МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (ВЗРОСЛЫЕ) (конспект: клинические рекомендации). Часть 1.

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Менингококковая инфекция. Коды по МКБ-10: A39. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 20.01.2026. ID: 1020_1. Часть 1: определение, этиология, эпидемиология, коды МКБ-10, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Менингококковая инфекция. Коды по МКБ-10: A39. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 20.01.2026. ID: 1020_1. Часть 1: определение, этиология, эпидемиология, коды МКБ-10, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

1. Собственно, определение

Менингококковая инфекция [греч. meninx, meningos - мозговая оболочка, kokkos - зерно, косточка (плода)] – острая антропонозная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя (Neisseria meningitidis), проявляющаяся интоксикацией, поражением слизистой оболочки носоглотки и возможной генерализацией в виде специфической септицемии и/или гнойного менингита с характерными изменениями в спинно-мозговой жидкости, появлением характерной геморрагической сыпи и реже - с поражением других органов и систем.

2. Детализация определения

Этимология названия:

o происходит от греч. meninx, meningos («мозговая оболочка») и kokkos («зерно», «косточка плода»);

o отражает локализацию процесса (мозговые оболочки) и форму возбудителя.

Тип заболевания:

o острая инфекционная болезнь;

o антропоноз (источник инфекции — только человек).

Возбудитель:

o Neisseria meningitidis (менингококк).

Путь передачи:

o воздушно‑капельный (при кашле, чихании, разговоре).

Основные симптомы и проявления:

o интоксикация (лихорадка, слабость, головная боль и др.);

o поражение слизистой оболочки носоглотки;

o возможная генерализация процесса.

Генерализованные формы:

o специфическая септицемия;

o гнойный менингит.

Характерные признаки при генерализации:

o изменения в спинно‑мозговой жидкости (повышение давления, нейтрофильный плеоцитоз, рост белка, снижение глюкозы);

o геморрагическая сыпь (появляется в первые сутки, склонна к распространению и некротизации).

Редкие проявления:

o поражение других органов и систем (суставы, миокард, надпочечники, лёгкие и др.).

ЭТИОЛОГИЯ

1. Таксономическая принадлежность

o род Neisseria;

o семейство Neisseriaceae;

o грамотрицательный, неподвижный диплококк.

2. Морфология и локализация

o в типичных случаях располагается попарно;

o локализуется внутри нейтрофилов (внутриклеточно в цитоплазме полиморфноядерных нейтрофилов);

o при молниеносных формах — внеклеточно (в первые часы болезни).

3. Антигенная структура и серогруппы

o классифицируются по строению полисахаридной капсулы;

o всего 12 серогрупп: A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, W, E29;

o основная масса заболеваний вызвана 6 серогруппами: A, B, C, Y, X, W;

o остальные серогруппы выявляются единично;

o внутри серогрупп есть субгруппы с разными генетическими характеристиками.

4. Особенности серогруппы W

o отмечается устойчивый рост доли этой серогруппы в последние годы;

o часть штаммов относится к сиквенс‑типу ST‑11 (клональный комплекс cc11);

o обладает гипервирулентными свойствами;

o вызывает тяжёлое течение с атипичными проявлениями (пневмония, эндокардит, фасциит, эпиглоттит);

o летальность — 30–57%.

5. Факторы патогенности:

o капсула — препятствует комплемент‑опосредованному лизису и фагоцитозу;

o пили — обеспечивают адгезию к эпителиоцитам носоглотки;

o поверхностные белки (в т. ч. фактор Н связывающий белок, fHBP) — ингибируют активацию системы комплемента;

o IgA‑протеазы — разрушают иммуноглобулины A;

o липополисахарид (ЛПС, эндотоксин) — основной фактор патогенности; превосходит по токсичности ЛПС других грамотрицательных бактерий (из‑за высокого содержания полиненасыщенных жирных кислот).

6. Устойчивость во внешней среде

o не устойчив;

o погибает при высыхании;

o чувствителен к прямым солнечным лучам;

o не выживает при температуре ниже 22 °C;

o уничтожается дезинфицирующими средствами.

7. Условия культивирования

o аэробные условия;

o среды с белком или набором аминокислот.

8. Двойственная природа возбудителя

o с одной стороны — гноеродный кокк (вызывает гнойный менингит);

o с другой стороны — содержит ЛПС (обусловливает интоксикационный синдром).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1. Распространённость и характер вспышек

o МИ распространена повсеместно.

o Возбудитель (N. meningitidis) вызывает:

§ эндемические случаи;

§ эпидемические вспышки (затрагивают все возрастные группы).

o Ключевые факторы активизации эпидемического процесса:

§ бессимптомное носительство менингококка;

§ серогрупповая вариабельность (появление гипервирулентных штаммов);

§ миграция населения.

2. Цикличность и сезонность

Эпидемический процесс характеризуется:

§ сезонными подъёмами и спадами (по месяцам);

§ циклами 10–15 лет (чередование периодов подъёма заболеваемости и эпидемиологического благополучия).

Традиционно пик приходится на зимне‑весенний период, но за последние 5 лет чёткой сезонной привязки не выявлено — случаи регистрируются круглый год.

Серогруппы‑возбудители

o Основные серогруппы, вызывающие заболевания и вспышки: A, B, C, W, X.

o В период спорадической заболеваемости чаще выявляют серогруппу B.

o В РФ в последние годы циркулируют серогруппы: A, B, C, W.

o Особая опасность серогруппы W:

§ глобальное распространение с 2010‑х гг.;

§ в мегаполисах РФ — до 34–56% случаев (ранее <1%);

§ гипервирулентные штаммы (сиквенс‑тип ST‑11) → тяжёлое течение, летальность 30–57%.

3. Эпидемиологическая ситуация в РФ (2014–2024 гг.)

Среднемноголетний показатель ГФМИ (генерализованной формы): 0,45 на 100 тыс. населения.

o Динамика по годам:

§ 2023 г. — 0,42 на 100 тыс.;

§ 2024 г. — 0,47 на 100 тыс.

o Общероссийский показатель снизился за 11 лет в 1,3 раза.

Лидеры по заболеваемости:

§ Центральный ФО: 0,7 на 100 тыс. (в 1,5 раза выше среднероссийского);

§ Москва: 1,3 на 100 тыс. (в 2,8 раза выше среднероссийского);

§ дети в Москве: 1,5 на 100 тыс. детского населения (в 3 раза выше общероссийского).

Тенденции среди детей 0–14 лет:

§ снижение заболеваемости в 2,3 раза за период 2014–2024 гг.;

§ в 2014–2024 гг. заболеваемость детей превышала взрослую в 7,5 раза;

§ к 2024 г. разрыв сократился до 3 раз (благодаря вакцинации).

4. Динамика заболеваемости в РФ: ключевые периоды

o 1980–2017 гг.: относительное эпидемиологическое благополучие (спорадические случаи).

o 2018 г.: подъём на 15,5% по сравнению с 2016 г.

o 2020–2022 гг.: снижение из‑за антиковидных мер (показатель — 0,26 на 100 тыс. взрослых).

o 2022 г. и далее: рост случаев после снятия ограничений по COVID‑19.

o Наибольший подъём — в мегаполисах (Москва, Санкт‑Петербург) и организованных коллективах.

5. Источник инфекции и механизмы передачи

Источники:

- больные различными формами МИ;

- носители менингококка (наиболее опасны — носители и больные назофарингитом).

Соотношение: 1 больной манифестной формой : до 2 000 носителей.

Доля носителей в популяции: 4–15%; в очагах эпидемии — до 50%.

Длительность носительства:

- в среднем — 2–3 недели;

- у 2–3% — до 6 недель и более.

Механизм передачи: аспирационный; путь: воздушно‑капельный.

o Факторы риска заражения:

§ скученность (70% заражений — на расстоянии <0,5 м);

§ тесные контакты (школы, детские сады, общежития, казармы);

§ высокая температура и влажность воздуха;

§ низкие санитарно‑гигиенические условия.

o Индекс контагиозности: 10–15%.

6. Клинические исходы инфицирования

o Острый назофарингит: 10–20% инфицированных.

o Генерализованные формы (менингококкемия, менингит, сочетанная форма): 1–2% инфицированных.

7. Иммунитет и восприимчивость

o Иммунитет: типоспецифический (повторные заболевания вызваны другими серогруппами).

o Популяционный иммунитет формируется через:

§ носительство;

§ перенесённый назофарингит.

o Дети первых месяцев жизни: пассивный иммунитет от матери.

o Собственный иммунитет у детей формируется к 5 годам (эта группа — наиболее уязвима).

o Восприимчивость: всеобщая, зависит от наличия специфического иммунитета.

o ГФМИ чаще встречаются в городских популяциях, чем в сельских.

8. Лабораторная диагностика и надзор

o Обязательные исследования для каждого пациента с подозрением на МИ:

§ культуральное исследование СМЖ и крови на N. meningitidis;

§ ПЦР (выявление генетического материала);

§ серотипирование.

o Показатели 2024 г.:

§ бактериологическое подтверждение диагноза — 57,0%;

§ выявление ДНК методом ПЦР — 83,0%;

§ серотипирование — 67,5% (в 2023 г. — 61,6%).

9. Организационные меры в РФ и мире

o В РФ: создан Референс‑центр по мониторингу за МИ на базе ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

o На мировом уровне: действует «Глобальная менингококковая инициатива» (Global Meningococcal Initiative, GMI).

КОДЫ МКБ-10

Формы генерализованной МИ включены в раздел A "Некоторые инфекционные и паразитарные болезни":

A39 Менингококковая инфекция

А39.0 Менингококковый менингит (G01*)

А39.1 Синдром Уотерхауса-Фридериксена (E35.1*)

А39.2 Острая менингококкемия

А39.3 Хроническая менингококкемия

А39.4 Менингококкемия неуточненная

А39.5 Менингококковая болезнь сердца

А39.8 Другие менингококковые инфекции

А39.9 Менингококковая инфекция неуточненная

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Основные формы по классификации В. И. Покровского (принятой в РФ):

I. Локализованные формы:

• менингококковое носительство (по МКБ‑10: Z22.3 Носительство возбудителей других уточненных бактериальных болезней);
• острый назофарингит.

II. Генерализованные формы:

• менингококкемия;
• менингит.

III. Сочетанная форма: сочетание менингита и менингококкемии.

IV. Редкие формы:

• миокардит, перикардит, эндокардит;
• пневмония;
• иридоциклит, конъюнктивит;
• артрит;
• энцефалит;
• неврит зрительного нерва;
• менингококковая бактериемия БДУ (без дополнительного уточнения).

2. Классификация по тяжести течения:

• лёгкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая;
• фульминантная (молниеносная).

3. Классификация по длительности течения:

• острая;
• затяжная.

4. Классификация по характеру течения:

• неосложнённая;
• осложнённая:
• с присоединением вторичной инфекции;
• с обострением хронических заболеваний.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Инкубационный период

• Длится от 2 до 10 дней.
• В среднем составляет 4 дня (период между заражением и появлением первых симптомов).

2. Менингококковый назофарингит (МНФ)

• Наиболее частое проявление менингококковой инфекции (МИ).
• Чаще выступает как самостоятельная форма, но у 30–60% больных может предшествовать генерализованной форме МИ (ГФМИ).
• Симптомы:
• затруднение носового дыхания;
• скудные выделения из носа;
• небольшой кашель;
• головная боль;
• лихорадка (1–4 суток, чаще субфебрильная, в тяжёлых случаях до 38,0–38,5 ∘C);
• бледность кожи;
• инъекция сосудов склер и конъюнктив;
• гиперемия и отёк слизистой задней стенки глотки, наложения слизи;
• гиперплазия лимфоидных фолликулов (со 2–3-го дня), сохраняется до 2 недель.
• Лабораторные данные: в тяжёлых случаях — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ до 30 мм/ч.
• Диагностика: микроскопическое исследование мазков с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis (без этого исследования точный диагноз поставить нельзя).

