ИТШ не показана.)

4.10. Внутривенные иммуноглобулины (J06B)

• Не рекомендуются при ИТШ.
• (Низкое качество доказательств; одноцентровые исследования с высоким риском ошибок; возможно применение только при подтверждённой гипогаммаглобулинемии.)

4.11. Натрия гидрокарбонат

• Применение: ИТШ + тяжёлый лактат‑ацидоз (pH ≤ 7,2) + ОПП (стадии 2–3 по AKIN).
• (Снижение летальности: контроль — 63%, натрия гидрокарбонат — 46% (ARR 17,7%, p = 0,016).)
• Не применяется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах при септическом шоке.
• (При использовании чаще гипернатриемия, гипокальциемия, метаболический алкалоз.)

4.12. Профилактика стрессовых язв

• Показана: ИТШ + факторы риска ЖКК (коагулопатия, шок, хронические заболевания печени).
• (Снижает частоту ЖКК, но не влияет на летальность.)

4.13. Пробиотики (A07FA)

• Показаны: ГФМИ + заболевания ЖКТ + длительная антибактериальная терапия (профилактика антибиотико‑ассоциированной диареи, вызванной Clostridium difficile).
• Примеры:
• бифидум однокомпонентный сорбированный (2–3 капсулы 500 млн КОЕ/капсула 2 раза/день, 7–10 дней);
• бифидобактерии бифидум + лактобактерии плантарум (2 капсулы по 50 млн КОЕ + 50 млн КОЕ 3 раза/сутки, 10–15 дней);
• Линекс® Форте (1 капсула 1–3 раза/день);
• бифидобактерии лонгум + энтерококкус фэциум (1 капсула 2–3 раза/сутки, 10–21 день);
• сахаромицеты буларди (1–2 капсулы 250 мг 2 раза/день во время антибактериальной терапии).
• (Применяются в ранние сроки лечения ГФМИ в составе комплексной терапии.)

4.14. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) и экстракорпоральные методы

• Показания: ИТШ + ОПП (стадии 2–3) + полиорганная дисфункция.
• Методы:
• гемофильтрация крови продлённая (A18.05.003.001);
• гемодиализ (A18.05.002);
• селективная гемосорбция липополисахаридов (A18.05.006.001).
• (Уменьшают выраженность ССВО, улучшают исходы; противопоказания: массивное кровотечение, терминальное состояние.)

4.15. Гемосорбция (селективная сорбция липополисахарида)

• Показания: ИТШ + полиорганная дисфункция (SOFA ≥ 5 баллов) + нарастание маркеров воспаления.
• Эффект: снижение потребности в норэпинефрине и концентрации маркеров воспаления.
• Критичность времени: каждый час задержки ↑ риск смертности на 1,5% (p = 0,034).
• Риски: потеря антибактериальных препаратов, гормонов, нутриентов.

4.16. Селективная сорбция цитокинов

• Показания: ИТШ + полиорганная дисфункция (SOFA > 7 баллов) + активность эндотоксина > 0,6 у. е.
• Метод: гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией (A18.05.002.004).
• Контроль эффективности: динамика эндотоксина (ЛПС) и прокальцитонинового теста (каждые 3–4 дня).
• Результат: статистически значимое снижение 28‑дневной летальности по сравнению со стандартным лечением.

4.17. Кортикостероиды системного действия (дексаметазон)

• Показания: ГФМИ и тяжёлое осложнённое течение менингита (ОНГМ).
• Режим дозирования: 4 мг внутривенно.
• Время введения: до начала антибактериальной терапии или совместно с ней.
• Цель: профилактика прогрессирования отёка мозга.
• Пояснение: абсолютных противопоказаний для назначения кортикостероидов нет. Применение дексаметазона при бактериальных гнойных менингитах не влияет на уровень летальности, но снижает частоту развития сенсоневральной тугоухости — при условии введения до начала антибактериальной терапии.

4.18. Осмодиуретики при ОНГМ

• Показания: ОНГМ при ГФМИ (при отсутствии гипернатриемии и ОПН).
• Препараты и режимы дозирования:
• при состоянии средней тяжести — фуросемид 20–40 мг 1 раз в день;
• маннитол 15% раствор: 1,5–2,0 г/кг/сутки в течение 30–60 мин;
• после введения маннитола — 20 мг фуросемида;
• повторное введение фуросемида через 8 часов.
• Цель: снижение внутричерепного давления.
• Пояснение: терапию проводят под контролем водно‑электролитного баланса, ЦВД, ОЦК и гематокрита не более 2–3 дней, далее — по показаниям. Оптимальный режим — умеренная гемодилюция (гематокрит 35%).

