МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ (конспект: клинические рекомендации). Часть 2.

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Менингококковая инфекция у детей. Коды по МКБ-10: A39, Z22.3. Возрастная категория: Дети. Дата размещения КР: 03.03.2023. ID: 58. Часть 2: лечение, профилактика, мед.реабилитация и сан.-кур. лечение после ГМИ, критерии оценки качества медицинской помощи, приложения Б, В, Г

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Менингококковая инфекция у детей. Коды по МКБ-10: A39, Z22.3. Возрастная категория: Дети. Дата размещения КР: 03.03.2023. ID: 58. Часть 2: лечение, профилактика, мед.реабилитация и сан.-кур. лечение после ГМИ, критерии оценки качества медицинской помощи, приложения Б, В, Г

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение менингококковой инфекции (МИ) включает этиотропное, патогенетическое и симптоматическое.

1. Этиотропное лечение

1.1. Лечение локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка)

Рекомендация: применение антибактериальных препаратов системного действия (J01).

Особенности терапии:

• используются средне‑терапевтические дозы антибиотиков, активных в отношении N. meningitidis;
• препараты выбора — пенициллины широкого спектра действия:
• ампициллин (Ампициллин-Синтез*, Ампициллина тригидрат*, Ампициллин-АКОС*, Ампициллин-КМП*, Оксамп-натрий*);
• амоксициллин (J01СА) (Амоксисар*, Амоксициллин*, Амоксициллин ДС*, Амоксициллин натрия стерильный*, Амоксициллин-ратиофарм*, Амоксициллин-ратиофарм 250 ТС*, Амоксициллина порошок для суспензии 5 г*, Амоксициллина тригидрат*, Амоксициллина тригидрат (Пуримокс), Амосин, Грамокс-Д*, Флемоксин Солютаб*, Хиконцил*, Амоксициллин Экобол*);
• комбинации пенициллинов, в т. ч. с ингибиторами бета‑лактамаз (J01CR) — в формах для приёма внутрь.

Дозировка ампициллина:

• детям с массой тела до 20 кг — 12,5–25 мг/кг/сутки;
• детям с массой тела более 20 кг — 250–500 мг каждые 6 часов.

1.2. Лечение генерализованных форм МИ (ГМИ)

2.1. Путь введения и дозировки

Рекомендации:

• применять только парентеральный путь введения препаратов;
• при ГМИ без септического шока (СШ) допустимо внутримышечное введение;
• при развитии СШ — исключительно внутривенное или внутрикостное введение (из‑за тканевой гипоперфузии внутримышечное введение неэффективно);
• использовать максимальные (для возраста) дозы антибактериальных препаратов при подозрении или подтверждении гнойного менингита (с учётом проницаемости через гематоэнцефалический барьер);
• обеспечить терапевтические концентрации антибиотиков в интратекальном пространстве (интратекальное (субарахноидальное) пространство - пространство, заполненное спинномозговой жидкостью (ликвором)).

2.2. Введение на догоспитальном этапе

Показания к введению антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе:

• веские подозрения на менингококковую инфекцию (клиника + геморрагическая сыпь);
• наличие сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии (из‑за риска гемодинамических нарушений, вплоть до СШ, при распаде менингококков под действием бактерицидных АБП).

Тактика при отсутствии геморрагической сыпи (предполагаемый бактериальный гнойный менингит — БГМ):

• введение АБП — только при невозможности быстрой (до 90 минут) госпитализации;
• при возможности быстрой (до 90 минут) транспортировки в стационар — сначала забор материала для бактериологического исследования (кровь, ЦСЖ, мазки со слизистых носоглотки), затем — эмпирическая терапия.

2.3. Препараты выбора для этиотропной терапии ГМИ

Рекомендуемые группы препаратов:

• цефалоспорины III поколения (J01DD);
• карбапенемы (J01DH), например, меропенем;
• пенициллины, чувствительные к бета‑лактамазам;
• комбинации пенициллинов, в т. ч. с ингибиторами бета‑лактамаз.

Детализация по препаратам:

• Цефалоспорины III поколения — препараты первого выбора для стартовой эмпирической терапии ГМИ и бактериальных гнойных менингитов у взрослых и детей старше 1 месяца.
• Важно: цефтриаксон нельзя применять с растворами, содержащими кальций.
• Цефтриаксон (Цефтриаксон*, Цефтриаксон-АКОС*, Цефтриаксон-ЛЕКСВМ*, Цефтро-АГ*).
• Меропенем:
• не является препаратом первой линии при ГМИ;
• назначается при вторичных бактериальных осложнениях у пациентов ОРИТ (с учётом чувствительности возбудителей);
• препарат выбора при выраженной нейтропении;
• важно: снижает концентрацию вальпроатов в крови, что может вызвать рецидив судорог у пациентов на терапии вальпроевой кислотой.
• Меропенем (Меронем*, Меропенем*, Меропенем МД*, Меропенем-ЛЕКСВМ*, Меропенем-ТФ*, Меропенем-Элеас*, Меропенем-Джиэфси*).
• Пенициллины:
• сохраняют высокую чувствительность к менингококку, но есть штаммы с промежуточной устойчивостью;
• редко используются для эмпирической терапии ГМИ из‑за схожей клиники с другими тяжёлыми бактериальными инфекциями (гемофильной, пневмококковой и пр.).
• Хлорамфеникол — для лечения ГМИ у детей старше 3 лет:
• применяется только при документированных тяжёлых аллергических реакциях на бета‑лактамные антибиотики (пенициллины);
• противопоказания: дети до 3 лет, лейкопения;
• обладает выраженной гематотоксичностью;
• у недоношенных и детей первого месяца жизни может вызвать «серый синдром» (голубовато‑серый цвет кожи, гипотермия, неритмичное дыхание, отсутствие реакций, сердечно‑сосудистая недостаточность; летальность до 40%).
• Хлорамфеникол (Левомицетин*, Левомицетин Актитаб*, Хлорамфеникол*).