3. Менингококкемия

• Начинается остро, иногда на фоне назофарингита.
• Среднетяжёлая форма:
• температура 38–39 ∘C, умеренный озноб;
• умеренная головная боль;
• геморрагическая сыпь (до 0,5 см в диаметре) к концу 1-х — началу 2-х суток, локализуется на конечностях и ягодицах;
• возможна первоначальная розеолёзная сыпь с переходом в геморрагическую;
• тахикардия, артериальная гипотензия.
• Тяжёлая форма:
• выраженный озноб, ломота в теле, слабость;
• температура 39–40 ∘C;
• обильная геморрагическая сыпь (1–2 см) в первые 12 часов, на лице и туловище, некротизируется;
• кровоизлияния в конъюнктивы;
• холодные конечности, цианоз ногтевых фаланг;
• пульс частый, слабого наполнения;
• АД снижено до 50% возрастной нормы;
• диурез 200–500 мл (компенсированный ИТШ).
• Очень тяжёлая (фульминантная) форма:
• бурное начало, температура 40–41 ∘C с потрясающим ознобом;
• рвота, диарея;
• крупная сыпь с геморрагическим некрозом в первые часы, преимущественно на лице и туловище;
• многочисленные кровоизлияния в слизистые;
• ИТШ в первые часы (иногда до сыпи), затем снижение температуры;
• акроцианоз, АД не определяется, тахикардия, одышка, ослабленное дыхание;
• олигоанурия;
• без терапии летальный исход через 1–2 суток;
• возможны судороги, расстройства дыхания при присоединении ОНГМ.
• Осложнения: серозный полиартрит, эндокардит/миокардит, пневмония.
• Лабораторные данные:
• нейтрофильный лейкоцитоз (20–32×109/л) со сдвигом влево, тромбоцитопения;
• в тяжёлых случаях — лейкопения, тромбоциты <20×109/л, ДВС-синдром;
• декомпенсированный метаболический ацидоз (pH <7,4), снижение O2​, повышение CO2​;
• возможно обнаружение менингококка в мазке крови.

4. Менингит

• Острое, но не столь бурное начало.
• Симптомы:
• познабливание, головная боль;
• температура до 38,5–39,5 ∘C в течение 1-х суток;
• сильная распирающая диффузная головная боль, усиливается от движений, света, звуков;
• тошнота, рвота «фонтаном»;
• гиперестезия кожи;
• менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига) на 1–2-й день;
• «менингеальная» поза (на боку с запрокинутой головой и поджатыми ногами) со 2–3-го дня;
• общемозговой синдром (заторможенность, сопор, возбуждение) и очаговые симптомы (парезы, пирамидные знаки) через 3–5 суток без лечения — признаки ОНГМ и интракраниальных осложнений.
• Осложнения: гнойный лабиринтит, кохлеарный неврит (шум в ушах), ОНГМ (у 10–20% больных ГФМИ), ликвородинамические нарушения, церебральный инсульт, церебрит.
• Данные спинномозговой пункции:
• давление СМЖ повышено (при частой рвоте возможна гипотензия);
• ранний признак: лактат 5–20 ммоль/л, pH <7,20;
• на 3-й день — снижение глюкозы (может отсутствовать);
• нейтрофилы и возбудитель в ликворе уже при нормальном количестве клеток;
• гнойный, мутный ликвор (3–10 тыс. клеток/мкл, >90% — нейтрофилы), белок 1,5–6 г/л и более, положительные осадочные пробы.
• Лабораторные данные: лейкоцитоз 15,0–20,0×109/л, изменения в моче отсутствуют.

5. Сочетанная (смешанная) форма (менингит + менингококкемия)

• Начало с выраженной интоксикации (температура ≥39 ∘C), менингококковой сыпи.
• На 1–2-й день — интенсивная головная боль, рвота, менингеальный синдром.
• Может осложняться ИТШ или ОНГМ, а также их сочетанием.

6. Классификация МКИ по тяжести течения

• Лёгкое: удовлетворительное состояние, носительство или назофарингит, отсутствие изменений в анализе крови, быстрый эффект терапии.
• Среднетяжёлое: выраженная лихорадка и интоксикация;
• при менингококкемии — немногочисленная геморрагическая сыпь, без поражения сердечно‑сосудистой системы;
• при менингите — менингеальные симптомы без общемозговой и очаговой симптоматики.
• Тяжёлое:
• при менингококкемии — высокая лихорадка, интоксикация, обильная крупная сыпь с некрозами, снижение АД, тахикардия, олигурия;
• при менингите — общемозговая и очаговая симптоматика, признаки ОНГМ.
• Очень тяжёлое (фульминантное): гипертермия с быстрой гипотермией, сыпь на лице и туловище с некрозами в первые часы, ИТШ, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

7. Факторы риска тяжёлого течения

· возраст пациента;

· генетический фактор;

· поздняя диагностика;

· недооценка тяжести;

· отсутствие этиологического лечения на догоспитальном этапе;

· госпитализация в непрофильный стационар.

8. Критерии тяжести состояния

• развитие осложнений:
• неспецифические (пневмония, герпетическая инфекция);
• специфические (ОНГМ, вентрикулит, ИТШ, СПОН).

9. Критерии тяжести при менингококковом менингите

• Очень тяжёлое течение характеризуется:
• нарастанием общемозговой симптоматики вплоть до комы (глубокое угнетение сознания, отсутствие реакции на внешние раздражители);
• появлением очаговых симптомов (локальные неврологические нарушения, указывающие на поражение конкретных участков мозга);
• судорогами (непроизвольные сокращения мышц, вызванные патологической активностью нейронов);
• нарушением дыхания (сбои в ритме и глубине дыхательных движений).
• Указанные проявления обусловлены ранним осложнением — отёком‑набуханием головного мозга (ОНГМ) с дислокацией (увеличение объёма мозга из‑за скопления жидкости и смещение его структур относительно друг друга и костных ориентиров).
• Оценка тяжести состояния зависит от уровня сознания пациента. Для этого наиболее часто используется шкала комы Глазго:
• представляет собой сумму баллов трёх показателей: открывание глаз, вербальная реакция, двигательная реакция (каждый параметр оценивается отдельно в баллах);
• коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом болезни (чем ниже балл, тем тяжелее поражение мозга и хуже прогноз);
• является важным критерием для оценки уровня сознания (позволяет объективно отслеживать динамику состояния пациента).
• Интерпретация баллов по шкале Глазго:
• самая низкая оценка — 3 балла, самая высокая — 15 баллов (диапазон возможных значений);
• оценка 8 баллов и ниже определяется как кома (глубокое нарушение сознания с отсутствием реакции на внешние стимулы);
• оценка 3–5 баллов прогностически крайне неблагоприятна (высокий риск летального исхода), особенно если сочетается с:
• широкими зрачками (признак поражения ствола мозга);
• отсутствием окуловестибулярного рефлекса (не реагирует на стимуляцию вестибулярной системы движениями глаз — признак тяжёлого поражения ствола мозга).
• Поздние осложнения менингита (неврологические последствия):
• потеря слуха (нарушение восприятия звуков из‑за поражения слухового нерва или центральных отделов слухового анализатора);
• головокружение (ощущение неустойчивости, вращения окружающих предметов или собственного тела);
• судороги (повторяющиеся непроизвольные мышечные сокращения).

10. Критерии тяжести при менингококкемии

• При отсутствии диагностики и адекватного лечения симптомы нарастают, развиваются ранние и поздние осложнения.
• Ранние осложнения (развиваются на 1‑й неделе болезни):
• специфическое осложнение — инфекционно‑токсический (септический) шок (ИТШ) (тяжёлое состояние, вызванное массивным поступлением в кровь бактериальных токсинов и активацией системного воспалительного ответа);
• при фульминантной форме симптоматика ИТШ может развиться в течение 1–3 часов (молниеносное течение с быстрым прогрессированием симптомов);
• без неотложной терапии смерть может наступить:
• через 20–48 часов от начала болезни;
• или через 5–20 часов от момента появления сыпи (крайне неблагоприятный прогноз при быстром развитии шока);
• летальность достигает 70% (высокий риск смерти даже при своевременном начале лечения).
• Поздние осложнения менингококкемии:
• глубокие некрозы дистальных участков конечностей (омертвение тканей на отдалённых участках тела — пальцах рук, ног);
• сухая гангрена (тип некроза, при котором ткани высыхают, мумифицируются, без гнойного воспаления);
• ампутация (хирургическое удаление поражённой части тела из‑за необратимого повреждения тканей).

11. Приложение А3.1. Жалобы и клинические критерии диагностики менингококкового назофарингита, менингита, менингококкемии (с пояснениями)

1. Лихорадка — один из ключевых симптомов менингококковой инфекции. Проявляется ознобом, повышением температуры тела до 38,5 °C и выше, которая не снижается анальгетиками, а также сопровождается ломотой в теле. Лихорадка часто сочетается с миалгией (мышечными болями), миастенией (мышечной слабостью), анорексией (потерей аппетита) и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы (тахикардия). В тяжёлых случаях температура может достигать 40 °C и выше.

2. Синдром поражения рото- и носоглотки характерен для начальной стадии заболевания (назофарингита). Проявляется затруднением носового дыхания, скудными выделениями из носа, першением в горле, сухим кашлем. При осмотре выявляются отёк, разлитая гиперемия (покраснение) слизистых оболочек и гиперплазия (разрастание) лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. Часто на задней стенке глотки имеется слизисто-гнойное отделяемое. Без генерализации симптомы исчезают через 7–10 дней.

3. Головная боль, тошнота, рвота — характерные признаки менингита или менингококкемии. Головная боль сильная, диффузная, распирающего характера, не снимается анальгетиками, усиливается при движениях, ярком свете и громких звуках. Тошнота и рвота часто сопровождают головную боль, рвота не приносит облегчения.

4. Менингеальный синдром проявляется комплексом симптомов, указывающих на поражение мозговых оболочек. К ним относятся:

o ригидность мышц затылка (невозможность наклонить голову вперёд и привести подбородок к груди);

o положительные симптомы Кернига (невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе при согнутом тазобедренном суставе) и Брудзинского (верхний, средний, нижний);

o гиперестезия кожных покровов (повышенная чувствительность к прикосновениям).

o У детей до года могут наблюдаться выбухание и отсутствие пульсации родничка, симптом подвешивания (Лессажа).

5. Общемозговой синдром развивается при тяжёлом течении заболевания, часто при присоединении менингита или отёка-набухания головного мозга (ОНГМ). Проявляется нарушением сознания, дезориентацией в пространстве, времени и личности, психомоторным возбуждением, генерализованными судорогами. Для оценки уровня сознания используется шкала комы Глазго. (Шкала комы Глазго, Приложение Г1).

6. Очаговое поражение ЦНС чаще наблюдается при поздней госпитализации. Проявляется патологическими рефлексами, парезами черепных нервов и другими неврологическими нарушениями.

7. Синдром экзантемы характерен для генерализованных форм менингококковой инфекции (менингококкемии и сочетанных форм). Геморрагическая сыпь появляется с 1–2 дня болезни на дистальных участках конечностей, бёдрах, ягодицах. Элементы сыпи варьируют от петехий (точечных кровоизлияний) до крупных геморрагий звёздчатой формы. При тяжёлом течении крупные элементы некротизируются, могут возникать гангрены ногтевых фаланг, мочек ушей, кончика носа. Прогностически неблагоприятные признаки — локализация сыпи на туловище, шее, лице, а также наличие крупных элементов и их быстрый некроз. (Приложение Г2).

8. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — неспецифическая реакция организма на воздействие сильных раздражителей, в том числе бактериемии и токсинемии. Для постановки синдромального диагноза оценивают показатели температуры тела, частоты сердечных сокращений и дыхания, число лейкоцитов. Учитывается отклонение показателей на величину, превышающую 2σ от возрастной нормы. При инфекционной патологии отклонение 2 и более показателей ССВР указывает на вероятный риск тяжёлой бактериальной инфекции. (Шкала SOFA, Приложение Г2).

12. Приложение А3.2. Осложнения генерализованной менингококковой инфекции (с пояснениями)

1. Инфекционно‑токсический (септический) шок (ИТШ)

• Осложнение тяжёлого течения ГФМИ (развивается на фоне массивного поступления в кровь бактериальных токсинов).
• Сопровождается расстройством микро‑ и макроциркуляции (нарушение кровотока на уровне капилляров и крупных сосудов).
• Включает развитие ДВС‑синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание — патологический процесс, при котором в кровотоке активируются механизмы свёртывания крови с образованием множества микротромбов).
• Приводит к нарушению тканевой перфузии (недостаточное кровоснабжение тканей), гипоксии (дефицит кислорода в тканях), изменению клеточного метаболизма (нарушение биохимических процессов в клетках).
• Завершается развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) (отказ работы двух и более систем органов).
• Имеет стадийное течение, но может развиваться стремительно, без симптомов менингита или менингококкемии (это затрудняет своевременную диагностику).
• (Приложение Г2).