4.19. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

• Показания: ГФМИ, менингит, осложнённый ОНГМ, с развитием гипоксии.
• Режим: умеренная гипервентиляция.
• Цель: борьба с гипоксией.

4.20. Приложение А3.8. Препараты, рекомендуемые для патогенетической терапии ГФМИ

1. Антипиретики и анальгетики

• Ибупрофен (Ибупрофен-Вертекс*, Ибупрофен-Хемофарм*, Ибупрофен Велфарм*, Ибупрофен Медисорб*, Ибупрофен Реневал*, Ибупрофен Фармасинтез*, Ибупрофен ЭкстраКап*, Ибупрофен-АКОС*, Нурофен*, Нурофен Экспресс*, Нурофен Форте*, Нурофен 12+*, Миг 400*) (производные пропионовой кислоты, M01AE): при повышении температуры более 38,5 °C.
• Парацетамол (Парацетамол*, Парацетамол Велфарм*, Парацетамол Медисорб*, Парацетамол Реневал*, Парацетамол Эвалар*, Парацетамол-АКОС*, Парацетамол-Альтфарм*, Парацетамол-УБФ*, Парацетамол-Фармстандарт*, Парацетамол-ЭКОлаб*, Цефекон Д*, Эффералган*) (анилиды, N02BE): при повышении температуры более 38,5 °C.
• Диклофенак (Диклофенак*, Диклофенак Велфарм*, Диклофенак ЗД*, Диклофенак Паноксен*, Диклофенак Реневал*, Диклофенак Эльфа*, Диклофенак-АКОС*, Диклофенак-Акрихин*, Диклофенак-Альтфарм*, Диклофенак-МФФ*, Диклофенак-СОЛОфарм*, Диклофенак-Тева*, Диклофенак-Эском*, Ортофен*, Ортофен ретард*, Ортофен ретард-Акрихин*, Диклофенак Сандоз*, Диклофенаклонг*, Наклофен*, Наклофен Дуо*) (производные уксусной кислоты и родственные соединения, M01AB): при повышении температуры более 38,5 °C и болевом синдроме.

2. Растворы для инфузионной терапии и коррекции водно‑электролитного баланса

• • Калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Фриостерин*) (растворы, влияющие на водно‑электролитный баланс, B05BB): в составе инфузионной терапии при ИТШ (при нарушениях электролитного баланса).
• Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин*): с дезинтоксикационной, антигипоксической и антиоксидантной целью.
• Натрия гидрокарбонат 4% (Натрия гидрокарбонат*) (электролиты, B05BB01): с целью коррекции метаболического ацидоза.

3. Препараты для коррекции белкового баланса

• Альбумин 20% (Альбумин*) (кровезаменители и препараты плазмы крови, B05AA): для коррекции гипоальбуминемии.

4. Диуретики

• Фуросемид (Фуросемид*, Фуросемид Реневал*, Фуросемид буфус*, Фуросемид ДС*, Фуросемид Софарма*, Фуросемид-СОЛОфарм*) («петлевые диуретики», C03C): с целью дегидратации при среднетяжёлом и тяжёлом течении при отёке головного мозга.
• Маннитол (Маннит*, Маннитол*) (растворы с осмодиуретическим действием, B05BC): с целью дегидратации при тяжёлом течении, для нормализации внутричерепного давления.

5. Глюкокортикоиды

• Гидрокортизон (Гидрокортизон*, Гидрокортизон-АКОС*, Солу-Кортеф*) (H02AB).
• Дексаметазон (Дексаметазон*, Дексаметазон Реневал*, Дексаметазон буфус*, Дексаметазон-Виал*, Дексаметазон-КРКА*, Дексаметазон-Ферейн*) (H02AB).
• Показания: в остром периоде болезни, при тяжёлом течении и проявлениях рефрактерного ИТШ с явлениями надпочечниковой недостаточности, ОНГМ.

6. Противосудорожные препараты

• Диазепам (Диазепам*, Диазепам Никомед*, Диазепам-Ратиофарм*, Диазепам-Тева*, Диазепекс*, Диапам*, Реланиум*, Седуксен*, Сибазон*) (производные бензодиазепина, N05BA): при судорожном синдроме при тяжёлом течении менингококкемии, сочетанной форме с развитием ОНГМ.