Краткий итог:

• Локализованные формы МИ лечат пероральными пенициллинами в средне‑терапевтических дозах.
• Генерализованные формы МИ требуют парентерального введения антибиотиков в максимальных дозах.
• Препараты первого выбора при ГМИ — цефалоспорины III поколения.
• На догоспитальном этапе антибиотики вводят только при явных признаках ГМИ и наличии сосудистого доступа.
• Хлорамфеникол используют ограниченно (только у детей старше 3 лет и при аллергии на бета‑лактамы) из‑за токсичности.

2. Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия включает иммуноглобулины, инфузионную терапию, осмодиуретики, кардиотоники и препараты с комплексным действием.

2.1. Иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgM + IgA] (АТХ J06BA02)

• Рекомендация: применение для внутривенного введения.
• Цель: иммунокоррекция (учитывает роль вторичного иммунодефицита в патогенезе заболевания).
• Показания:
• наличие лейкопении в дебюте заболевания (особенно актуально);
• сепсис и септический шок (СШ) у детей — в первые 3 суток от начала заболевания (снижает число осложнений).

2.2. Глюкокортикоиды

• Не рекомендуется применение (дексаметазона**) у детей с установленной менингококковой этиологией менингита (не влияет на уровень летальности, нет положительных эффектов от назначения при менингококковом менингите (ММ)).
• Применение гидрокортизона (в качестве заместительной терапии) показано у детей с ГМИ, осложнённой развитием септического шока, резистентного к терапии адренергическими и дофаминергическими средствами:
• дозировка: детям младше 6 лет — 1–2 мг/кг⋅сут внутривенно болюсно или в виде постоянной инфузии;
• при синдроме Уотерхауза‑Фридериксена доза подбирается индивидуально (из‑за острой надпочечниковой недостаточности).
• Не показано профилактическое применение глюкокортикоидов у детей с ГМИ без признаков СШ (риск побочных эффектов без клинической пользы).
• Однако, дексаметазон может снижать частоту развития сенсоневральной тугоухости при менингитах, вызванных гемофильной палочкой (только при введении до начала антибактериальной терапии).
• Таким образом, глюкокортикоиды применяют строго по показаниям (СШ, синдром Уотерхауса‑Фридериксена), но не при менингококковом менингите без шока.

2.3. Инфузионная терапия

• Рекомендация: проведение инфузионной терапии с использованием:
• растворов для внутривенного введения (влияющих на водно‑электролитный баланс — В05ВВ);
• препаратов плазмы крови;
• плазмозамещающих препаратов (для поддержания/восполнения объёма циркулирующей крови, коррекции кислотно‑щелочного равновесия (КЩР) и метаболических нарушений).
• Объём и состав определяются ведущим клиническим синдромом, показателями лабораторного (КОС, уровень глюкозы) и функционального обследования (ЭКГ, ЭХО‑КГ, ЦВД).
• Препараты:
• 0,9% раствор натрия хлорида** (Натрия хлорид, Натрия хлорид буфус, Натрия хлорид-СОЛОфарм);
• раствор декстрозы** (Глюкоза, Глюкоза буфус, Глюкоза-СОЛОфарм, Глюкоза-Эском);
• растворы, влияющие на водно‑электролитный баланс (В05ВВ): калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид* (Ацесоль), натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид)*** (Раствор Рингера);
• кровезаменители и препараты плазмы крови (В05АА).
• альбумин человека — Альбумина раствор, Плазбумин 20;
• декстран — Реополиглюкин, Полиглюкин, Лонгастерил 70, Макродекс, Рондекс;
• гидроксиэтилкрахмал — Волювен, Гемохес, Рефортан ГЭК, Инфукол ГЭК;
• желатина — Желатиноль, Гелофузин;
• поливинилпирролидон — Гемодез, Гемодез-Н, Красгемодез.

2.4. Осмодиуретики при отёке головного мозга (ОГМ)

• Рекомендация: использование растворов с осмодиуретическим действием.
• Препарат: маннитол** (В05ВС) (Маннит, Маннитол, Маннитол-Келун-Казфарм, Маннитол-СФ).
• Условия применения: при отсутствии гипернатриемии и острой почечной недостаточности (ОПН), под контролем центрального венозного давления (ЦВД).

2.5. Кардиотонические средства при СШ

• Рекомендация: при СШ, рефрактерном к жидкостной нагрузке, — использование препаратов группы кардиотонических средств (кроме сердечных гликозидов).
• Например:
• - агонисты β1-адренорецепторов - примеры: добутамин, допамин.
• - средства, повышающие чувствительность миофибрилл к кальцию (сенситайзеры): пример: левосимендан
• Применяемые средства: адренергические и дофаминергические (C01CA) в различных сочетаниях.
• C01CA03 Норэпинефрин
• C01CA04 Допамин
• C01CA06 Фенилэфрин
• C01CA07 Добутамин
• C01CA24 Эпинефрин
• Дозирование: индивидуально, в зависимости от клинической ситуации (критическое состояние требует гибкого подхода).

2.6. Препараты с комплексным действием

• Рекомендация: включение в патогенетическую терапию препаратов с антиоксидантным, антигипоксическим, метаболическим, нейропротективным, ноотропным действием.
• Особенности: применяются препараты, разрешённые в педиатрической практике, с учётом периода заболевания (безопасность и соответствие возрасту — ключевые критерии).

3. Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия направлена на купирование лихорадки, боли и судорог.

3.1. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП)

• Рекомендация: применение при лихорадке выше 38,5 ∘C и болевом синдроме.
• Препараты для педиатрической практики:
• ибупрофен** (производное пропионовой кислоты);
• парацетамол** (препарат группы анилидов).
• Дозировка: возрастные дозировки (строгое соблюдение рекомендаций по возрасту и весу ребёнка).

3.2. Противоэпилептические препараты при судорожном синдроме

• Стартовая терапия (догоспитальный этап): диазепам** (производные бензодиазепинов, N05BA).
• Госпитальный этап: выбор препарата зависит от длительности и характера приступов:
• препараты вальпроевой кислоты** (N03AG01) — наиболее часто;
• барбитураты и их производные (N03AA).

4. Хирургическое лечение

Хирургические методы и экстракорпоральная гемокоррекция используются при тяжёлых осложнениях.