2. Синдром Уотерхауза‑Фридериксена (СУФ)

• Острая надпочечниковая недостаточность вследствие кровоизлияния в надпочечники (частичного или тотального).
• Клинические проявления:
• резкий кратковременный подъём температуры до 39–41 ∘C, затем быстрое падение до субнормальных цифр (ниже нормы);
• катастрофическое снижение артериального давления (критически низкое);
• нитевидный пульс (слабый, едва ощутимый);
• испарина (холодный пот);
• распространённая обильная геморрагическая сыпь (множественные кровоизлияния на коже);
• быстрое нарастание ДВС‑синдрома до полного фибринолиза (растворение образовавшихся тромбов, что ведёт к неконтролируемому кровотечению);
• развитие СПОН.
• Встречается в 3–5% случаев ГФМИ.
• До применения экстракорпоральной терапии летальность приближалась к 100%.

3. Острое почечное повреждение (ОПП) / острая почечная недостаточность (ОПН)

• Острое нарушение выделительной функции почек (почки перестают выводить продукты обмена).
• Характеризуется задержкой воды, азотистых продуктов метаболизма (мочевина, креатинин), калия, магния (накапливаются токсичные вещества), метаболическим ацидозом (закисление внутренней среды организма).
• Формы при ГФМИ:
• Преренальная ОПН: возникает при ИТШ, снижении почечного кровотока (кровь плохо поступает к почкам), вплоть до прекращения фильтрации (почки не фильтруют кровь). Нарушение микроциркуляции более 8 часов ведёт к гипоксии, ацидозу и необратимым структурным изменениям (почечная ткань повреждается).
• Ренальная ОПН: следствие первичного поражения нефронов и эндотелия почечных канальцев (прямое повреждение почечной ткани) на фоне ДВС‑синдрома.
• Требует экстренного применения экстракорпоральных методов гемокоррекции (искусственная очистка крови: гемодиализ, плазмаферез и т. д.).
• (Приложение Г2).

4. Отёк‑набухание головного мозга (ОНГМ)

• Увеличение объёма вне‑ и/или внутриклеточной жидкости мозга (избыточное накопление жидкости в тканях мозга).
• Приводит к повышению внутричерепного давления (давление внутри черепа растёт) и прогрессированию церебральной недостаточности (нарушается работа мозга).
• Развивается:
• при интратекальном воспалении (воспаление в спинномозговой жидкости): менингит, менингоэнцефалит, смешанные формы МИ;
• вследствие церебральной ишемии, гипоксии, метаболических нарушений (при тяжёлой менингококкемии, осложнённой ИТШ и СПОН).
• Формы ОНГМ:
• вазогенная (из‑за нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера и капилляров);
• цитотоксическая (прямое токсическое воздействие на клетки мозга);
• осмотическая (при повышении осмолярности ткани мозга);
• гидростатическая (при закупорке путей оттока спинномозговой жидкости).
• Клинически проявляется нарушением сознания (спутанность, сопор, кома).
• Может привести к дислокационному синдрому (выпячивание участка мозга в естественные отверстия черепа), который сопровождается:
• общемозговой симптоматикой (головная боль, рвота, нарушение сознания);
• очаговыми неврологическими симптомами (параличи, нарушения зрения и т. д.);
• судорогами;
• гемодинамическими нарушениями (нестабильность давления, пульса).
• (Приложение Г1).

5. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)

• Тяжёлая неспецифическая стресс‑реакция организма (крайняя степень нарушения регуляции всех систем).
• Возникает у больных в критическом состоянии (крайне тяжёлое состояние с угрозой жизни).
• Обусловлена выделением медиаторов агрессии (веществ, запускающих каскад воспалительных реакций).
• Характеризуется недостаточностью двух и более функциональных систем (например, дыхательной, сердечно‑сосудистой, почечной).
• Вовлекаются все органы и ткани организма (системное поражение).
• Для оценки степени тяжести используется шкала SOFA (позволяет количественно оценить степень дисфункции органов).
• (Приложение Г2).

6. Некрозы кожи и мягких тканей (сухая гангрена)

• Позднее осложнение ГФМИ и менингококкемии (возникает на поздних стадиях болезни).
• Сухая гангрена (омертвение тканей без гнойного воспаления) развивается из‑за ишемии (недостаточного кровоснабжения).
• Причина: нарушение проходимости артериальных сосудов (тромбоз, спазм), кровоснабжающих определённый участок (дистальные отделы конечностей, мочки ушей, кончик носа).
• Возникает при рефрактерном септическом шоке (шок, не отвечающий на лечение), длительной тканевой гипоперфузии (длительное отсутствие нормального кровотока), венозных стазах (застой крови в венах), ДВС‑синдроме.
• Сопровождается выраженной интоксикацией (отравление организма продуктами распада тканей).
• Отторжение некротических масс может привести к ампутации (удаление поражённой части тела).
• После заживления формируются рубцы различной глубины и величины (стойкие изменения кожи и тканей).

13. Приложение Г1 (шкала Глазго). КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГФМИ, МЕНИНГИТА. (С ПОЯСНЕНИЯМИ)

1. Общая характеристика шкалы

• Название: шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale).
• Оригинальное название: Glasgow coma scale.
• Тип: шкала оценки (инструмент для количественной оценки уровня сознания пациента).
• Источник: публикация Teasdale G., Jennett B. «Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale» в журнале The Lancet (1974 г.).
• Назначение: оценка глубины комы у взрослых пациентов с ГФМИ, менингитом и другими состояниями, сопровождающимися нарушением сознания (позволяет объективно оценить состояние больного и отслеживать динамику).

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций пациента. За каждый тест начисляется определённое количество баллов — итоговая сумма позволяет определить уровень сознания.

Тесты и баллы:

• Тест (показатель) №1: Открывание глаз:
• 4 балла — самостоятельно открывает глаза (нормальная реакция, пациент бодрствует);
• 3 балла — реагирует на слова (открывает глаза в ответ на обращение);
• 2 балла — есть реакция на болевое раздражение (открывает глаза только при болевом стимуле);
• 1 балл — отсутствует окуловестибулярный рефлекс (нет реакции открывания глаз даже на боль, что указывает на глубокое нарушение функций ствола мозга).
• Тест (показатель) №2: Вербальная реакция:
• 5 баллов — быстрый и правильный ответ на вопрос (сохранена ориентировка и способность к связному общению);
• 4 балла — спутанная речь («словесная окрошка») (речь есть, но она нелогична, бессвязна);
• 3 балла — ответ не соответствует вопросу или наблюдается беспорядочный набор слов (пациент говорит, но смысл высказываний нарушен);
• 2 балла — нечленораздельные звуки (издаёт звуки, но они не являются словами);
• 1 балл — вербальная реакция отсутствует (не издаёт никаких звуков).
• Тест (показатель) №3: Двигательная реакция:
• 6 баллов — выполнение движений по команде (полностью сохранена способность выполнять целенаправленные действия);
• 5 баллов — отталкивание болевых раздражителей (целенаправленно отталкивает источник боли);
• 4 баллов — отдёргивание ноги или руки при боли (отдёргивает конечность в ответ на болевой стимул);
• 3 балла — патологическое сгибание (декортикационная ригидность: сгибание рук в локтях и запястьях, разгибание ног — признак поражения кортико-спинальных путей);
• 2 балла — разгибание (децеребрационная ригидность: разгибание и пронация рук, разгибание ног — признак поражения ствола мозга);
• 1 балл — отсутствие движений на боль (нет двигательной реакции даже на интенсивную боль, что свидетельствует о глубоком угнетении функций ЦНС).

3. Интерпретация суммарного балла

Итоговая оценка складывается из суммы баллов по всем трём тестам (Тест (показатель) №: 1, 2, 3). Диапазон возможных значений — от 3 до 15 баллов. Интерпретация:

• 15 баллов — сознание ясное (пациент полностью ориентирован, адекватно реагирует на окружающую среду);
• 13–14 баллов — умеренное оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, но пациент доступен контакту);
• 11–12 баллов — глубокое оглушение (выраженное угнетение сознания, ответы на вопросы односложные и замедленные, реакции на раздражители ослаблены);
• 9–10 баллов — сопор (глубокое угнетение сознания с сохранением реакции на боль, отсутствие спонтанной речевой активности);
• 7–8 баллов — кома 1 (отсутствие сознания, реакции на речь, но сохранена реакция на боль в виде некоординированных движений);
• 5–6 баллов — кома 2 (глубокая кома, отсутствие реакции на боль, могут сохраняться вегетативные реакции);
• 3–4 балла — смерть мозга (кома 3) (полное отсутствие реакций, включая окуловестибулярные и двигательные, что соответствует критериям смерти мозга).

14. Приложение Г2 (шкала SOFA). КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГФМИ, ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ШКАЛА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ SOFA, РАЗРАБОТАНА В 1994Г.).

1. Общая характеристика шкалы

• Название: шкала оценки тяжести органной дисфункции (SOFA).
• Оригинальное название: Sepsis (sequential) Organ Failure Assessment (SOFA).
• Тип: шкала оценки (инструмент для количественной оценки дисфункции отдельных органов и систем, а также степени полиорганной недостаточности).
• Год разработки: 1994 г.
• Источник: публикация Vincent J.L. и соавт. «The SOFA (Sepsis‑related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure» (Intensive Care Med, 1996 г.).
• Назначение: оценка органной недостаточности, риска смертности и сепсиса у пациентов в отделениях интенсивной терапии и реанимации (позволяет отслеживать динамику состояния и прогнозировать исход).

2. Показатели и их оценка

Шкала SOFA оценивает функцию шести систем организма. Каждому показателю присваивается от 0 до 4 баллов в зависимости от степени нарушения.

• Показатель №1: Газообмен (PaO₂ / FiO₂): отражает состояние дыхательной системы.
• 0 баллов — > 400 (нормальный газообмен);
• 1 балл — 300–399 (лёгкое нарушение);
• 2 балла — 200–299 (умеренное нарушение);
• 3 балла — 100–199 (тяжёлое нарушение);
• 4 балла — < 100 (критическое нарушение, острая дыхательная недостаточность).
• Показатель №2: Количество тромбоцитов в периферической крови: показатель состояния системы гемостаза.
• 0 баллов — > 150 000 /мл (норма);
• 1 балл — 100 000–149 000 /мл (лёгкая тромбоцитопения);
• 2 балла — 50 000–99 999 /мл (умеренная тромбоцитопения);
• 3 балла — 20 000–49 999 /мл (тяжёлая тромбоцитопения);
• 4 балла — < 20 000 /мл (критическая тромбоцитопения, высокий риск кровотечений).
• Показатель №3: Билирубин сыворотки: маркер функции печени.
• 0 баллов — < 20 мкмоль/л (норма);
• 1 балл — 20–32 мкмоль/л (лёгкое повышение);
• 2 балла — 33–101 мкмоль/л (умеренная гипербилирубинемия);
• 3 балла — 102–204 мкмоль/л (тяжёлая гипербилирубинемия);
• 4 балла — > 204 мкмоль/л (печёночная недостаточность).
• Показатель №4: Среднее артериальное давление (ср. АД) и потребность в вазопрессорах: оценка сердечно‑сосудистой системы.
• 0 баллов — > 70 мм рт. ст. (стабильная гемодинамика без поддержки);
• 1 балл — < 70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров (гипотензия без медикаментозной поддержки);
• 2 балла — использование любой дозы добутамина или допамина < 5 мкг/кг/мин (минимальная поддержка);
• 3 балла — допамин > 5 мкг/кг/мин или эпинефрин < 0,1 мкг/кг/мин (умеренная поддержка);
• 4 балла — допамин > 15 мкг/кг/мин или эпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин (максимальная поддержка, тяжёлая сердечно‑сосудистая недостаточность).
• Показатель №5: Оценка тяжести комы по шкале Глазго: отражает функцию центральной нервной системы.
• 0 баллов — 15 баллов по шкале Глазго (ясное сознание);
• 1 балл — 13–14 баллов по шкале Глазго (умеренное оглушение);
• 2 балла — 10–12 баллов по шкале Глазго (глубокое оглушение/сопор);
• 3 балла — 6–9 баллов по шкале Глазго (сопор/кома 1/кома 2);
• 4 балла — 3–5 баллов по шкале Глазго (кома 2, смерть мозга (кома 3)).
• Показатель №6: Креатинин сыворотки и диурез: маркеры функции почек.
• 0 баллов — креатинин < 100 мкмоль/л (норма);
• 1 балл — креатинин 100–170 мкмоль/л (лёгкое нарушение функции);
• 2 балла — креатинин 171–299 мкмоль/л (умеренное нарушение);
• 3 балла — креатинин 300–440 мкмоль/л или суточный диурез 200–499 мл (тяжёлое нарушение, олигурия);
• 4 балла — креатинин > 440 мкмоль/л или суточный диурез < 200 мл (острая почечная недостаточность, анурия).