7. Вазопрессоры и инотропные препараты

• Норэпинефрин (Норэпинефрин*, Норадреналин Каби*, Норэпинефрин Велфарм*, Норэпинефрин Калцекс*) (адренергические и дофаминергические средства, C01CA): препарат первой линии вазопрессорной терапии.
• Эпинефрин (Адреналин*, Эпинефрин*) (адренергические и дофаминергические средства, C01CA): вазопрессорный препарат второй линии.
• Добутамин (Добутамин*) (адренергические и дофаминергические средства, C01CA): пациентам при ГФМИ, осложнённой ИТШ, и септической кардиомиопатией, сопровождающейся тканевой гипоперфузией.

8. Пробиотики (противодиарейные микроорганизмы, A07FA)

• Пробиотик из бифидобактерий бифидум однокомпонентный сорбированный (Бифидумбактерин форте*, Пробифор*).
• Линекс® Форте.
• Сахаромицеты буларди (Энтерол*).
• Бифидобактерии бифидум + лактобактерии плантарум (Бифиформ*).
• Бифидобактерии лонгум + энтерококкус фэциум (Линекс*).
• Показания: профилактика антибиотико‑ассоциированной диареи, дисбактериозов различной этиологии.

5. Симптоматическая терапия комплексными препаратами

• Показания: ГФМИ.
• Тип препаратов: с антиоксидантным, антигипоксическим, метаболическим, нейропротективным, ноотропным действием.
• Особенности назначения: препараты должны быть разрешены в клинической практике; выбор зависит от периода и формы заболевания.

1. Симптоматическая терапия лихорадки и болевого синдрома

• Показания: лихорадка выше 38,5 °C, болевой синдром.
• Препараты:
• ибупрофен;
• парацетамол;
• диклофенак;
• кетопрофен.
• Режим дозирования: возрастные дозы согласно инструкции к каждому препарату.
• Цель: купирование лихорадки и болевого синдрома.

2. Терапия судорожного синдрома

• Показания: судорожный синдром при ГФМИ и менингите, осложнённом ОНГМ.
• Препараты:
• производные бензодиазепина (диазепам);
• противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота);
• натрия оксибутират 20%;
• барбитураты (тиопентал натрия).
• Цель: купирование возбуждения и судорог.
• Схемы применения:
• догоспитальный этап: диазепам 10–20 мг внутривенно, при необходимости повтор через 3–4 часа;
• госпитальный этап (в зависимости от длительности и характера приступов):
• вальпроевая кислота — до 1,5 г/сутки;
• натрия оксибутират 20% — 70–120 мг/кг массы тела (ослабленным пациентам — 50–70 мг/кг);
• тиопентал натрия — 75–125 мг внутривенно в течение 10 мин (при развитии судорог при местной анестезии — 125–250 мг в течение 10 мин).

6. Хирургическое лечение

1. Виды хирургических вмешательств

• Трахеотомия (проводится при необходимости обеспечения проходимости дыхательных путей).
• Катетеризация центральных вен (в т. ч. подключичной вены; выполняется для обеспечения венозного доступа при проведении интенсивной терапии).
• Некрэктомия (иссечение некрозов кожи; показано при ГФМИ, менингококкемии с поражением кожных покровов).

2. Показания к хирургической обработке в периоде ранней реконвалесценции

• массивное поражение кожи и мягких тканей;
• вторичное инфицирование мягких тканей (вскрытие и дренирование флегмоны/абсцесса);
• глубокие некрозы;
• мумификация дистальных отделов конечностей как следствие менингококкемии и ДВС‑синдрома.

3. Конкретные показания и особенности

• Некрэктомия (A16.01.003) (показана пациентам с последствиями менингококкемии в периоде ранней реконвалесценции при значительном объёме поражённых тканей).
• Вскрытие и дренирование гнойных очагов (выполняется при формировании флегмон или абсцессов на фоне вторичного инфицирования).
• Хирургическая коррекция последствий некрозов (может включать ампутацию или санацию поражённых участков при необратимых изменениях дистальных отделов конечностей).

7. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

1. Организация реабилитационного процесса

• проводится в медицинских организациях государственной системы здравоохранения;
• осуществляется в специализированных структурных подразделениях (в т. ч. центрах восстановительной медицины и реабилитации);
• включает санаторно‑курортное лечение по профилю заболевания.

2. Сроки и порядок реабилитации

• начало реабилитационных мероприятий — в период острого заболевания (продолжается в период реконвалесценции);
• минимальный срок ограничений — не менее 30 дней;
• порядок снятия ограничений:
• выписка при клиническом выздоровлении;
• снятие с диспансерного наблюдения по решению врача.

3. Основные принципы реабилитации

• Комплексный характер (участие различных специалистов: врачей, реабилитологов, физиотерапевтов, психологов и др.).
• Последовательность и преемственность (мероприятия должны быть непрерывными на всех этапах реабилитации и диспансеризации).
• Индивидуализация программы (реабилитационные и восстановительные мероприятия должны соответствовать адаптационным и резервным возможностям пациента).

4. Рекомендации для пациента

• ограничение инсоляции (во избежание дополнительной нагрузки на организм и риска фотосенсибилизации);
• диспансерное наблюдение в течение 1 года (для контроля отдалённых последствий инфекции и оценки эффективности реабилитации);
• ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев (постепенное наращивание активности под контролем врача);
• диетические ограничения:
• ограничение соли в продуктах питания (для профилактики отёков и нормализации водно‑электролитного баланса);
• полный запрет алкоголя (во избежание токсической нагрузки на органы детоксикации и риска осложнений).

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ – ПОДОЗРЕНИЕ НА ГФМИ

1. Первичная оценка и диагностика:

• обязательный приём (осмотр, консультация) врача-инфекциониста при поступлении в стационар (обеспечивает своевременную диагностику и выбор тактики лечения);
• выполнение развёрнутого общего (клинического) анализа крови у всех больных при поступлении (позволяет оценить общее состояние пациента, выявить признаки воспаления, анемии и др.);
• проведение биохимического общетерапевтического анализа крови (необходим для оценки функции внутренних органов, особенно печени и почек, что важно при выборе антибактериальной терапии).

2. Исследование системы гемостаза:

• выполнение коагулограммы (включая определение протромбинового времени, уровня фибриногена, АЧТВ) у всех пациентов с ГФМИ (важно для оценки риска кровотечений и тромбозов, характерных для тяжёлых форм менингококковой инфекции).

3. Диагностика менингита:

• спинномозговая пункция (при отсутствии медицинских противопоказаний) у больных с подозрением на менингит или смешанную форму ГФМИ (ключевой метод диагностики менингита, позволяет получить спинномозговую жидкость для анализа);
• анализ спинномозговой жидкости (СМЖ), включающий:
• исследование физических свойств (цвет, прозрачность);
• микроскопическое исследование (определение цитоза);
• измерение уровня лактата, глюкозы и белка (помогает оценить степень воспаления и нарушение барьерной функции мозга).

4. Микробиологическая диагностика:

• микробиологическое (культуральное) исследование СМЖ и крови на менингококк (Neisseria meningitidis) с определением серогруппы и чувствительности к антибактериальным препаратам (критично для подбора эффективного антибиотика);
• молекулярно-биологическое исследование СМЖ на Neisseria meningitidis (повышает точность диагностики, позволяет быстрее выявить возбудителя);
• микробиологическое исследование слизи с задней стенки глотки на менингококк у всех пациентов с подозрением на ГФМИ (дополнительный метод выявления возбудителя).

5. Диагностика поражения дыхательной системы:

• рентгенография лёгких или КТ лёгких (в плановом порядке) у больных ГФМИ с симптомами поражения дыхательной системы (необходима для выявления пневмонии или других лёгочных осложнений, часто сопутствующих менингококковой инфекции).

6. Терапия при осложнённых формах:

• инфузионная терапия (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) при ГФМИ, осложнённой отёком головного мозга (ОНГМ) или инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) (помогает стабилизировать состояние пациента, улучшить микроциркуляцию, восполнить объём циркулирующей крови);
• антибактериальная терапия в максимальных дозах при подозрении/подтверждении гнойного менингита:
• использование препаратов с высокой проницаемостью через гематоэнцефалический барьер;
• учёт региональной чувствительности Neisseria meningitidis (обеспечивает эффективное лечение, снижение риска осложнений и летального исхода).