4.1. Экстракорпоральная гемокоррекция

• Рекомендация: применение при ГМИ, сопровождающейся СШ и развитием синдрома Уотерхауса‑Фридериксена.
• Методы:
• продлённая почечно‑заместительная терапия;
• продлённая вено‑венозная гемодиафильтрация (метод выбора при СШ у детей);
• полимиксиновая адсорбция (способствует адсорбции липополисахарида — триггера патогенеза ГМИ).

4.2. Хирургическая обработка

• Рекомендация: проведение у пациентов с массивным поражением кожи и мягких тканей.
• Показания:
• необходимость некрэктомии;
• дренирование гнойных очагов (при вторичном инфицировании мягких тканей);
• глубокие некрозы, мумификация дистальных отделов конечностей (предотвращение осложнений и сепсиса).

5. Иное лечение

5.1. Госпитализация и интенсивная терапия

• Рекомендация: госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, перевод на ИВЛ при:
• рефрактерном СШ;
• церебральной недостаточности (менее 9 баллов по шкале комы Глазго);
• некупируемом судорожном статусе.
• Обоснование:
• агрессивная жидкостная терапия может спровоцировать отёк лёгких (ИВЛ снижает риск);
• церебропротекция и купирование внутричерепной гипертензии (ВЧГ).

5.2. Ультрафиолетовое облучение кожи

• Рекомендация: проведение при наличии обширных некрозов.
• Цели:
• профилактика бактериальных осложнений;
• стимуляция репаративных процессов (ускорение заживления).

5.3. Физиотерапия при локализованных формах МИ

• Рекомендация: КУФ зева и носа, лазеротерапия детям с локализованными формами МИ.
• Цель: ускорение элиминации возбудителя (снижение бактериальной нагрузки).

Интенсивная терапия и физиотерапия дополняют лечение в критических и локализованных случаях.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Неспецифическая профилактика

Нормативная база

o основа профилактики — СанПиН 3.3686‑21 «Санитарно‑эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»;

o дополнительные требования — СП 3.1.3542‑18 «Профилактика менингококковой инфекции». утратил силу с 1 сентября 2021 года

Цель профилактических мероприятий в очаге

o активное выявление больных;

o изоляция до полного исчезновения симптомов (прерывание цепочки передачи возбудителя).

Карантинные меры

o после госпитализации больного с ГМИ (или при подозрении на неё) в очаге накладывается карантин;

o срок карантина — 10 дней;

o цель — предотвратить распространение инфекции, выявить новые случаи.

Выявление контактных лиц и первичная диагностика

o проводится осмотр врача‑отоларинголога лиц, находившихся в тесном контакте с заболевшим;

o задача осмотра — выявление больных острым назофарингитом (ранняя диагностика возможных случаев инфекции);

o у выявленных больных назначается бактериологическое обследование (до начала лечения) — для подтверждения/исключения носительства N. meningitidis.

Экстренная химиопрофилактика для контактных лиц

o показана лицам, находившимся в тесном контакте с больным МИ;

o применяются антибактериальные препараты системного действия;

Рекомендуемые препараты и схемы (по СП 3.1.3542‑18)

o рифампицин:

§ для детей старше 12 месяцев — 10 мг/кг каждые 12 часов в течение 2 дней;

§ для детей до 1 года — 5 мг/кг каждые 12 часов в течение 2 дней;

o цефтриаксон — 125 мг внутримышечно, однократно.

o выбор препарата и дозы учитывает возраст и состояние пациента.

Ключевые принципы проведения профилактики

o химиопрофилактика не заменяет карантин и наблюдение, но снижает риск развития заболевания у контактных;

o все мероприятия проводятся в комплексе (карантин, осмотр, обследование, химиопрофилактика) для максимальной эффективности;

o соблюдение норм СанПиН обязательно на всей территории РФ.

2. Специфическая профилактика

1. Принципы вакцинации

• В межэпидемический период — плановая вакцинация групп высокого риска.
• По эпидемическим показаниям — вакцинация контактных лиц в очагах ГМИ.

2. Группы для плановой вакцинации (межэпидемический период)

• призывники;
• выезжающие в эндемичные районы (паломники, военнослужащие, туристы и др.);
• медработники инфекционных отделений;
• сотрудники лабораторий, работающие с культурой менингококка;
• воспитанники и персонал стационарных соцучреждений (дома ребёнка, детские дома, интернаты);
• проживающие в общежитиях;
• участники массовых международных мероприятий;
• дети до 5 лет;
• подростки 13–17 лет;
• лица старше 60 лет;
• лица с иммунодефицитами (включая ВИЧ‑инфицированных);
• перенёсшие кохлеарную имплантацию;
• лица с ликвореей.

3. Экстренная профилактика в очаге инфекции

• Вакцинация контактных лиц актуальной вакциной (с учётом серогруппы возбудителя).
• При неизвестной серогруппе — многокомпонентные вакцины.
• Иммунизация — по инструкции к вакцине.
• Химиопрофилактика не препятствует вакцинации.

4. Вакцинация при эпидемическом подъёме

• Экстренная иммунопрофилактика контактных лиц многокомпонентными вакцинами.

5. Признаки осложнения эпидемиологической ситуации

• двукратный рост заболеваемости ГФМИ за год;
• двукратное увеличение доли заболевших среди старших детей, подростков и лиц 18–25 лет;
• рост случаев в ДОУ, школах, среди студентов первых курсов (особенно в общежитиях);
• очаги с 2+ случаями ГФМИ;
• изменение серогрупповой характеристики штаммов на фоне роста заболеваемости.

6. Вакцинация по эпидемическим показаниям

• Дети 1–8 лет.
• Студенты первых курсов ссузов и вузов (особенно из разных регионов и стран).

При дальнейшем росте заболеваемости вакцинируют дополнительно:

• учащихся 3–11‑х классов;
• взрослое население (при обращении в ЛПО).

7. Противопоказания к вакцинации

• анафилаксия на предыдущую дозу вакцины;
• гиперчувствительность к компонентам вакцины;
• острые инфекции или обострение хронических заболеваний.

8. Сроки вакцинации после болезни/обострения: через 1–2 недели после выздоровления или ремиссии.

3. Приложение А3.13. Сравнительная характеристика полисахаридных и конъюгированных вакцин

Сравнительная характеристика полисахаридных и конъюгированных вакцин

1. Состав:

• полисахаридная вакцина — очищенный капсулярный полисахарид;
• конъюгированная вакцина — капсулярный полисахарид, конъюгированный с белком‑носителем.