3. Интерпретация общего балла SOFA

Общий балл SOFA равен сумме баллов по всем шести показателям, варьируется от 0 до 24.

• 0 баллов — норма (нет дисфункции органов).
• Каждый показатель до 4 баллов — отражает степень дисфункции отдельного органа или системы (чем выше балл, тем тяжелее поражение).
• До 12 баллов — предполагаются множественные органные дисфункции (начальные нарушения работы нескольких органов).
• 13–19 баллов — переход дисфункции в недостаточность (выраженные нарушения, требующие интенсивной терапии).
• 20–24 балла — высокая вероятность летального исхода (тяжёлая полиорганная недостаточность).
• Увеличение индекса SOFA на 2 и более баллов при наличии инфекции — один из клинических критериев сепсиса (указывает на прогрессирование системного воспалительного ответа и ухудшение состояния).

ДИАГНОСТИКА

1. Критерии установления диагноза/состояния:

Методы диагностики:

o сбор анамнеза;

o уточнение жалоб;

o клинический осмотр;

o дополнительные обследования (лабораторные и инструментальные).

Задачи диагностики:

o определить клиническую форму заболевания;

o оценить тяжесть течения болезни;

o выявить возможные осложнения;

o установить показания для госпитализации (в боксовое отделение или ОРИТ);

o выбрать тактику ведения пациента.

2. Жалобы и анамнез

1. Формы течения МКИ
МКИ может протекать в локализованной или генерализованной форме. Клинические проявления зависят от патогенеза и сочетания синдромов.
Генерализованные формы представляют угрозу для жизни из‑за высокого риска осложнений.

2. Необходимость консультации инфекциониста
При поступлении в стационар пациенту требуется первичный осмотр врача‑инфекциониста.
Консультация необходима при наличии патогномоничных симптомов МКИ на фоне интоксикации — это позволяет своевременно установить диагноз, определить тяжесть состояния, назначить обследование и лечение, а также спланировать маршрутизацию.

3. Оценка симптомов интоксикационного синдрома
Необходимо уточнить у пациента:

• наличие озноба, ломоты в теле, анорексии, бессонницы, гипертермии;
• сроки появления температуры, её величину, реакцию на жаропонижающие препараты.

При менингококковом назофарингите (МНФ) интоксикация умеренная (37,1∘C–38∘C), при генерализованной форме (ГФМИ, менингит, менингококкемия) — выраженная (≥38∘C) и сохраняется до начала антибактериальной терапии.

4. Признаки менингококкового назофарингита
Следует выяснить, есть ли у пациента:

• першение или боль в горле;
• затруднённое носовое дыхание;
• скудные выделения из носа;
• редкий кашель;
• незначительная головная боль.

Также важно уточнить давность и длительность симптомов. Такие проявления характерны для МНФ, который без генерализации проходит за 7–10 дней.

5. Симптомы, указывающие на ГФМИ
Нужно уточнить наличие:

• сильной головной боли (диффузной, распирающей, постоянной, не снимающейся анальгетиками и антипиретиками);
• тошноты и рвоты (не связанной с приёмом пищи);
• повышенной чувствительности кожных покровов (гиперестезии).

Важно зафиксировать длительность симптомов. Эти признаки на фоне выраженной интоксикации позволяют заподозрить ГФМИ или менингит.

6. Неврологический осмотр при головной боли и гипертермии
При сильной головной боли на фоне гипертермии проверяют:

• менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига (двусторонний), Брудзинского (верхний, средний, нижний));
• очаговые симптомы (глазодвигательные нарушения, величину и симметричность зрачков, фотореакцию, парезы).

Наличие ригидности затылочных мышц и положительных симптомов Кернига и Брудзинского на фоне интоксикации и головной боли указывает на ГФМИ/менингит. Это — абсолютное показание для срочной госпитализации в инфекционный стационар бригадой СМП.

7. Анализ кожных высыпаний
Необходимо выяснить:

• есть ли сыпь;
• когда она появилась;
• где локализуется;
• какой у неё характер и форма.

Геморрагическая экзантема (от петехий до крупных геморрагий звёздчатой формы), возникшая в первые 1–2 суток на фоне интоксикации, позволяет предположить ГФМИ или менингококкемию.

8. Очаговые и общемозговые симптомы
Оценивают:

• очаговые признаки (парезы, недостаточность черепных нервов, патологические рефлексы);
• уровень сознания и ориентацию (во времени, личности, пространстве);
• судороги, нарушения дыхания;
• длительность симптомов.

Дезориентация и симптомы очагового поражения ЦНС на фоне интоксикации и менингеальных знаков могут указывать на ГФМИ с осложнением — отёком‑набуханием головного мозга (ОНГМ). Требуется госпитализация в ОРИТ реанимационной бригадой.

9. Признаки инфекционно‑токсического шока (ИТШ)
Выясняют:

• резкую слабость, похолодание конечностей;
• боли в животе и конечностях;
• снижение частоты и количества мочеотделения;
• наличие сыпи и дезориентации (в пространстве, времени, личности);
• длительность жалоб.

Олигурия/ишурия, снижение АД, геморрагическая сыпь (распространяется с ладоней и стоп), спутанность сознания на фоне интоксикации указывают на ГФМИ с ИТШ. Боль в животе и конечностях связана с тканевой гипоперфузией и тромбозом сосудов при прогрессировании ДВС‑синдрома. Необходима срочная госпитализация в ОРИТ.

10. Критерии выписки из стационара
Перед выпиской проверяют регресс ключевых симптомов МКИ:

• лихорадки;
• менингеальных симптомов;
• геморрагической сыпи.

Регресс симптомов на фоне эффективной терапии и нормализация лабораторных показателей — основание для выписки пациента с последующим амбулаторным наблюдением.

11. Эпидемиологический анамнез
Важно выяснить:

• был ли контакт с больными ГФМИ, лихорадящими или с катарально‑респираторным синдромом;
• выезжал ли пациент в регионы с высокой заболеваемостью (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки, Саудовская Аравия и др.);
• находился ли в закрытом коллективе (воинская часть, общежитие, интернат, хостел);
• проводилась ли вакцинация от МКИ в последние 3 года.

Проживание в организованных коллективах, контакт с больными, отсутствие вакцинации при характерных жалобах — факторы, позволяющие заподозрить МКИ.

3. Физикальное обследование

1. Начальный визуальный осмотр

При наличии:

• выраженного интоксикационного синдрома;
• сильной головной боли;
• сыпи —

необходимо провести:

• осмотр ротоглотки со шпателем (для выявления признаков фарингита);
• осмотр кожного покрова (для обнаружения экзантемы — высыпаний на коже);
• проверку на менингеальный синдром (комплекс признаков, указывающих на воспаление мозговых оболочек).

2. Результаты осмотра слизистой ротоглотки

У 10–20% пациентов обнаруживают:

• разлитую гиперемию и отёк слизистой оболочки (покраснение и набухание тканей);
• гиперплазию лимфоидных фолликулов задней стенки глотки (увеличение лимфоидной ткани);
• слизисто‑гнойное отделяемое на задней стенке глотки (признак воспалительного процесса).

3. Кожные проявления и менингеальные знаки

На 1–2-й день болезни на фоне интоксикации могут выявляться:

• экзантема геморрагического характера (высыпания из‑за кровоизлияний в кожу):
• локализация — дистальные участки рук, ног, бёдер, ягодиц;
• динамика — быстро увеличивается в размерах: от петехий до крупных геморрагий звёздчатой формы;
• менингеальные знаки:
• гиперестезия кожных покровов (повышенная чувствительность кожи);
• ригидность мышц затылка (напряжение мышц, затрудняющее наклоны головы);
• симптом Кернига с двух сторон (невозможность разогнуть ногу в колене при согнутом тазобедренном суставе);
• верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского (рефлекторные движения при проверке ригидности затылочных мышц).

Особенности:

• в первые часы менингеальные знаки могут отсутствовать (особенно при изолированном менингите или сочетанной форме);
• максимальная выраженность симптомов отмечается на 2–3-й сутки болезни.

4. Показания для госпитализации

Абсолютные показания для госпитализации в инфекционный стационар или боксированное отделение:

• выявление геморрагической сыпи на дистальных участках конечностей;
• наличие хотя бы одного менингеального знака.

5. Оценка поражения ЦНС

Необходимо выявить:

• очаговое поражение ЦНС (локальные неврологические нарушения):
• парезы (ослабление мышечной силы);
• патологические рефлексы (аномальные реакции, не встречающиеся у здоровых людей);
• общемозговой синдром:
• нарушение сознания по шкале Глазго (оглушение, сопор, кома);
• возбуждённость;
• дезориентация в пространстве, времени и личности.

6. Оценка тяжести течения менингококкового менингита

• тяжесть течения определяется развитием осложнения — отёка‑набухания головного мозга (ОНГМ);
• уровень сознания оценивается по шкале комы Глазго (от 3 до 14 баллов);
• абсолютное показание для госпитализации реанимационной бригадой СМП в ОРИТ:
• нарушение сознания и дезориентация во времени, месте и личности на фоне интоксикационного и менингеального синдромов;
• патологическое дыхание (признак крайней тяжести течения ГФМИ, часто связано с дислокационным синдромом на фоне ОНГМ).

7. Диагностическая спинномозговая пункция

Показания: подозрение на ГФМИ при наличии:

• менингеальных симптомов;
• общемозговой или очаговой неврологической симптоматики (при отсутствии противопоказаний).

Методика выполнения:

• положение пациента — лёжа на боку, колени приведены к груди, голова наклонена вперёд;
• место пункции — уровень L3​–L4​ поясничных позвонков.

Исследования спинномозговой жидкости (СМЖ):

• микроскопическое исследование;
• подсчёт клеток в счётной камере (определение цитоза);
• исследование уровня белка, лактата, глюкозы;
• микроскопия на Neisseria meningitidis;
• культуральное исследование на менингококк;
• ПЦР для определения ДНК менингококка.

8. Оценка витальных функций и диагностика ИТШ

Необходимо определить:

• гипотермию конечностей;
• артериальное давление (АД) на периферических артериях;
• частоту сердцебиения (ЧСС);
• частоту дыхания (ЧД);
• объём и частоту мочеотделения;
• признаки инфекционно‑токсического шока (ИТШ) и его степень.

Признаки нарушения микроциркуляции:

• бледность, синюшность, мраморный рисунок кожи;
• гипотермия дистальных отделов конечностей.

Критерии тяжести при ИТШ (показания для госпитализации в ОРИТ):

• систолическое АД <90 мм рт. ст. (расстройство гемодинамики);
• одышка >22 дыханий/мин;
• нарастающий тромбогеморрагический синдром;
• олигоанурия, анурия;
• акроцианоз (синюшность конечностей);
• декомпенсированный метаболический ацидоз.

Крайняя степень тяжести ГФМИ:

• патологическое дыхание при терминальной стадии заболевания;
• осложнение — рефрактерный септический шок.

3.1. Приложение А3.6 КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (ИТШ), ПРИ ОСЛОЖНЕНИИ ГФМИ, МЕНИНГОКОККЕМИИ

I Фаза ИТШ (компенсированная)

• Состояние пациента: беспокойный, тревожный (психоэмоциональное возбуждение на фоне интоксикации).
• Кожные проявления:
• бледность кожных покровов;
• цианоз губ и ногтевых фаланг (синюшность из‑за недостатка кислорода);
• нарастающая геморрагическая сыпь (высыпания вследствие кровоизлияний в кожу).
• Температура тела: гипертермия до 39–41 ∘C (выраженная лихорадка).
• Конечности: холодные (нарушение периферического кровообращения).
• Сердечно‑сосудистая система:
• АД нормальное или умеренно снижено, в редких случаях — повышено (преимущественно диастолическое);
• тахикардия (учащённое сердцебиение);
• Дыхание: тахипноэ (учащённое дыхание).
• Мочевыделение: диурез снижен (уменьшение объёма мочи).
• Лабораторные данные:
• компенсированный метаболический ацидоз (pH крови компенсирован, но имеются сдвиги в обмене веществ): SaO2​=93–97%, PaO2​=80–90 мм рт. ст.;
• гиперкоагуляция (повышенная свёртываемость крови);
• фибриноген повышен (фактор свёртывания);
• тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов).