7. Критерии эффективности лечения (к моменту выписки из стационара):

• регресс клинических симптомов ГФМИ: менингеальных симптомов, лихорадки, геморрагической сыпи (указывает на положительную динамику заболевания);
• нормализация лабораторных показателей:
• общего анализа крови;
• показателей СМЖ (цвет — бесцветный, прозрачность — полная, белок — менее 0,45 г/л, лимфоцитарный цитоз — ниже 100 в 1 мкл, глюкоза — выше 2 ммоль/л, лактат — менее 3,0 ммоль/л);
• отрицательные результаты микробиологических исследований СМЖ на менингококк и молекулярно-биологических исследований крови на Neisseria meningitidis (подтверждает элиминацию возбудителя).

8. Динамическое наблюдение:

• выполнение динамических контрольных исследований (микробиологических, молекулярно-биологических, серологических) у пациентов с выявленной Neisseria meningitidis в крови/СМЖ до получения отрицательных результатов (обеспечивает контроль эффективности лечения, предотвращает рецидивы и распространение инфекции).

ПРОФИЛАКТИКА

1. Неспецифическая профилактика

1.1. Нормативно‑правовая база

o Основополагающий документ: СанПиН 3.3686‑21 (утверждён Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 4).

o Регламентирует санитарно‑эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней (в т. ч. менингококковой инфекции).

o Обеспечивает единый порядок противоэпидемических мероприятий на всей территории РФ.

1.2. Карантинно‑изоляционные мероприятия в очаге

o Карантин — накладывается на 10 дней после госпитализации больного с ГФМИ (или при подозрении на неё).

§ Цель: прервать цепочку передачи возбудителя, выявить новых случаев.

o Изоляция больного — в стационаре:

§ в отдельном боксе;

§ либо в палате с пациентами аналогичной нозологии.

§ Срок: до полного клинического выздоровления.

o Индивидуальные меры — больному выделяют отдельную посуду и предметы ухода (снижает риск контактного распространения).

1.3. Выявление и диагностика контактных лиц

o Первичный осмотр — проводится врачом‑отоларингологом среди лиц, находившихся в тесном контакте с заболевшим.

§ Задача: раннее выявление больных острым назофарингитом.

o Микробиологическое исследование — культуральное исследование слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis.

§ Когда: до назначения лечения.

§ Цель: подтвердить/исключить носительство и начальную форму инфекции.

1.4. Экстренная химиопрофилактика для контактных

o Кому: лицам, находившимся в тесном контакте с больным менингококковой инфекцией.

o Условия: с учётом противопоказаний к препаратам.

o Препараты и схемы (согласно ВОЗ и СанПиН для лиц старше 18 лет):

§ ципрофлоксацин — 500 мг внутрь однократно;

§ рифампицин — 600 мг внутрь каждые 12 часов в течение 2 дней.

o Оформление отказа:

§ фиксируется в медицинской документации;

§ подписывается ответственным лицом и медицинским работником.

o Цель: снизить риск развития заболевания у контактных.

1.5. Санитарно‑гигиенические мероприятия

o Улучшение условий труда и быта — рекомендовано как базовая мера профилактики.

o Соблюдение санитарно‑противоэпидемического режима — обязательно в:

§ детских учреждениях (сады, школы, лагеря);

§ учебных заведениях (колледжи, вузы);

§ лечебно‑профилактических организациях (поликлиники, больницы);

§ организованных воинских коллективах (казармы, части);

§ иных объектах с высокой скученностью людей.

o Цель: минимизировать факторы передачи возбудителя (воздушно‑капельный путь, контакт).

2. Специфическая профилактика

2.1. Статус вакцинации в национальном календаре

o вакцины против менингококковой инфекции не входят в нац.календарь прививок;

o применяются только по эпидемическим показаниям (при угрозе эпидемического подъёма).

2.2. Условия для массовой иммунизации

o проводится при росте заболеваемости в 2 и более раза по сравнению с предыдущим годом;

o целевой охват — не менее 85%;

o порог для старта — уровень заболеваемости выше 20,0 на 100 000 населения для серогрупп А, С, W, Y.

2.3. Тактика вакцинации в очаге инфекции

o при выявлении N. meningitidis у контактных лиц — применяют полисахаридные вакцины с антигенами серогрупп А, С, W, Y либо конъюгированные с дифтерийным анатоксином;

o если серогруппа не определена — используют многокомпонентные вакцины (J07AH);

o вакцинация контактных проводится в первые 5 дней после контакта;

o химиопрофилактика не является противопоказанием для иммунизации.