2. Тип иммунного ответа:

• полисахаридная вакцина — Т‑независимый иммунный ответ;
• конъюгированная вакцина — Т‑зависимый иммунный ответ.

3. Формирование иммунологической памяти:

• полисахаридная вакцина — не вырабатывается;
• конъюгированная вакцина — вырабатывается.

4. Характер гуморального ответа (выработка антител):

• полисахаридная вакцина — преимущественно антитела класса IgM;
• конъюгированная вакцина — IgG‑антибактериальная активность сыворотки.

5. Эффективность бустерных доз / ревакцинаций:

• полисахаридная вакцина — низкая эффективность бустерных доз (эффект слабого ответа);
• конъюгированная вакцина — подходит для проведения ревакцинаций.

6. Применение на практике:

• полисахаридная вакцина — используется при вакцинации в целях контроля вспышек;
• конъюгированная вакцина — применяется для плановой иммунизации и контроля вспышек, включена в национальные программы иммунизации некоторых стран.

3. Диспансерное наблюдение после менингококковой инфекции

1. Общие принципы

• При локализованных формах (например, назофарингит) — диспансерное наблюдение не требуется.
• При тяжёлых формах (менингококкемия, менингит и др.) — наблюдение устанавливается с учётом ведущих патологических синдромов в остром периоде.
• Для детей с менингитом/менингоэнцефалитом рекомендовано наблюдение у невропатолога детской поликлиники в течение 2 лет.

2. Сроки и частота контрольных обследований (по формам заболевания)

а) Менингококкемия

• Частота осмотров педиатром: 1 раз в 3–6 месяцев (при необходимости — чаще).
• Длительность наблюдения: 12–24 месяца (при необходимости — дольше).
• Консультации специалистов (в зависимости от осложнений):
• кардиолог;
• нефролог;
• невролог;
• хирург;
• травматолог‑ортопед.

б) Менингит

• Осмотры педиатром:
• через 1 месяц после выписки;
• далее 1 раз в 3–6 месяцев.
• Длительность наблюдения: 24 месяца.
• Консультации невролога:
• через 1 месяц;
• 1 раз в 3 месяца в течение первого года;
• 1 раз в 6 месяцев в течение второго года.
• Дополнительные специалисты (по показаниям):
• сурдолог (при сенсоневральной тугоухости);
• логопед (при речевых нарушениях).

в) Кардит

• Осмотры педиатром: 2 раза в год.
• Длительность наблюдения: 6–12 до 24 месяцев.
• Консультации кардиолога:
• через 1 месяц после выписки;
• далее в сроки: 6, 12, 24 месяца.

г) Иридоциклит

• Осмотры педиатром: 1 раз в 3 месяца.
• Длительность наблюдения: 6–12 месяцев.
• Консультации офтальмолога:
• 1–3–6 раз в течение 6 месяцев;
• при необходимости — чаще.

д) Артрит

• Осмотры педиатром: через 3, 6 и 12 месяцев.
• Длительность наблюдения: 1–12 месяцев.
• Консультации травматолога‑ортопеда:
• через 1 месяц;
• далее в сроки: 6, 12, 24 месяца.
• Дополнительно (по показаниям): консультация кардиолога.

3. Ключевые моменты организации наблюдения

• Стартовый осмотр у профильного специалиста обычно проводится через 1 месяц после выписки из стационара.
• Частота визитов может быть увеличена при ухудшении состояния или появлении новых симптомов.
• Перечень специалистов и сроки консультаций определяются индивидуально с учётом осложнений острого периода.
• Длительность наблюдения: варьирует от 6 месяцев (при кардите) до 2 лет (при менингите/менингоэнцефалите).

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО‑КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ГМИ

1. Сроки начала реабилитационных мероприятий

• Рекомендация: начинать реабилитационные мероприятия с острого периода заболевания и продолжать в периоде реконвалесценции (раннее начало способствует максимальному восстановлению функций и профилактике осложнений).
• Обоснование: раннее включение реабилитационных мер позволяет:
• минимизировать последствия патологического процесса;
• предотвратить развитие вторичных нарушений (атрофии, контрактур, психоэмоциональных расстройств);
• ускорить восстановление утраченных функций;
• улучшить прогноз и качество жизни пациента.

2. Принципы проведения реабилитации

• Последовательность: мероприятия выстраиваются в логической последовательности — от наиболее щадящих и поддерживающих методов в остром периоде к более активным и нагрузочным в фазе восстановления (постепенное увеличение интенсивности и объёма воздействий).
• Преемственность: обеспечивается непрерывность реабилитационного процесса на всех этапах (передача информации между специалистами, согласованность программ).
• Непрерывность: реабилитационные мероприятия должны проводиться без длительных перерывов на различных этапах реабилитации и диспансеризации (поддержание достигнутого уровня восстановления, профилактика регресса).

3. Места проведения медицинской реабилитации

Реабилитация осуществляется в следующих учреждениях:

• Медицинские организации государственной системы здравоохранения (базовая инфраструктура для оказания реабилитационной помощи):
• стационары (в т. ч. отделения реанимации и интенсивной терапии — на ранних этапах);
• отделения медицинской реабилитации;
• поликлиники (амбулаторная реабилитация).
• Структурные подразделения медицинских организаций (специализированные подразделения с необходимым оборудованием и кадрами):
• реабилитационные отделения;
• физиотерапевтические кабинеты;
• кабинеты лечебной физкультуры (ЛФК);
• логопедии и нейропсихологической коррекции.
• Центры восстановительной медицины и реабилитации (учреждения, специализирующиеся на комплексной реабилитации пациентов с различными заболеваниями и последствиями травм/инфекций):
• обеспечивают мультидисциплинарный подход;
• располагают широким спектром реабилитационных технологий;
• позволяют проводить длительные курсы восстановления.
• Санаторно‑курортные организации (профильные учреждения для долечивания и профилактики рецидивов):
• санатории соответствующего профиля;
• курорты с использованием природных лечебных факторов (минеральные воды, грязи, климат и т. д.);
• реабилитационные программы включают физиотерапию, ЛФК, бальнеотерапию, климатотерапию и другие методы.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Лабораторные исследования крови:

o проведён развёрнутый общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчётом лейкоцитов (лейкоцитарная формула);

o выполнен биохимический общетерапевтический анализ крови, включающий определение:

o уровня мочевины и креатинина;

o концентрации электролитов (калий, натрий);

o активности ферментов (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза);

o выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);

o проведено микробиологическое культуральное исследование (посев) крови.