II Фаза ИТШ (субкомпенсированная)

• Время развития: через несколько часов после начала (прогрессирование патологического процесса).
• Общее состояние: тяжёлое (заметное ухудшение самочувствия).
• Психический статус: заторможенность, вялость (угнетение центральной нервной системы).
• Кожные проявления:
• бледные с сероватым оттенком, холодные, влажные кожные покровы;
• акроцианоз (синюшность конечностей);
• гиперестезия кожи (повышенная чувствительность);
• новые геморрагические элементы на коже (продолжение геморрагического синдрома).
• Температура тела: субфебрильная (умеренное повышение температуры).
• Сердечно‑сосудистая система:
• тахикардия до 150% от возрастной нормы (выраженное учащение пульса);
• пульс слабый;
• тоны сердца приглушены (снижение звучности сердечных тонов);
• АД падает до 50% нормы (преимущественно диастолическое).
• Мочевыделение: олигурия (резкое уменьшение объёма мочи).
• Лабораторные данные:
• субкомпенсированный метаболический ацидоз: SaO2​=90–95%, PaO2​=60–80 мм рт. ст.;
• прогрессирующая тромбоцитопения (50 тыс. и менее);
• снижение протромбинового индекса (ПТИ);
• удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
• снижение фибриногена до нормальной величины.

III Фаза ИТШ (декомпенсированная)

• Общее состояние: крайне тяжёлое (критическое состояние).
• Сознание: в большинстве случаев сохраняется, но пациент в состоянии прострации, безучастен (глубокое угнетение активности).
• Неврологические симптомы: у части больных возможны судороги, потеря сознания (поражение центральной нервной системы).
• Кожные проявления:
• кожа синюшно‑сероватого цвета, холодная;
• тотальный цианоз (распространённая синюшность);
• множество геморрагий, некрозов (омертвение тканей);
• венозный стаз (застой крови в венах);
• анестезия кожи (потеря чувствительности).
• Сердечно‑сосудистая система:
• выраженная тахикардия (свыше 150% от возрастной нормы);
• пульсация сонных и бедренных артерий сохраняется;
• АД падает менее 50% нормы, часто не определяется;
• тоны сердца глухие, аритмия (нарушение ритма).
• Дыхательная система: дыхание ослаблено, особенно в нижних отделах, нарастает одышка (нарушение газообмена).
• Температура тела: субнормальная (ниже нормы).
• Мочевыделение: олигоанурия (крайне малое выделение мочи или его отсутствие).
• Кровотечения: носовые, желудочно‑кишечные, почечные, маточные (из‑за нарушения свёртываемости).
• Лабораторные данные:
• декомпенсированный метаболический ацидоз (значительное нарушение кислотно‑основного равновесия);
• гипоксемия: SaO2​<90%, PaO2​<60 мм рт. ст. (снижение насыщения крови кислородом);
• гипокалиемия (снижение уровня калия в крови);
• тромбогеморрагический синдром: тромбоцитопения менее 20 тыс. (тяжёлое нарушение свёртываемости с кровоточивостью).

IV Фаза ИТШ (рефрактерная)

• Общее состояние: агональное (терминальная стадия, предшествующая смерти).
• Сознание: отсутствует (полная потеря сознания).
• Реакция на терапию: отсутствует реакция на введение вазопрессоров и инфузионной терапии (неэффективность реанимационных мероприятий).
• Кровотечения: полная несвёртываемость крови с диффузными кровотечениями (носовое, желудочное, кишечное, маточное) (критическое нарушение гемостаза).
• Сердечно‑сосудистая система: АД и пульс не определяются (отсутствие признаков жизнедеятельности).
• Мочевыделение: анурия (полное отсутствие мочи).

3.2. Приложение Б. Схема1. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ГФМИ

Диагностика генерализованной менингококковой инфекции (ГФМИ) строится на комплексной оценке нескольких блоков данных:

1. Анамнеза болезни,

2. Эпидемиологического анамнеза,

3. Жалоб пациента,

4. Результатов осмотра.

1. Анамнез болезни

• Длительность болезни: обычно составляет 1–3 дня.
• Сопутствующие заболевания:

o отит;

o синусит;

o пневмония;

o эндокардит;

o поражение почек;

o ликворрея;

o поражения головного мозга (например, абсцесс);

o протезированные клапаны;

o недавно проведённые стоматологические операции.

2. Эпидемиологический анамнез

• Контакт с лихорадящими больными в течение последних 7–10 дней — фактор риска.
• Наличие или отсутствие прививок от менингококковой инфекции (МИ) — важный аспект для оценки восприимчивости пациента к инфекции.

3. Жалобы пациента Пациент с ГФМИ обычно предъявляет следующие жалобы:

· температура 38,5 °C и выше;

· озноб;

· першение в горле;

· сильная головная боль;

· боль в глазных яблоках;

· тошнота и рвота;

· резкая слабость;

· сыпь на дистальных участках рук и ног.

4. Осмотр пациента При осмотре необходимо оценить два ключевых блока («а», «б»):

а) Менингеальные знаки (проявляются в первые 1–3 дня болезни):

· ригидность (напряжённость) мышц затылка;

· положительный симптом Кернига;

· положительный симптом Брудзинского;

· гиперестезия (повышенная чувствительность) кожных покровов.

· на основе вышеуказанного можно сделать заключение: «Менингит?»

б) Состояние кожных покровов (также в первые 1–3 дня болезни):

· наличие геморрагической или розеолёзной сыпи, преимущественно на дистальных участках конечностей.

· на основе вышеуказанного можно сделать заключение: «Менингококцемия?»

5. Дифференциальная возможных осложнений (ОНГМ, ИТШ):

• Могут указывать на отёк головного мозга (ОНГМ), если при подозрении на менингит есть ещё следующие «+» симптомы:
• нарушение сознания;
• дезориентацию;
• судороги.
• Эти симптомы.
• Могут указывать инфекционно-токсический шок (ИТШ), если при подозрении на менингококцемию есть ещё следующие «+» симптомы:
• снижение артериального давления (АД);
• нарушение микроциркуляции;
• снижение диуреза.

6. Постановка диагноза

Совокупность данных из всех 4-х блоков (анамнез, жалобы, осмотр, дифференциальная диагностика) позволяет с высокой вероятностью установить диагноз «генерализованная менингококковая инфекция?».

7. Тактика лечения

Обязательная мера: госпитализация в инфекционный стационар для оказания специализированной медицинской помощи и предотвращения осложнений.

3.3. Приложение Б. Схема 2. СУММАРНЫЙ СХЕМАТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГФМИ (СТАЦИОНАР).

Шаг 1. Оценка клинических симптомов

На первом этапе проводится анализ ключевых клинических симптомов:

• лихорадка 38,5 °C и выше с ознобом;
• распирающая головная боль;
• тошнота, рвота.

Шаг 2. Анализ менингеальных симптомов и сыпи на коже

Проводится оценка двух ключевых показателей:

1. Менингеальные симптомы (наличие/отсутствие):

o при положительном результате (симптомы присутствуют) — дальнейшая дифференциация на менингит и менингоэнцефалит («+» очаговая неврологическая симптоматика);

o при отрицательном результате (симптомы отсутствуют) — переход к дифференциальной диагностике.

2. Сыпь на коже (розеолезная / геморрагическая) (наличие/отсутствие):

o при положительном результате — диагноз менингококцемия;

o при отрицательном результате — переход к дифференциальной диагностике.

Шаг 3. Дифференциальная диагностика (при отсутствии менингеальных симптомов и сыпи)

При отсутствии ключевых симптомов назначается:

• симптоматическая терапия;
• госпитализация в стационар по профилю.

Шаг 4. Направление в боксированное отделение

При подтверждении менингеальных симптомов или сыпи пациент направляется в боксированное отделение для дальнейшего обследования и лечения. Ключевой диагностический метод — люмбальная пункция, включающая:

• клинический анализ спинномозговой жидкости (СМЖ);
• бактериологическое исследование СМЖ;
• реакция латексагглютинации (РЛА);
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) исследования СМЖ.

Шаг 5. Оценка осложнений

Проводится анализ наличия осложнений для выбора дальнейшей тактики лечения:

5.1. Осложнения при менингите / менингоэнцефалите

Оцениваются признаки отёка головного мозга (ОНГМ):

• нарушение сознания;
• тахикардия;
• тахипноэ;
• судороги.

При наличии осложнений — направление в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) с назначением:

• антибактериальной терапии;
• ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких), катетеризация центральной вены;
• дексаметазон 4 мг в/в;
• маннитол / фуросемид в/в;
• контроль диуреза.

При отсутствии осложнений — назначение антибактериальной терапии в боксированном отделении:

• полиионные растворы;
• холод на голову;
• контроль диуреза.

5.2. Осложнения при менингококцемии

Оцениваются признаки инфекционно-токсического шока (ИТШ):

• холодная, бледная или цианотичная кожа;
• АД менее 90 мм рт. ст.;
• ЧСС более 100 в минуту;
• SpO₂ менее 90%.

При наличии осложнений — направление в ОРИТ с назначением:

• антибактериальной терапии;
• ИВЛ, катетеризация центральной вены;
• инфузия кристаллоидов, СЗП (свежезамороженная плазма);
• инфузия норадреналина (при ИТШ 2–4 степени);
• инфузия гидрокортизона (при рефрактерном ИТШ);
• контроль диуреза, АД, ЧСС, ЧД;
• экстракорпоральная гемокоррекция.

При отсутствии осложнений — назначение антибактериальной терапии в боксированном отделении:

• полиионные растворы;
• контроль диуреза.

Шаг 6. Мониторинг и контроль

На всех этапах лечения осуществляется постоянный мониторинг состояния пациента:

• контроль артериального давления (АД);
• контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС);
• контроль частоты дыхания (ЧД);
• контроль уровня насыщения крови кислородом (SpO₂);
• контроль диуреза.

Вывод: алгоритм позволяет оперативно диагностировать менингококковую инфекцию, дифференцировать её формы и назначать адекватное лечение с учётом наличия или отсутствия осложнений, минимизируя риски для пациента.

4. Лабораторная диагностика

4.1. Неспецифические методы диагностики ГФМИ

1. Развёрнутый общий (клинический) анализ крови (обязателен при поступлении)

• Цель: выявление признаков бактериальной инфекции по лейкоцитарной формуле.
• Ключевые показатели:
• лейкопения или лейкоцитоз за пределами референсных значений;
• нейтрофильный сдвиг.
• Специфические признаки при генерализованной МКИ:
• лейкоцитоз (16,0–40,0 × 10⁹/л);
• нейтрофилёз;
• увеличение СОЭ.
• Признаки при менингококкемии с ИТШ:
• лейкопения;
• тромбоцитопения.
• Значение при отсутствии бактериологического подтверждения: воспалительные изменения в анализе могут служить основанием для предположения диагноза при «типичной» клинической картине (острое начало, лихорадка, геморрагическая сыпь).

2. Общий (клинический) анализ мочи (обязателен при поступлении)

• Цель: оценка состояния пациента, хотя метод не специфичен для ГФМИ.
• Возможные изменения:
• незначительная протеинурия;
• лейкоцитурия;
• эритроцитурия.
• Интерпретация: проявления интоксикационного синдрома и ДВС-синдрома.

3. Развёрнутое биохимическое обследование (биохимический общетерапевтический анализ крови)

• Цель: диагностика органной дисфункции, оценка степени поражения и эффективности терапии.
• Особенности: изменения биохимических показателей неспецифичны, но важны для комплексной оценки состояния пациента.

4. Исследование кислотно-основного состояния и газов крови

• Цель: оценка дыхательной недостаточности и степени тканевой гипоперфузии.
• Характерные изменения при ГФМИ:
• метаболический или дыхательный ацидоз;
• гипоксемия;
• гипокалиемия;
• гипернатриемия.
• Значение: помогает определить тяжесть состояния и выбрать тактику лечения.

5. Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в крови

• Критерии бактериальной инфекции:
• СРБ > 2 стандартных отклонений от нормы;
• ПКТ > 2 нг/мл.
• Значение показателей:
• коррелируют с тяжестью состояния;
• указывают на риск развития септического шока;
• определяют необходимость госпитализации в ОРИТ и экстракорпоральной гемокоррекции.
• Особенности в острый период ГФМИ: показатели СРБ и ПКТ могут в десятки раз превышать норму.
• Мониторинг ПКТ в динамике:
• используется для оценки эффективности антибактериальной и интенсивной терапии;
• помогает решить вопрос о прекращении антибактериальной терапии (при снижении ПКТ на 50–90% и улучшении состояния);
• исследование в ОРИТ целесообразно повторять каждые 3–4 дня.
• Особенности уровня СРБ: может оставаться повышенным даже при нормализации ПКТ (из-за местных воспалительных реакций или аутоиммунных процессов).

6. Исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза)

• Параметры исследования:
• протромбиновое (тромбопластиновое) время;
• уровень фибриногена;
• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
• Клиническое значение:
• отражает изменения при ИТШ и ДВС-синдроме;
• позволяет оценить эффективность терапии и скорректировать лечение.
• Динамика показателей: параметры гемостаза меняются в зависимости от стадии ДВС-синдрома.

7. Определение эндотоксина грамотрицательных бактерий (ЛПС) в ОРИТ

• Цель: решение вопроса о необходимости ЛПС-сорбции и экстракорпоральной гемокоррекции.
• Показания:
• подозрение на ГФМИ, менингококкемию или сочетанную форму с ИТШ;
• доступность метода в медицинской организации.
• Критический показатель: активность эндотоксина (ЕА) > 0,6 — коррелирует с тяжестью состояния и риском септического шока.
• Роль в терапии: мониторинг эффективности интенсивного лечения сепсиса и септического шока.

8. Общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости (при подозрении на менингит или смешанную форму ГФМИ)

• Компоненты анализа:
• исследование физических свойств СМЖ (цвет, прозрачность);
• микроскопическое исследование;
• подсчёт клеток в счётной камере (цитоз);
• определение уровней белка, лактата, глюкозы;
• исследование D-димера фибрина.
• Условия проведения: спинномозговая пункция (СП) проводится только при отсутствии противопоказаний; при их наличии — после стабилизации состояния пациента.
• Интерпретация результатов:
• качественные характеристики: изменение цвета (белый, жёлтый, зелёный, молочный), мутность;
• количественные показатели при ГФМИ:
• повышение уровня общего белка (1,5–6,0 г/л);
• повышение уровня лактата (4,1–22,3 ммоль/л);
• повышение уровня D-димера фибрина (736–3110 нг/мл);
• снижение уровня глюкозы (< 1,5 ммоль/л);
• нейтрофильный плеоцитоз (> 50%).
• Особенности: плеоцитоз может быть смешанным в первые часы заболевания или при поздней СП.
• Значение: указывает на бактериальную этиологию менингита, но не является специфичным диагностическим признаком.

4.2. Приложение А3.3. Противопоказания для проведения спинномозговой пункции (абсолютные и относительные)

I. Противопоказания для проведения спинномозговой пункции – с пояснениями:

1. Нарушение уровня сознания (ШКГ менее 9 баллов) или флюктуирующее сознание

· (снижение уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) ниже 9 баллов либо его колебания (флюктуации) указывают на серьёзное поражение центральной нервной системы. Проведение спинномозговой пункции в таком состоянии может усугубить неврологический дефицит и спровоцировать развитие осложнений)

2. Относительная брадикардия и гипертензия

· (сочетание замедленного пульса и повышенного артериального давления может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления (ВЧД). Спинномозговая пункция в такой ситуации способна спровоцировать дислокацию мозговых структур и развитие жизнеугрожающих состояний)

3. Очаговая неврологическая симптоматика

· (наличие локальных неврологических нарушений (парезов, параличей, нарушений речи и т. д.) может указывать на объёмное образование или очаг воспаления в головном мозге. Пункция повышает риск смещения мозговых структур и ухудшения состояния пациента)

4. Судороги

· (судорожный синдром может быть признаком высокого внутиричерепного давления (ВЧД) или раздражения мозговых оболочек. Проведение пункции во время или сразу после судорог может спровоцировать повторный приступ и усугубить состояние)

5. Нестабильная гемодинамика

· (колебания артериального давления, тахикардия/брадикардия, снижение перфузии органов свидетельствуют о нарушении компенсаторных механизмов. В таком состоянии спинномозговая пункция может привести к коллапсу или шоку)

6. Неадекватная реакция зрачков на свет, синдром «кукольных глаз»

· (данные признаки указывают на поражение ствола мозга или повышение ВЧД. Выполнение пункции при таких симптомах крайне опасно из‑за риска дислокации мозговых структур)

7. Септический шок

· (состояние тяжёлой системной воспалительной реакции с полиорганной недостаточностью. Спинномозговая пункция может усугубить гемодинамическую нестабильность и привести к фатальным последствиям)

8. Прогрессирующая геморрагическая сыпь

· (признак возможного менингококкового сепсиса и нарушения свёртываемости крови. Пункция в такой ситуации повышает риск массивного кровотечения)

9. Нарушения гемостаза

· (любые расстройства свёртывающей системы (коагулопатии) увеличивают риск кровотечения в месте пункции или внутричерепного кровоизлияния)

10. Уровень тромбоцитов менее 100×109 /л

· (тромбоцитопения снижает способность крови к тромбообразованию. Проведение пункции при таком показателе чревато развитием гематомы в эпидуральном пространстве или субарахноидального кровотечения)

11. Проводимая антикоагулянтная терапия

· (приём антикоагулянтов (варфарин, гепарины и др.) повышает риск кровотечений. Перед пункцией требуется коррекция терапии или выбор альтернативных методов диагностики)

12. Локальная инфекция кожи и мягких тканей в зоне проведения спинномозговой пункции

· (наличие гнойного воспаления, фурункула, абсцесса в области поясничного отдела позвоночника создаёт риск занесения инфекции в субарахноидальное пространство и развития бактериального менингита)

13. Дыхательная недостаточность

· (нарушение газообмена и гипоксия могут усугубиться при проведении пункции, особенно если пациент испытывает стресс или боль. Требуется предварительная стабилизация дыхания)

II. Сгруппированные противопоказания для проведения спинномозговой пункции:

1. Нарушения сознания:

o нарушение уровня сознания (ШКГ менее 9 баллов);

o флюктуирующее сознание.

2. Гемодинамические нарушения:

o нестабильная гемодинамика;

o относительная брадикардия и гипертензия;

o септический шок.

3. Неврологическая симптоматика:

o очаговая неврологическая симптоматика;

o судороги;

o неадекватная реакция зрачков на свет;

o синдром «кукольных глаз».

4. Кожные проявления и локальные инфекционные проявления:

o прогрессирующая геморрагическая сыпь;

o локальная инфекция кожи и мягких тканей в зоне проведения спинномозговой пункции.

5. Нарушения свёртываемости крови и антикоагулянтная терапия:

o нарушения гемостаза;

o уровень тромбоцитов менее 100×109 /л;

o проводимая антикоагулянтная терапия.

6. Дыхательные нарушения:

o дыхательная недостаточность.

4.3. Специфические методы диагностики

1. Микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis

• Назначается: всем пациентам с подозрением на ГФМИ, вне зависимости от формы заболевания.
• Цель: верификация этиологического диагноза назофарингита, установление носительства N. meningitidis.
• Особенности:
• не служит основанием для точной верификации генерализованных форм МИ, если возбудитель не выявлен в стерильных жидкостях (крови/СМЖ);
• важен для выбора антибактериальной терапии (АБТ), направленной на лечение системного заболевания и эрадикацию менингококка со слизистых носоглотки.

2. Микробиологическое (культуральное) исследование СМЖ на Neisseria meningitidis и крови на стерильность

• Назначается: всем больным с подозрением на ГФМИ при поступлении.
• Включает: определение серогруппы Neisseria meningitidis и чувствительности к антибактериальным препаратам системного действия.
• Цель: этиологическая диагностика заболевания («золотой стандарт»).
• Особенности:
• забор образцов крови — максимально быстро с момента поступления в стационар, до начала АБТ;
• особенно важно при противопоказаниях к спинномозговой пункции;
• выделение культуры Neisseria meningitidis и серотипирование достаточно для подтверждения диагноза ГФМИ;
• позволяет оценить чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам;
• отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии (особенно если до забора материала была начата АБТ).

3. Микроскопическое исследование СМЖ и крови на Neisseria meningitidis (исследование нативного мазка, окрашенного по Граму)

• Назначается: пациентам с подозрением на ГФМИ.
• Цель: ориентировочная этиологическая диагностика.
• Особенности:
• обнаружение грамотрицательных диплококков внутриклеточно в СМЖ — основание для начала специфической АБТ;
• для верификации МИ требуются дополнительные методы: культуральное исследование и ПЦР.

4. Реакция агглютинации латекса (РЛА) в СМЖ для определения антигенов N. meningitidis

• Назначается: всем пациентам с ГФМИ, менингитом при поступлении.
• Цель: экспресс‑диагностика ГФМИ (вспомогательный метод).
• Особенности:
• тест‑система выявляет антигены менингококков A, B, C, W;
• обнаружение антигена в СМЖ при клинической картине ГФМИ позволяет с большой вероятностью верифицировать этиологию;
• до 30% неспецифических ложноположительных и ложноотрицательных результатов;
• при расхождении данных РЛА с результатами ПЦР или культурального метода предпочтение отдаётся последним;
• высокоинформативен для предположительного диагноза и назначения эмпирической АБТ при характерной клинической картине.

5. Молекулярно‑биологическое исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis методом ПЦР

• Назначается: всем пациентам с ГФМИ, менингитом.
• Цель: абсолютное подтверждение диагноза МИ.
• Особенности:
• определение ДНК Neisseria meningitidis в крови и СМЖ (качественное, количественное);
• обнаружение фрагментов генома менингококка в СМЖ/крови при ГФМИ — абсолютное подтверждение диагноза;
• чувствительность метода — 94,2%, специфичность — 99,8%;
• рекомендуется мультиплексное ПЦР‑тестирование СМЖ в режиме реального времени для быстрой дифференциальной диагностики;
• длительность циркуляции ДНК в СМЖ и крови — до 3–5 суток при адекватной АБТ.

6. Серологическая диагностика - определение антител к Neisseria meningitidis в крови методом РПГА

• Назначается: больным с клиническими проявлениями ГФМИ, у которых этиологический диагноз не подтверждён выделением Neisseria meningitidis в начале заболевания.
• Проводится: после 10‑го дня болезни, на момент выписки пациента (после проведённого лечения).
• Цель: подтверждение этиологического диагноза при отсутствии выявления Neisseria meningitidis в крови/СМЖ при поступлении.
• Особенности: возможен отрицательный результат.

4.4. Возможность клинической диагностики ГФМИ – при отсутствии лабораторного подтверждения

• Возможна для: пациентов с характерными клинико‑лабораторными проявлениями при отрицательных результатах бактериологического и молекулярно‑генетического (ПЦР) методов исследования.
• Цель: установление диагноза при отсутствии лабораторных подтверждений.
• Особенности:
• диагноз менингококкемии или смешанной формы ГФМИ может быть установлен клинически на фоне предшествующей АБТ до госпитализации;
• характерные проявления:
• острое начало;
• гипертермия;
• характерная геморрагическая сыпь;
• лейкоцитоз и тромбоцитопения в гемограмме;
• повышение уровня С‑реактивного белка и прокальцитонина;
• проявления системной воспалительной реакции (ССВР).

4.5. Динамический контроль лабораторных показателей на этапе этиологической, патогенетической и симптоматической терапии ГФМИ

1. Общий (клинический) анализ крови развёрнутый

• Назначается: всем пациентам с ГФМИ на этапе терапии.
• Цель: мониторинг уровня лейкоцитов и тромбоцитов.
• Исследуется:
• уровень лейкоцитов;
• уровень тромбоцитов.
• Особенности проведения:
• частота выполнения определяется лечащим врачом‑инфекционистом или врачом‑анестезиологом‑реаниматологом;
• по нормализации показателей можно судить об эффективности проводимой терапии или необходимости её корректировки.