2.4. Плановая вакцинация в межэпидемический период

o показана лицам из групп высокого риска и контактировавшим с больными в очагах ГФМИ.

2.5. Группы риска по ГФМИ, подлежащие вакцинации (согласно СанПиН 3.3686‑21)

o лица, подлежащие призыву на военную службу;

o лица, отъезжающие в эндемичные по менингококковой инфекции районы (паломники, военнослужащие, туристы, спортсмены, геологи, биологи);

o медицинские работники структурных подразделений, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "инфекционные болезни";

o медицинские работники и сотрудники лабораторий, работающих с живой культурой менингококка;

o воспитанники и персонал учреждений стационарного социального обслуживания;

o с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, интернаты);

o лица, проживающие в общежитиях, хостелах, гостиницах;

o лица, принимающие участие в массовых международных спортивных и культурных мероприятиях;

o дети до 5 лет включительно;

o подростки в возрасте 13-17 лет;

o лица старше 60 лет;

o лица с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, в том числе ВИЧ-инфицированных;

o лица, перенесшие кохлеарную имплантацию;

o лица с ликвореей;

o лицам с функциональной или анатомической аспленией;

o лицам с дефицитом пропердина и компонентов комплемента.

2.6. Виды вакцин против менингококковой инфекции

o полисахаридные моновакцины (серотип А);

o полисахаридные бивакцины (А + С);

o конъюгированные многокомпонентные (А, С, W, Y — на дифтерийном/столбнячном анатоксине);

o рекомбинантные субъединичные (против серотипа В).

2.7. Иммунный ответ и сроки защиты

o нарастание антител — с 5 по 14‑й день после прививки;

o защитные уровни антител — у ~100% привитых через 10 дней;

o одна доза эффективна, если введена до 5 суток после контакта;

o длительность иммунитета — до 3 лет;

o схема для взрослых — однократная внутримышечная инъекция.

2.8. Возрастные ограничения для вакцинации

o с 9 месяцев — конъюгированные вакцины (А, С, W, Y, X);

o с 1 года — полисахаридная вакцина против серотипа А.

2.9. Противопоказания к вакцинации

o анафилактические реакции на предыдущую дозу;

o гиперчувствительность к компонентам вакцины;

o острые инфекционные заболевания или обострение хронических.

2.10 . Сроки проведения вакцинации после болезни

o через 1–2 недели после ремиссии или выздоровления от острого заболевания.

2.11. Документация о прививке

o фиксируются: дата, название препарата, доза, серия, контрольный номер, срок годности, реакция;

o данные вносятся в учётные формы и сертификат профилактических прививок.

2.12. Совмещение с другими прививками

o возможна одновременная вакцинация с иными препаратами (кроме вакцин против жёлтой лихорадки и туберкулёза);

o вакцины вводятся разными шприцами в разные участки тела.

3. Диспансерное наблюдение после менингококковой инфекции

3.1. Выписка из стационара

o после клинического выздоровления;

o при отрицательных результатах:

§ посева крови на стерильность;

§ исследования СМЖ на N. meningitidis.

3.2. Наблюдение за больными ГФМИ

o длительность — 12 месяцев;

o ведущий специалист — врач‑инфекционист поликлиники.

3.3. Особенности по формам инфекции

o локализованные формы (назофарингит) — наблюдение не требуется;

o тяжёлое течение (ГФМИ, менингит, менингококкемия):

§ первый осмотр — не позднее 1 месяца после выписки;

§ дальнейшие явки — через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев (при необходимости чаще).

3.4. При остаточных симптомах

o неврологические: осмотр невролога через 14 дней, далее — по показаниям;

o кардиологические: осмотр через 14 дней, обязателен приём кардиолога.

3.5. Снятие с учёта

o при отсутствии отклонений в клинике и анализах;

o рекомендация: освобождение от тяжёлой физработы и спорта на 3 месяца.

3.6. Ограничения на вакцинацию

o среднетяжёлое течение — медотвод 3 месяца;

o тяжёлое течение — медотвод 6 месяцев;

o исключения (при показаниях):

§ столбнячный анатоксин (вакцинация от столбняка);

§ вакцина против бешенства (вакцинация от бешенства);

o решение принимает врач (терапевт/инфекционист), оценивая риск осложнений.