2. Микробиологические исследования на менингококк (Neisseria meningitidis):

o выполнено микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки и со слизистой носа.

3. Терапевтические меры:

o проведён курс антибактериальной терапии с использованием антибиотиков, которые рекомендованы для лечения менингококковой инфекции (МИ).

Итог: качество медицинской помощи оценивается по выполнению всех перечисленных критериев — каждый из них должен быть отмечен как «да» для подтверждения соответствия стандартам лечения.

Приложение Б. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА - ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГМИ

Этап 1. Первичная оценка и диагностика

1. Пациент поступает с подозрением на ГМИ.

2. Проводится диагностика, включающая бактериологическое исследование крови.

Этап 2. Оценка состояния пациента и первичная тактика

3. Оцениваются признаки отёка мозга и/или септического шока:

• Если есть (ответ «Да») — сразу начинается лечение осложнений + эмпирическая антибактериальная терапия.
• Если нет (ответ «Нет») — переходят к следующему шагу.

4. Проверяются менингеальные знаки:

o Если есть (ответ «Да») — выполняется люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

o Если нет (ответ «Нет») — продолжается диагностический поиск в рамках другого возможного заболевания.

Этап 3. Идентификация возбудителя

5. После люмбальной пункции оценивается, верифицирован ли возбудитель:

• Если да (ответ «Да») — переходят к идентификации конкретного возбудителя.
• Если нет (ответ «Нет») — продолжается диагностический поиск.

Этап 4. Определение типа возбудителя и выбор терапии

6. Если возбудитель верифицирован, проверяется, верифицирован ли менингококк:

• Если да (ответ «Да») — назначается лечение менингококковой инфекции.
• Если нет (ответ «Нет») — назначается лечение в соответствии с выявленным возбудителем.

Этап 5. Оценка эффективности терапии

7. После начала лечения оценивается, эффективна ли терапия:

• Если да (ответ «Да») — пациент переходит на реабилитацию и диспансерное наблюдение.
• Если нет (ответ «Нет») — проводится коррекция терапии.

Итог: алгоритм представляет собой последовательность шагов от первичной диагностики до реабилитации, с разветвлениями в зависимости от результатов исследований и эффективности лечения. Ключевыми точками являются выявление менингеальных знаков, идентификация возбудителя и оценка ответа на терапию.

Приложение В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

1. Общая характеристика

• Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое грамположительным диплококком Neisseria meningitides.
• Заболевание поражает только людей, наиболее распространено среди детей (до 80% больных), особенно в первом году жизни.

2. Пути передачи и источник инфекции

• Источник инфекции: больной человек или бактерионоситель.
• Путь передачи: воздушно-капельный (через заражённые капельки слизи из носоглотки и верхних дыхательных путей).
• Часто заражение детей происходит от родителей и близких родственников (носителей или больных локализованной формой инфекции).

3. Инкубационный период

• Длится от 2 до 10 дней, обычно 2–3 дня.

4. Формы заболевания

• Бессимптомное менингококконосительство (самая частая форма, 99,5% инфицированных, преимущественно у взрослых; не проявляется признаками болезни).
• Локализованные формы (диагностируются только при бактериологическом исследовании).
• Генерализованные формы (наиболее опасные):
• менингококковый сепсис (менингококцемия);
• менингит (воспаление оболочек мозга);
• менингоэнцефалит (воспаление оболочек и вещества мозга);
• сочетание сепсиса и менингита.
• Менингококковый назофарингит (у 80% заболевших: острое начало, першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, головная боль, температура до 37,5 °C; длится 2–7 дней).

5. Клинические проявления генерализованных форм

Менингококцемия:

• острое начало, резкое повышение температуры (до 40 °C), плохо снижающейся от жаропонижающих;
• повторяющаяся рвота, выраженная головная боль, жажда;
• характерная сыпь (появляется в первые–вторые сутки, быстро распространяется, не исчезает при надавливании, может быть от мелкоточечной до «звёздчатой», багрово-синюшного цвета);
• некроз в центре крупных элементов сыпи, медленное рубцевание (до 3 недель и более);
• геморрагический синдром (кровоизлияния в конъюнктивы, склеры, кровотечения);
• симптомы поражения почек, сердечно-сосудистой системы, лёгких, глаз, печени, суставов;
• опасные осложнения: острая надпочечниковая и почечная недостаточность (при молниеносной форме).

Гнойный менингококковый менингит:

• резкая разлитая головная боль (у маленьких детей — беспокойство, пронзительный плач);
• температура до 40 °C, не снижающаяся от жаропонижающих;
• усиление головной боли от любых раздражителей (звук, свет, прикосновение);
• отсутствие аппетита, многократная рвота, понос (особенно у маленьких детей);
• бледность, вялость, учащённый пульс, сниженное кровяное давление, повышенный мышечный тонус;
• характерная поза: лёжа на боку, «свернувшись калачиком», с притянутыми к животу ногами и запрокинутой назад головой;
• у маленьких детей: выбухание, напряжение и пульсация большого родничка, иногда расхождение швов между костями черепа;
• при распространении на вещество мозга — менингоэнцефалит (нарушение сознания, психические расстройства, судороги).

Смешанная форма: сочетание проявлений менингита и менингококцемии.

6. Редкие формы

• поражение суставов, сердца, сетчатки глаз, лёгких;
• менингококковая пневмония (при первичном попадании менингококка в лёгкие).

7. Лечение

• Все больные (или с подозрением на инфекцию) немедленно госпитализируются в специализированное отделение.
• Тяжёлые формы: лечение в реанимационном отделении или палатах интенсивной терапии.
• В домашних условиях: возможно лечение только носителей менингококка и больных менингококковым назофарингитом (при отсутствии в семье других детей дошкольного возраста).