2. Биохимический общетерапевтический анализ крови, исследование С‑реактивного белка (СРБ), коагулограммы и прокальцитонина

• Назначается: всем пациентам с ГФМИ на этапе терапии.
• Цель: оценка состояния организма, контроль воспалительной реакции и системы гемостаза.
• Исследуется:
• биохимические показатели (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, мочевина, креатинин и др.);
• уровень С‑реактивного белка (СРБ);
• показатели коагулограммы, в т. ч. уровень фибриногена;
• уровень прокальцитонина.
• Особенности проведения:
• частота выполнения зависит от тяжести состояния и наличия отклонений в показателях;
• при наличии клинических показаний частота исследований определяется врачом;
• повышение СРБ и прокальцитонина может указывать на системную воспалительную реакцию, характерную для ГФМИ;
• динамика показателей помогает оценить эффективность антибактериальной терапии.

3. Контрольное исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)

• Назначается: всем больным с менингококковым менингитом или смешанной формой ГФМИ (менингококкемия + менингит).
• Цель: оценка эффективности лечения менингита и корректировка терапии.
• Методы исследования:
• микроскопическое исследование СМЖ;
• подсчёт клеток в счётной камере (определение цитоза);
• общий (клинический) анализ СМЖ;
• исследование уровней белка, глюкозы, лактата в СМЖ;
• исследование уровня D‑димера фибрина в СМЖ.
• Особенности проведения:
• частота контроля зависит от тяжести состояния:
• при средней тяжести — на 7–10‑й день лечения;
• при тяжёлом течении — на 3‑й, 5‑й и 7‑й день лечения;
• при наличии клинико‑лабораторных показаний частота исследований определяется лечащим врачом;
• нормализация показателей к моменту выписки из стационара указывает на эффективность терапии:
• цвет — бесцветный;
• прозрачность — полная;
• белок — менее 0,45 г/л;
• лимфоцитарный цитоз — ниже 100 в 1 мкл;
• глюкоза — выше 2 ммоль/л;
• лактат — менее 3,0 ммоль/л.

4. Динамические контрольные исследования на наличие Neisseria meningitidis

• Назначается: всем пациентам с диагнозом ГФМИ (менингит, менингококкемия, смешанная форма) при выявлении возбудителя на момент госпитализации.
• Цель: подтверждение эффективности этиологической терапии и санации организма от менингококка.
• Методы исследования:
• микробиологическое (культуральное) исследование СМЖ на Neisseria meningitidis;
• микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность;
• молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР) крови и СМЖ на Neisseria meningitidis;
• серологическое исследование (реакция латекс‑агглютинации).
• Особенности проведения:
• исследования проводятся до получения отрицательного результата к моменту выписки из стационара;
• частота контрольных исследований зависит от тяжести течения и места госпитализации (боксовое отделение/ОРИТ):
• при средней тяжести — на 7–10‑й день лечения;
• при тяжёлом течении — на 3–5‑й день лечения;
• вопрос о повторных исследованиях СМЖ принимается индивидуально;
• целесообразность повторных спинномозговых пункций основывается на:
• динамике клинических проявлений;
• данных нейровизуализации (исключение интракраниальных осложнений);
• сохранении или отсутствии лабораторных признаков ССВО (уровней СРБ, прокальцитонина);
• отсутствие выделенного при поступлении возбудителя в контрольном исследовании на момент выписки свидетельствует об эффективности терапии и санации от менингококка.

5. Инструментальные исследования при ГФМИ

5.1. Компьютерная томография (КТ) и магнитно‑резонансная томография (МРТ) головного мозга

• Назначается: больным с ГФМИ при:
• выявлении очаговой неврологической симптоматики, не наблюдавшейся до начала заболевания;
• затяжном течении менингита с отсутствием санации СМЖ на фоне эффективной in vitro АБТ;
• дифференциально‑диагностических трудностях;
• подозрении на объёмный процесс головного мозга (опухоль), ОНМК, внутричерепную гематому, вентрикулит, острую гидроцефалию;
• нехарактерных изменениях в СМЖ.
• Цель: оценка состояния церебральных структур и выявление осложнений.
• Что позволяет выявить:
• зоны поражения вещества мозга, их размер и расположение;
• степень выраженности отёка головного мозга (сужение ликворных пространств);
• признаки смещения срединных структур головного мозга.
• Особенности методов:
• КТ головного мозга: метод выбора для исключения вторичной природы гнойного менингита (посттравматической, при заболеваниях ЛОР‑органов); преимущество — быстрота исследования, возможность проведения больным на ИВЛ без специальной немагнитной аппаратуры;
• МРТ головного мозга: позволяет проводить более детальную оценку состояния ткани мозга и церебральных сосудов, но требует специальной аппаратуры и занимает больше времени.
• Интерпретация результатов: по нормализации данных исследований можно судить об эффективности проводимой этиологической и патогенетической терапии или необходимости её корректировки.

5.2. Рентгенография лёгких или спиральная компьютерная томография (КТ) лёгких

• Назначается: всем больным ГФМИ при наличии симптомов поражения дыхательной системы.
• Цель: выявление поражения лёгких.
• Показания к проведению:
• подозрение на развитие первичной или вторичной пневмонии (может протекать атипично);
• контроль стояния центрального сосудистого катетера в ОРИТ.
• Особенности проведения:
• выполняется в плановом порядке;
• при отклонении в результатах первичных данных может быть целесообразно проведение исследований в динамике;
• частота повторных исследований зависит от тяжести состояния пациента.
• Интерпретация результатов: нормализация результатов исследований служит критерием эффективности проводимой терапии или основанием для её корректировки.

5.3. Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (Эхо‑КГ)

• Назначается: всем пациентам с ГФМИ при поступлении.
• Цель: выявление поражения сердца и оценка степени выраженности инфекционно‑токсического шока (ИТШ).
• Что позволяет оценить:
• наличие тахикардии (характерно для больных ГФМИ);
• признаки поражения сердца (миокарда, проводящей системы), характерные для ГФМИ;
• сократительную способность миокарда;
• сердечный выброс (учитывается при оценке степени ИТШ и коррекции терапии).
• Особенности проведения:
• ЭКГ: регистрация, расшифровка, описание и интерпретация данных;
• Эхо‑КГ: оценка структурных и функциональных параметров сердца;
• при отклонениях в первичных результатах может потребоваться динамическое наблюдение;
• частота контрольных исследований зависит от:
• тяжести состояния;
• выявленных отклонений при первичном исследовании;
• места госпитализации (боксовое отделение / ОРИТ).
• Интерпретация результатов: нормализация показателей ЭКГ и Эхо‑КГ служит индикатором эффективности проводимой этиологической и патогенетической терапии либо основанием для её коррекции.

6. Консультации врачей других специальностей - при ГФМИ

1. Консультация врача‑анестезиолога‑реаниматолога (первичная)

· Назначается: пациентам при наличии неотложных состояний.

· Показания: артериальная гипотензия, цианоз, судороги, нарушения сознания и дыхания.

· Обоснование: при ГФМИ возможны осложнения — отёк‑набухание головного мозга (ОНГМ) при менингите, инфекционно‑токсический шок (ИТШ) при менингококкемии (особенно при поздней госпитализации — более 4 дней болезни). Появление первых признаков — абсолютное показание к переводу в ОРИТ.

2. Консультация врача‑невролога (осмотр/консультация)

· Назначается: всем пациентам с подозрением на менингит и/или наличием общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматики.

· Цель: уточнение характера поражения ЦНС.

3. Консультация врача‑хирурга (осмотр/консультация)

· Назначается: пациентам по показаниям.

· Показания: интенсивные боли в животе и другие признаки хирургических осложнений.

· Цель: исключение хирургической патологии.

4. Консультация врача‑оториноларинголога (первичная)

· Назначается: всем пациентам с ГФМИ.

· Обоснование:

o вероятность назофарингита у пациентов с ГФМИ;

o риск развития сенсоневральной тугоухости у пациентов с менингитом.

· Цель: исключение ЛОР‑патологии.

5. Консультация врача‑офтальмолога (первичная)

· Назначается: всем пациентам:

o с ГФМИ и подозрением на менингит;

o с проявлениями внутричерепной гипертензии;

o с симптомами поражения органов зрения.

· Цель: уточнение характера поражения органа зрения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Общий подход к дифференциальной диагностике

• При подозрении на МКИ всегда проводить дифференциальный диагноз с учётом клинической формы болезни.
• Основные клинические формы МКИ:
• назофарингит;
• менингит;
• менингококкемия;
• сочетанная форма.

2. Дифференциальный диагноз по клиническим формам

2.1. Назофарингит

• Заболевания для дифференциации: другие поражения носоглотки, прежде всего — ОРВИ.
• Ключевые диагностические критерии:
• предположительный диагноз менингококкового назофарингита возможен только при вспышке заболевания в коллективе;
• во всех случаях требуется лабораторное подтверждение диагноза.
• Методы подтверждения: микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis.

2.2. Менингеальные симптомы на фоне интоксикационного синдрома

• Заболевания и состояния для дифференциации:
• первичные и вторичные гнойные менингиты;
• серозные вирусные менингиты;
• туберкулёзный менингит;
• менингизм при острых лихорадочных заболеваниях (например, гриппе);
• экзогенные и эндогенные интоксикации;
• нарушения мозгового кровообращения;
• объёмные процессы в ЦНС;
• абсцесс ЦНС.
• Особенности клинической картины: клинические проявления при разных состояниях схожи по характеру, различия носят количественный характер. Без дополнительных исследований установить точный диагноз невозможно.
• Необходимые лабораторные исследования:
• микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) на Neisseria meningitidis;
• микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность;
• молекулярно‑биологическое исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis (ПЦР);
• реакция агглютинации латекса (РЛА) в СМЖ для определения антигенов N. meningitidis.

2.3. Геморрагическая сыпь на фоне интоксикационного синдрома (менингококкемия)

• Заболевания для дифференциации:
• риккетсиозы;
• геморрагические лихорадки;
• лептоспироз;
• грипп (с развитием капилляротоксикоза);
• сепсис различной этиологии;
• токсикоаллергические (медикаментозные) дерматиты;
• геморрагические васкулиты;
• острый лейкоз;
• детские инфекции в первые часы появления сыпи (краснуха, корь).
• Ключевой дифференциальный признак менингококкемии: геморрагическая сыпь появляется в течение первых суток болезни.
• Отличительный критерий от других заболеваний: при большинстве перечисленных патологий геморрагическая сыпь возникает позже — обычно после 3‑го дня болезни (Приложение А3.4).

3. Приложение А3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕНИНГОКОККОВОГО МЕНИНГИТА И ДРУГИХ БОЛЕЗНЕЙ С МЕНИНГЕАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

1. Анамнез (важен для предварительного предположения диагноза)

• Менингококковый менингит: контакт с больными ОРВИ и МКИ (указывает на эпидемиологическую связь).
• Вторичные гнойные менингиты: наличие гнойновоспалительного очага (пневмония, отит и др.), сепсис (подчёркивает вторичный характер инфекции).
• Туберкулёзный менингит: учёт в тубдиспансере, контакт с больными туберкулёзом (ключевой фактор риска).
• Вирусные серозные менингиты: контакт с больными ОРЗ, диареей, менингитом (вирусная этиология).
• Субарахноидальное кровоизлияние: отсутствие специфического анамнеза (часто внезапное начало).
• Менингизм при острых лихорадочных состояниях: контакт с лихорадящими больными (связь с общими инфекциями).

2. Начало болезни (помогает оценить динамику развития)

• Острое начало характерно для менингококкового менингита, субарахноидального кровоизлияния, менингизма.
• Подострое начало типично для вторичных гнойных и туберкулёзных менингитов, а также вирусных менингитов (указывает на более медленное развитие).

3. Лихорадка и интоксикация (отражают тяжесть состояния)

• Резко выраженная интоксикация — менингококковый менингит.
• Выраженная интоксикация — вторичные гнойные менингиты.
• Умеренная интоксикация — туберкулёзный и вирусный менингиты.
• При субарахноидальном кровоизлиянии на первый план выходят головные боли, а не интоксикация.

4. Головная боль (важный симптом менингеального синдрома)

• Интенсивная диффузная боль — менингококковый менингит.
• Диффузная, интенсивная или умеренная боль — вторичные гнойные менингиты.
• Сильная, диффузная, нарастающая боль — туберкулёзный менингит.
• Сильная / умеренная боль — вирусные менингиты.
• Очень острая, внезапная боль — субарахноидальное кровоизлияние.
• Сильная диффузная боль — менингизм при острых лихорадочных состояниях.