8. Профилактика

• изоляция больного ребёнка и бактерионосителя;
• клиническое наблюдение за контактными детьми (осмотр носоглотки, кожных покровов, измерение температуры в течение 10 дней);
• химиопрофилактика антибактериальными препаратами для всех контактных лиц (независимо от возраста и состояния здоровья).

Приложение Г1. (SOFA) ШКАЛА SOFA ДЛЯ ОЦЕНКИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С СЕПСИСОМ

1. Общая информация

• Название: шкала для оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (на русском), Sequential Organ Failure Assessment Scale (SOFA) — оригинальное название.
• Источник: исследование рабочей группы Европейского общества интенсивной медицины (European Society of Intensive Care Medicine), опубликованное в Crit Care Med (1998 г.) [Vincent JL et al].
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: оценка:
• степени органной недостаточности у пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации;
• риска смертности;
• наличия сепсиса.

2. Структура шкалы SOFA

Шкала оценивает состояние 6 ключевых систем организма, присваивая каждой определённое количество баллов (от 1 до 4), в зависимости от степени дисфункции:

• Лёгкие (оценка по показателю PaO2/FiO2 в мм рт. ст.):
• 1 балл: < 400 мм рт. ст.;
• 2 балла: < 300 мм рт. ст.;
• 3 балла: < 200 мм рт. ст.;
• 4 балла: < 100 мм рт. ст.

(PaO2/FiO2 — соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси; снижение показателя указывает на ухудшение газообмена в лёгких.)

• Коагуляция (оценка по уровню тромбоцитов в ·10⁹/мм³):
• 1 балл: < 150 ·10⁹/мм³;
• 2 балла: < 100 ·10⁹/мм³;
• 3 балла: < 50 ·10⁹/мм³;
• 4 балла: < 20 ·10⁹/мм³.

(Снижение уровня тромбоцитов свидетельствует о нарушении свёртываемости крови, что может быть связано с сепсисом.)

• Печень (оценка по уровню билирубина в мкмоль/л):
• 1 балл: 20–32 мкмоль/л;
• 2 балла: 33–101 мкмоль/л;
• 3 балла: 102–204 мкмоль/л;
• 4 балла: > 204 мкмоль/л.

(Повышение уровня билирубина указывает на дисфункцию печени, нарушение обмена веществ.)

• Сердечно-сосудистая система (оценка по среднему артериальному давлению (СрАД) и необходимости в поддержке адрено- и допаминомиметиками):
• 1 балл: СрАД < 70 мм рт. ст. без применения адрено- и допаминомиметиков;
• 2 балла: применение допамина < 5 мкг/кг/мин или добутамина;
• 3 балла: применение допамина > 5 мкг/кг/мин или эпинефрина < 0,1 мкг/мин;
• 4 балла: применение допамина > 15 мкг/кг/мин или эпинефрина > 0,1 мкг/мин.

(Снижение СрАД и необходимость в медикаментозной поддержке указывают на сердечно-сосудистую недостаточность.)

• Угнетение нервной системы (УНС) (оценка по шкале комы Глазго):
• 1 балл: 13–14 баллов по шкале Глазго;
• 2 балла: 10–12 баллов;
• 3 балла: 6–9 баллов;
• 4 балла: < 6 баллов.

(Снижение баллов по шкале Глазго отражает ухудшение состояния центральной нервной системы, возможное угнетение сознания.)

• Почки (оценка по уровню креатинина в мкмоль/л и диурезу):
• 1 балл: 11–170 мкмоль/л;
• 2 балла: 171–299 мкмоль/л;
• 3 балла: 300–440 мкмоль/л и/или диурез за сутки < 500 мл;
• 4 балла: > 440 мкмоль/л и/или диурез за сутки < 200 мл.

(Повышение уровня креатинина и снижение диуреза свидетельствуют о нарушении функции почек.)

3. Интерпретация результатов

• Минимальное значение SOFA: 0 баллов (отсутствие дисфункции органов).
• Максимальное значение SOFA: 24 балла (максимальная степень полиорганной недостаточности).
• Принцип оценки: чем больше баллов у отдельного органа (системы), тем более выражена его дисфункция. Чем больше общее число баллов, тем выше степень полиорганной недостаточности и риск смертности.

4. Оценка риска гибели пациента

Для оценки вероятности гибели пациента используется формула:

Оценка возможности гибели пациента = 1 / (1 + exp [7,64 – 0,30 × PELOD]), где PELOD — параметр, связанный с тяжестью состояния пациента.

Вывод: шкала SOFA является важным инструментом для быстрой и объективной оценки состояния пациентов с сепсисом в отделениях интенсивной терапии, позволяет отслеживать динамику органной недостаточности и прогнозировать риск летального исхода.

Приложение Г2. (PELOD) ФОРМАЛИЗОВАННАЯ ОЦЕНОЧНАЯ СИСТЕМА ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПЕДИАТРИИ (PELOD)

Общая информация

• Название: формализованная оценочная система органной дисфункции в педиатрии (на русском), Pediatric Logistic Organ Dysfunction score (PELOD) — оригинальное название.
• Источник: валидация шкалы проведена в 2006 г. группой исследователей (Leteurtre S., Martinot A., Duhamel A.) и опубликована в журнале The Lancet.
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: логистическая система оценки органной дисфункции у детей с оценкой риска гибели пациента.

2. Оцениваемые системы и критерии оценки

Шкала PELOD оценивает состояние 6 систем организма у детей, присваивая каждой определённое количество баллов (0, 1, 10 или 20) в зависимости от степени дисфункции:

• 2.1. Респираторная система (оценка по показателям газообмена и необходимости ИВЛ):
• 0 баллов: PaO2​≥70 мм рт. ст. (9,3 кПа) или ≥90% при FiO2​, отсутствие искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ);
• 1 балл: PaO2​>70 мм рт. ст. или >90%, но требуется ИВЛ;
• 20 баллов: выраженные нарушения газообмена, требующие ИВЛ

(низкие показатели PaO2​/FiO2​ указывают на тяжёлую дыхательную недостаточность).

• 2.2. Кардиоваскулярная система (оценка по ЧСС и систолическому АД с учётом возраста):
• 0 баллов: ЧСС в норме (≤ 195 уд./мин для детей < 12 лет, ≤ 150 уд./мин для ≥ 12 лет), систолическое АД в норме (> 65 мм рт. ст. для < 1 месяца, > 75 мм рт. ст. для 1 мес.–1 год, > 85 мм рт. ст. для 1–12 лет, > 95 мм рт. ст. для ≥ 12 лет);
• 1 балл: ЧСС выше нормы (> 195 уд./мин или > 150 уд./мин), АД в пределах допустимого (35–65 мм рт. ст. для < 1 месяца и т. д.);
• 20 баллов: критическое снижение АД (< 35 мм рт. ст. для < 1 месяца, < 45 мм рт. ст. для 1–12 лет и т. д.)

(указывает на тяжёлую сердечно‑сосудистую недостаточность).

• 2.3. Неврологическая система (оценка по шкале комы Глазго и реакции зрачков):
• 0 баллов: 12–15 баллов по шкале Глазго, нормальная реакция зрачков;
• 1 балл: 7–11 баллов по шкале Глазго (умеренное угнетение сознания);
• 20 баллов: 3–6 баллов по шкале Глазго или фиксированные зрачки (глубокое угнетение сознания, кома).
• 2.4. Печёночная система (оценка по уровню АЛТ/SGOT и протромбиновому времени):
• 0 баллов: АЛТ < 950 ед./л, протромбиновое время > 60% от нормы или < 1,4;
• 1 балл: АЛТ ≥ 950 ед./л или протромбиновое время ≤ 60% (признаки печёночной дисфункции);
• 20 баллов: тяжёлые нарушения печёночных показателей (выраженная печёночная недостаточность).
• 2.5. Почечная система (оценка по уровню креатинина с учётом возраста):
• 0 баллов: креатинин в норме (< 140 мкмоль/л для < 7 дней и ≥ 12 лет, < 55 мкмоль/л для 7 дней–1 год, < 100 мкмоль/л для 1–12 лет);
• 1 балл: креатинин ≥ 140 мкмоль/л (< 7 дней и ≥ 12 лет), ≥ 55 мкмоль/л (7 дней–1 год), ≥ 100 мкмоль/л (1–12 лет) (лёгкое/умеренное нарушение функции почек);
• 20 баллов: значительное повышение креатинина (тяжёлая почечная недостаточность).
• 2.6. Гематологическая система (оценка по числу лейкоцитов и тромбоцитов):
• 0 баллов: лейкоциты > 4,5 × 10⁹/л, тромбоциты > 35 × 10⁹/л (норма);
• 1 балл: лейкоциты 1,5–4,4 × 10⁹/л или тромбоциты < 35 × 10⁹/л (лёгкие гематологические нарушения);
• 20 баллов: лейкоциты < 1,5 × 10⁹/л (тяжёлые гематологические нарушения, высокий риск осложнений).

3. Интерпретация результатов

• Баллы по каждой системе суммируются для получения общего балла PELOD.
• Чем выше общий балл PELOD, тем тяжелее органная дисфункция и выше риск гибели пациента.
• Формула для оценки вероятности гибели пациента:

Оценка возможности гибели пациента = 1 / (1 + exp [7,64 – 0,30 × PELOD])
(где PELOD — суммарный балл по шкале; формула позволяет количественно оценить риск летального исхода на основе тяжести органной дисфункции).

4. Особенности применения

• Шкала учитывает возрастные особенности детей (различные нормы для ЧСС, АД, креатинина в зависимости от возраста).
• Позволяет объективно оценить тяжесть состояния и прогнозировать исход у педиатрических пациентов с органной дисфункцией.
• Используется в отделениях интенсивной терапии для мониторинга динамики состояния и принятия решений о тактике лечения.

Вывод: шкала PELOD является стандартизированным инструментом для оценки органной дисфункции у детей, позволяющим количественно оценить риск гибели пациента и оптимизировать лечение в условиях реанимации.

Приложение Г3. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS). КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 4-Х ЛЕТ.

Шкала комы Глазго (GCS)

1. Общая информация

• Название: шкала комы Глазго (на русском), the Glasgow Coma Scale (GCS) — оригинальное название.
• Источник: разработана и валидирована Teasdale G. и Jennett B., опубликована в журнале The Lancet в 1974 г..
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: оценка глубины комы у взрослых и детей старше 4 лет.

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций пациента. За каждый тест начисляется определённое количество баллов — от 1 до максимального значения для данного теста. Итоговая оценка складывается из суммы баллов по всем трём тестам (максимум — 15 баллов).

• 2.1. Открывание глаз (оценка способности к спонтанной и стимулированной реакции):
• 4 балла: спонтанное открывание глаз (указывает на сохранность базовых функций ствола мозга и нормальное состояние сознания);
• 3 балла: открывание как реакция на голос (реакция на вербальный стимул, свидетельствует о некоторой сохранности сознания);
• 2 балла: открывание как реакция на боль (реакция только на интенсивный стимул, указывает на угнетение сознания);
• 1 балл: отсутствие открывания глаз (глубокое угнетение функций ЦНС, отсутствие реакции даже на болевые раздражители).
• 2.2. Двигательная реакция (оценка способности выполнять целенаправленные и нецеленаправленные движения):
• 6 баллов: выполнение движений по команде (сохранность высших корковых функций, способность понимать речь и выполнять инструкции);
• 5 баллов: целесообразное движение (отталкивание) на болевое раздражение (целенаправленная защитная реакция, указывает на частичную сохранность сознания);
• 4 балла: отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение (простая защитная реакция без целенаправленности);
• 3 балла: патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикационная поза) (признак серьёзного поражения полушарий мозга);
• 2 балла: патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрационная поза) (указывает на поражение ствола мозга, более тяжёлое состояние);
• 1 балл: отсутствие двигательной реакции (полное угнетение двигательных функций, крайне тяжёлое состояние).
• 2.3. Вербальная реакция (оценка речевых функций и способности к коммуникации):
• 5 баллов: речь нормальная (полная сохранность речевых функций, адекватное общение);
• 4 балла: спутанная речь (пациент говорит, но не ориентируется во времени, месте или собственной личности);
• 3 балла: бессвязные слова, ответ не соответствует вопросу (фрагментарная речь без логической связи);
• 2 балла: нечленораздельные звуки (отсутствие членораздельной речи, примитивная вокализация);
• 1 балл: отсутствие вербальной реакции (полная неспособность к речевой коммуникации, глубокое угнетение сознания).