5. Рвота (частота и время появления помогают в диагностике)

• Частая, внезапная рвота — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
• Появление со 2–3 дня — туберкулёзный менингит.
• Непостоянная рвота — вирусные менингиты.
• Частая рвота — субарахноидальное кровоизлияние и менингизм.

6. Другая симптоматика (дополнительные признаки для дифференциации)

• Геморрагические высыпания — менингококковый менингит.
• Пневмония, отит, синусит, увеличение селезёнки — вторичные гнойные менингиты.
• Кашель, потливость — туберкулёзный менингит.
• Катарально-респираторный синдром, диарея — вирусные менингиты.
• Повышенное АД — субарахноидальное кровоизлияние.
• Симптоматика зависит от первичного заболевания — менингизм.

7. Менингеальный синдром (выраженность указывает на тяжесть поражения)

• Резко выражен — менингококковый менингит, субарахноидальное кровоизлияние.
• Выражен / умеренно выражен — вторичные гнойные менингиты.
• Умеренно выражен, нарастает до резко выраженного — туберкулёзный менингит.
• Умеренно выражен — вирусные менингиты.
• Умеренно / слабо выражен — менингизм.

8. Общемозговой синдром (отражает степень поражения головного мозга)

• Резко выражен — менингококковый менингит.
• Резко выражен, нарастает к 3–4 дню — вторичные гнойные менингиты.
• Резко выражен к 3–5 дню — туберкулёзный менингит.
• Слабо выражен — вирусные менингиты и субарахноидальное кровоизлияние.
• Умеренно выражен — менингизм.

9. Очаговая неврологическая симптоматика (указывает на локализацию поражения)

• Парезы черепных нервов со 2–4 дня — менингококковый и туберкулёзный менингиты.
• Разнообразная очаговая симптоматика — вторичные гнойные менингиты.
• Редко встречается — вирусные менингиты.
• Возможно — субарахноидальное кровоизлияние.
• Не характерно — менингизм.

10. Изменения в общем анализе крови (помогают уточнить этиологию)

• Лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, повышенная СОЭ — менингококковый менингит.
• Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз — вторичные гнойные менингиты.
• Мало характерны — туберкулёзный менингит.
• Лейкоцитоз без сдвига влево, затем лейкопения, лимфоцитоз — вирусные менингиты.
• Не характерны — субарахноидальное кровоизлияние.
• Зависит от первичного заболевания — менингизм.

11. Люмбальное давление (важно для оценки внутричерепного давления)

• Резко повышено — менингококковый и туберкулёзный менингиты.
• Повышено — вторичные гнойные менингиты, субарахноидальное кровоизлияние, менингизм.
• Умеренно повышено — вирусные менингиты.

12. Внешний вид спинномозговой жидкости (СМЖ) — ключевой диагностический критерий

• Мутная СМЖ — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
• Опалесцирующая СМЖ — туберкулёзный менингит.
• Прозрачная, опалесцирующая СМЖ — вирусные менингиты.
• Геморрагическая СМЖ, ксантохромная со 2–3 дня — субарахноидальное кровоизлияние (ксантохромная окраска – это жёлтая, розовая, оранжевая или бурая окраска спинномозговой жидкости (ликвора), обусловленная присутствием продуктов распада гемоглобина эритроцитов: оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина).
• Прозрачная СМЖ — менингизм.

13. Плеоцитоз (количество клеток в СМЖ)

• 3–5 значный — менингококковый менингит.
• 2–4 значный — вторичные гнойные менингиты.
• 2–3 значный — туберкулёзный и вирусные менингиты.
• 2 значный — субарахноидальное кровоизлияние.

14. Клеточный состав СМЖ (помогает определить тип воспаления)

• Нейтрофилёз — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
• Лимфоцитарный, смешанный состав — туберкулёзный менингит.
• Нейтрофильный в первые сутки, затем лимфоцитарный — вирусные менингиты.
• Смешанный состав — субарахноидальное кровоизлияние.

15. Уровень белка в СМЖ (г/л)

• 0,9 и выше — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
• 1–9,0 — туберкулёзный менингит.
• 0,4–1,2 — вирусные менингиты.
• 0,6–6,0 — субарахноидальное кровоизлияние.
• 0,3–0,5 — менингизм.

16. Уровень глюкозы в СМЖ (ммоль/л)

• Повышена в первые часы, затем снижение — менингококковый менингит.
• Снижена до 0,3–0,6 — вторичные гнойные менингиты.
• Постепенное снижение до 0 — туберкулёзный менингит.
• Первые сутки — возможно повышение, затем норма — вирусные менингиты.
• Норма — субарахноидальное кровоизлияние и менингизм.

17. Уровень лактата в СМЖ (ммоль/л)

• 5,0 и выше — менингококковый менингит.
• 4,0 и выше — вторичные гнойные и туберкулёзные менингиты.
• Ниже 3,5 — вирусные менингиты.
• Норма — субарахноидальное кровоизлияние и менингизм.

4. Приложение А3.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МКИ, МЕНИНГОКОККЕМИИ И ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С ЭКЗАНТЕМОЙ

1. Начало заболевания

• Менингококкемия: острое, очень острое начало (характерно для тяжёлой бактериальной инфекции с быстрым развитием симптомов).
• Корь, краснуха, скарлатина: острое начало (типично для вирусных и бактериальных инфекций с воздушно-капельным путём передачи).
• Псевдотуберкулёз, геморрагические лихорадки, сепсис: острое начало с различной степенью тяжести (отражает бактериальную или вирусную этиологию).
• Геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура: чаще подострое начало (связано с иммунными механизмами развития патологии).

2. Лихорадка и интоксикация

• Менингококкемия, скарлатина, сепсис: высокая температура (38,5–40 °C и выше), выраженная интоксикация (признак тяжёлого инфекционного процесса).
• Корь: температура до 40 °C, выраженная интоксикация (активный иммунный ответ на вирус).
• Краснуха: температура до 38,5 °C, слабая интоксикация (лёгкое течение вирусной инфекции).
• Псевдотуберкулёз, геморрагические лихорадки: умеренная лихорадка (38–40 °C), интоксикация варьирует (зависит от конкретного возбудителя и состояния иммунитета).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): слабая лихорадка (37,5 °C), минимальная интоксикация (связана с нарушением гемостаза, а не с инфекцией).

3. Дополнительные симптомы

• Менингококкемия: менингит, ИТШ (токсическое поражение ЦНС и сосудов — ключевой признак).
• Корь: катаральные явления (ларингит, трахеит), конъюнктивит, пятна Коплика–Филатова (характерные признаки вирусного поражения слизистых).
• Краснуха: увеличение шейно-затылочных лимфоузлов, спленомегалия (лимфопролиферативный ответ на вирус).
• Скарлатина: увеличение шейно-подчелюстных лимфоузлов, ангина, «пылающий» зев (бактериальное поражение ротоглотки).
• Псевдотуберкулёз: симптом «капюшона», «перчаток», «носков», полиартрит (особенности сосудистого поражения).
• Геморрагические лихорадки: поражение почек, печени (органоспецифическое действие вирусов).
• Сепсис: пневмония, эндокардит, менингит, гепатолиенальный синдром (полиорганность бактериального поражения).
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): поражение суставов (иммунное воспаление сосудов).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): отсутствие выраженных системных симптомов (основное проявление — геморрагии).

4. Частота и сроки появления сыпи

• Менингококкемия: 100%, появляется через 4–48 часов (быстрый выход токсинов в кровь, характерная особенность).
• Корь: 100%, появляется на 4–5 день болезни (период репликации вируса).
• Краснуха: 100%, появляется на 1–3 день болезни (быстрая генерализация вирусного процесса).
• Скарлатина: более 90%, появляется на 1 день болезни (токсическое действие стрептококка).
• Псевдотуберкулёз: 40–80%, появляется на 2–6 день болезни (время инвазии бактерии в ткани).
• Геморрагические лихорадки: 40–80%, появляется на 2–6 день болезни (зависит от типа вируса).
• Сепсис: 40–70%, появляется на 2–5 день болезни (полиорганное поражение).
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): 100%, появляется в области суставов (иммунное воспаление периартикулярных сосудов).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): 100%, сроки варьируют (зависит от степени тромбоцитопении).

5. Морфология сыпи

• Менингококкемия: геморрагическая, некротическая, петехии, крупные геморрагии (сосудистый токсикоз с нарушением микроциркуляции).
• Корь: пятнисто-папулёзная (вирусное поражение эндотелия сосудов).
• Краснуха: пятнистая (лёгкое повреждение капилляров).
• Скарлатина: мелкоточечная на гиперемированном фоне (токсическое действие стрептококка).
• Псевдотуберкулёз: мелкоточечная, пятнисто-папулёзная, уртикарная, эритематозная (разнообразие морфологии связано с полиморфным действием возбудителя).
• Геморрагические лихорадки: мелкоточечная, экхимозы, пятнисто-папулёзная (сосудистое поражение).
• Сепсис: пустулёзная, пустулёзно-геморрагическая (гнойное и токсическое поражение кожи).
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): папулёзно-геморрагическая (иммунное воспаление сосудов).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): геморрагическая, округлой формы (нарушение свёртываемости крови).

6. Обилие сыпи

• Вариабельность от необильной до обильной (отражает степень сосудистого поражения и уровень интоксикации).

7. Преимущественная локализация сыпи

• Менингококкемия: дистальные отделы конечностей, ягодицы, при тяжёлой форме — лицо, туловище (начинается с периферии из-за нарушения микроциркуляции).
• Корь: лицо, шея, туловище, проксимальные отделы конечностей (постепенное распространение с головы вниз).
• Краснуха: спина, ягодицы, разгибательная поверхность конечностей (характерный паттерн вирусного поражения).
• Скарлатина: повсеместная, преимущественно на сгибательной поверхности конечностей (особенность действия стрептококкового токсина).
• Псевдотуберкулёз: крупные суставы (сосудистое поражение в области суставов).
• Сепсис: повсеместная, при эндокардите — геморрагические некрозы на ладонях и стопах (полиорганное поражение с вовлечением кожи).
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): в области суставов (иммунное воспаление периартикулярных сосудов).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): повсеместная (генерализованное нарушение свёртываемости).

8. Этапность появления сыпи

• Корь: появляется за ушами, на лице, на 2-й день — на туловище, на 3-й день — на конечностях (постепенное распространение).
• Краснуха: начинается на лице и голове, затем распространяется по всему телу в течение 12–36 часов (быстрая генерализация).
• У большинства других заболеваний этапность отсутствует — сыпь появляется сразу повсеместно (отражает системный характер поражения).

9. Метаморфоз сыпи

• Менингококкемия, корь: пигментация, крупные элементы, корочки (признаки некроза и регенерации кожи).
• Краснуха: пигментация, шелушение (лёгкие изменения эпидермиса).
• Скарлатина, псевдотуберкулёз, сепсис: шелушение, пигментация (восстановление кожного покрова после токсического поражения).
• Отражает тяжесть и глубину поражения кожи.

10. Субъективные ощущения

• Скарлатина, псевдотуберкулёз, сепсис: возможен зуд (реакция на токсины и иммунные комплексы).
• У большинства заболеваний субъективные ощущения отсутствуют (сыпь не сопровождается выраженным дискомфортом).
• Разница связана с уровнем поражения кожи и вовлечением нервных окончаний.

11. Изменения в картине крови

• Менингококкемия: лейкоцитоз, при тяжёлом течении — лейкопения (реакция на бактериальную инвазию).
• Корь: лейкопения, лимфоцитоз (вирусное подавление лейкопоэза).
• Краснуха: лейкопения, лимфоцитоз (аналогично кори).
• Скарлатина: лейкоцитоз, эозинофилия (бактериальная инфекция с аллергическим компонентом).
• Сепсис: лейкопемия, затем лейкоцитоз (динамическое изменение в зависимости от стадии сепсиса).
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ (иммунное воспаление с нарушением гемостаза).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): тромбоцитопения (менее 20 тыс./мкл), без существенных изменений других показателей (основное нарушение — в системе тромбоцитов).

12. Уровень тромбоцитов

• Менингококкемия: тромбоцитопения до 20 тыс./мкл и ниже (токсическое поражение костного мозга).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): тромбоцитопения ниже 20 тыс./мкл и ниже.
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): тромбоцитопения.
• Геморрагические лихорадки, сепсис: тромбоцитопения.
• Корь, краснуха, скарлатина, псевдотуберкулёз – тромбоциты в N.