3. Интерпретация результатов

Итоговая сумма баллов по трём тестам позволяет классифицировать состояние сознания пациента:

• 15 баллов — сознание ясное (нормальное состояние, все реакции сохранены);
• 14–13 баллов — умеренное оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, но пациент доступен контакту);
• 12–11 баллов — глубокое оглушение (выраженное угнетение сознания, реакции слабые, контакт затруднён);
• 10–8 баллов — сопор (глубокое угнетение сознания с сохранением лишь примитивных реакций, например, на боль);
• 7–6 баллов — умеренная кома (кома 1) (отсутствие сознания, минимальные реакции на стимуляцию);
• 5–4 баллов — глубокая кома (кома 2) (почти полное отсутствие реакций, жизнеугрожающее состояние);
• 3 балла — запредельная кома, смерть мозга (кома 3) (отсутствие всех реакций, включая стволовые рефлексы, необратимое поражение ЦНС).

4. Особенности применения

• Шкала проста в использовании и не требует специального оборудования.
• Позволяет быстро оценить уровень сознания и отслеживать динамику состояния пациента.
• Широко применяется в реанимации, травматологии, нейрохирургии и других отделениях для мониторинга пациентов с черепно‑мозговой травмой, инсультами, отравлениями и другими состояниями, сопровождающимися угнетением сознания.

Вывод: шкала комы Глазго — стандартизированный инструмент для объективной оценки уровня сознания у пациентов старше 4 лет, позволяющий классифицировать степень угнетения сознания от ясного до смерти мозга.

Приложение Г4. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS) – МОДИФИЦИРОВАННАЯ. ДЛЯ ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ

1. Общая информация

• Название: модифицированная шкала комы Глазго для оценки уровня сознания младенцев и детей (на русском), Modified Glasgow Coma Scale for Infants and Children — оригинальное название.
• Источник: разработана группой исследователей (Morray J.P., Tyler D.C., Jones T.K. и др.), валидирована и опубликована в журнале Crit Care Med в 1984 г.
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: оценка глубины комы у детей до 4 лет (адаптирована для возрастной группы, у которой стандартная шкала комы Глазго неприменима из‑за особенностей развития речи и двигательных реакций).

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций ребёнка. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. Итоговая оценка — сумма баллов по всем трём тестам (максимум — 15 баллов).

2.1. Открывание глаз (E, Eye response) (оценка способности к спонтанной и стимулированной реакции):

• 4 балла: произвольное открывание глаз (указывает на сохранность базовых функций ствола мозга и нормальное состояние сознания);
• 3 балла: открывание как реакция на голос (реакция на вербальный стимул, свидетельствует о некоторой сохранности сознания);
• 2 балла: открывание как реакция на боль (реакция только на интенсивный стимул, указывает на угнетение сознания);
• 1 балл: отсутствие открывания глаз (глубокое угнетение функций ЦНС, отсутствие реакции даже на болевые раздражители).

2.2. Речевая продукция (V, Verbal response) (оценка коммуникативных и эмоциональных реакций у детей раннего возраста):

• 5 баллов: ребёнок активен, улыбается, следит за предметами, интерактивен (полная сохранность когнитивных и эмоциональных функций, адекватное взаимодействие с окружением);
• 4 балла: при плаче можно успокоить, неполноценная интерактивность (частичная сохранность реакций, ребёнок реагирует на утешение, но не полностью вовлечён);
• 3 балла: при плаче успокаивается ненадолго, стонет (кратковременная реакция на утешение, преобладает беспокойство);
• 2 балла: не успокаивается при плаче, беспокоен (выраженное нарушение эмоционального состояния, отсутствие реакции на утешение);
• 1 балл: плач и интерактивность отсутствуют (полное угнетение коммуникативных функций, глубокое угнетение сознания).

2.3. Двигательная активность (M, Motor response) (оценка способности выполнять целенаправленные и нецеленаправленные движения):

• 6 баллов: выполняет движение по команде (сохранность высших корковых функций, способность понимать речь и выполнять инструкции — для детей, способных к выполнению команд);
• 5 баллов: целесообразное движение по команде (отталкивание) (целенаправленная защитная реакция, указывает на частичную сохранность сознания);
• 4 балла: отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение (простая защитная реакция без целенаправленности);
• 3 балла: патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) (признак серьёзного поражения полушарий мозга);
• 2 балла: патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) (указывает на поражение ствола мозга, более тяжёлое состояние);
• 1 балл: отсутствие движений (полное угнетение двигательных функций, крайне тяжёлое состояние).

3. Интерпретация результатов

Итоговая сумма баллов позволяет классифицировать состояние сознания пациента:

• 15 баллов — сознание ясное (нормальное состояние, все реакции сохранены);
• 10–14 баллов — умеренное и глубокое оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, контакт затруднён);
• 9–10 баллов — сопор (глубокое угнетение сознания с сохранением лишь примитивных реакций, например, на боль);
• 7–8 баллов — умеренная кома (кома 1) (отсутствие сознания, минимальные реакции на стимуляцию);
• 5–6 баллов — терминальная кома (кома 2) (почти полное отсутствие реакций, жизнеугрожающее состояние);
• 3–4 балла — гибель коры (кома 3) (отсутствие всех реакций, включая стволовые рефлексы, необратимое поражение ЦНС).

4. Особенности применения

• Шкала адаптирована для детей до 4 лет, учитывает возрастные особенности развития речи и моторики (в отличие от стандартной шкалы комы Глазго, где оценивается вербальная реакция в форме связной речи).
• Позволяет быстро оценить уровень сознания и отслеживать динамику состояния пациента.
• Широко применяется в педиатрической реанимации, нейрохирургии, травматологии и других отделениях для мониторинга детей с черепно‑мозговой травмой, инсультами, инфекциями ЦНС и другими состояниями, сопровождающимися угнетением сознания.

Вывод: модифицированная шкала комы Глазго — стандартизированный инструмент для объективной оценки уровня сознания у детей до 4 лет, учитывающий возрастные особенности реакций и позволяющий классифицировать степень угнетения сознания от ясного до гибели коры мозга.