1. Введение: Роль окклюзионной терапии в комплексном лечении ВНЧС
Окклюзионная терапия является центральным звеном ортопедического лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц. Ее основная задача — временно изменить характер смыкания зубных рядов, чтобы разорвать патологический рефлекторный круг «окклюзионная интерференция → мышечный гипертонус → дисфункция сустава → боль → усиление гипертонуса». Достигается это с помощью специальных лечебно-диагностических аппаратов, которые, в отличие от постоянных протезов, являются обратимыми средствами терапии. Они не только лечат, но и диагностируют, позволяя оценить адаптационные возможности организма и найти оптимальное, физиологическое положение нижней челюсти (центральное соотношение) до начала необратимых вмешательств, таких как избирательное пришлифовывание или протезирование.
Ключевой принцип использования этих аппаратов — строгая этапность и обоснованность. Выбор конкретной конструкции определяется стадией заболевания, ведущим симптомом (боль, щелканье, ограничение движений) и данными функциональной диагностики.
2. Классификация лечебно-диагностических аппаратов
Все ортопедические аппараты, применяемые при патологии ВНЧС, можно классифицировать по нескольким признакам:
- По цели применения (функциональному назначению):
Разобщающие (восстанавливающие высоту).
Центрирующие (репозиционные).
Релаксационные (депрограмматоры).
Стабилизирующие (универсальные).
Ограничители открывания рта. - По степени перекрытия зубных рядов:
Перекрывающие весь зубной ряд (полные каппы).
Перекрывающие отдельные группы зубов (частичные каппы, нёбные пластинки). - По материалу:
Изготовленные из прозрачной акриловой пластмассы.
Комбинированные (с металлическими кламмерами, литыми накладками).
Изготовленные методом вакуумного формования.
На практике наиболее часто применяется классификация по функциональному назначению, так как она напрямую связана с клиническим протоколом.
3. Разобщающие шины (восстанавливающие межальвеолярную высоту)
Данный тип аппаратов предназначен для увеличения межальвеолярного расстояния, которое было снижено вследствие патологической стираемости зубов, потери жевательной группы зубов или некачественного протезирования. Снижение высоты прикуса ведет к перегрузке ВНЧС, компрессии биламинарной зоны и дистрофическим изменениям.
- Устройство и принцип действия: Шина представляет собой пластмассовую каппу, полностью перекрывающую зубной ряд одной из челюстей. Ее окклюзионная поверхность имеет толщину, необходимую для восстановления физиологической высоты нижней трети лица. Важнейшее правило: межокклюзионное пространство в покое (2–4 мм) должно быть сохранено. Если сужение суставной щели асимметрично, толщина накладок на шине может быть разной справа и слева, что позволяет дифференцированно разобщить суставные поверхности.
- Показания:
Патологическая стираемость зубов (генерализованная форма) со снижением высоты прикуса.
Деформирующий артроз ВНЧС с явлениями компрессии (сужение суставной щели на томограмме).
Потеря боковой опоры (множественная потеря жевательных зубов), приводящая к дистальному смещению челюсти. - Противопоказания: острые воспалительные процессы в пародонте, несанированная полость рта, аллергия на пластмассу.
4. Центрирующие (репозиционные) шины
Центрирующие шины, также известные как репозиционные, являются специфическими аппаратами для лечения внутренних нарушений ВНЧС, прежде всего — дислокации суставного диска.
- Устройство и принцип действия: Конструкция шины программируется на основе анализа томограмм (КТ, МРТ) и регистрации центрального соотношения. Она конструируется таким образом, чтобы при смыкании зубов нижняя челюсть была вынуждена занять строго определенное, заданное врачом положение. В этом положении суставная головка оказывается "пойманной" на диске, а головка и диск занимают правильное физиологическое соотношение в суставной ямке. Направляющие скаты шины блокируют возврат в привычное патологическое положение, способствуя адаптации связочного аппарата и восстановлению анатомии.
- Показания:
Передняя (медиальная) дислокация диска с вправлением (основное показание).
Реципрокный щелчок (двойной щелчок при открывании и закрывании), связанный с нестабильностью диска.
Подвывих суставной головки, сопровождающийся болью и чувством нестабильности. - Противопоказания:
Стойкая, невправимая дислокация диска (без эффекта от репозиции).
Выраженный деформирующий артроз с костными разрастаниями, блокирующими движения.
Острый артрит с выраженным воспалительным компонентом.
5. Релаксационные шины (депрограмматоры)
Это наиболее простые и часто применяемые на начальном этапе аппараты, чья главная цель — максимально быстро снять патологический мышечный гипертонус и устранить проприоцептивное влияние окклюзионных интерференций.
- Устройство и принцип действия: Релаксационная шина создает лишь точечные контакты с зубами противоположной челюсти, полностью разобщая все остальные. Классический пример — нёбная пластинка с перекидными кламмерами (интерцептор "Schulte"). Она имеет только контакты с дистальными скатами нижних первых премоляров. Все остальные зубы, включая резцы и моляры, выключены из контакта. Это приводит к немедленной депрограммации жевательных мышц, так как исчезает патологическая проприоцептивная импульсация от суперконтактов. Также применяется передний jig (валик), фиксируемый на резцах.
- Показания:
Острый мышечный спазм, миофасциальный болевой синдром.
Необходимость быстрой нейромышечной депрограммации перед регистрацией центрального соотношения.
Бруксизм (в качестве временной защиты на период подбора постоянной конструкции). - Противопоказания:
Тяжелые формы пародонтита с подвижностью зубов, несущих кламмеры.
Дистально неограниченные дефекты зубных рядов (отсутствие дистальной опоры для кламмеров).
Необходимость длительного ношения (более 2-4 недель), так как точечный контакт может вызвать перегрузку опорных зубов.
6. Стабилизирующие шины (Мичиганская шина)
Стабилизирующая шина Мичиганского типа является "золотым стандартом" и наиболее универсальным лечебно-диагностическим аппаратом. Она сочетает в себе элементы всех вышеописанных конструкций и предназначена для долгосрочной терапии.
- Устройство и принцип действия: Это полная пластмассовая каппа на одну челюсть (чаще на верхнюю, но возможна и на нижнюю). Ее окклюзионная поверхность гладкая и отполированная. При смыкании она обеспечивает:
Множественные, симметричные и равномерные точечные контакты всех зубов-антагонистов в положении центрального соотношения.
Свободное скольжение из этого положения (свобода в центрике).
Четкую переднюю и боковую направляющую функцию: в протрузии – контакт резцов, в латеротрузии – клыковая защита или групповая функция на рабочей стороне, при этом балансирующая сторона гарантированно разобщается.
Такая схема создает идеальные биомеханические условия, исключая парафункциональные горизонтальные нагрузки. - Показания (наиболее широкие):
Синдром болевой дисфункции ВНЧС любой этиологии (мышечная, суставно-мышечная).
Лечение бруксизма (для защиты зубов и снижения мышечной активности).
Подготовка к необратимому лечению (избирательному пришлифовыванию, протезированию, ортодонтии) – шина используется как функциональный шаблон для воспроизведения найденной оптимальной окклюзии.
Терапия после артроцентеза или артроскопии для стабилизации сустава. - Противопоказания: Значительные концевые дефекты зубных рядов (шина должна опираться на зубы), грубые аномалии прикуса, требующие предварительной ортодонтической коррекции.
7. Ограничители открывания рта
Эта группа аппаратов применяется для механического ограничения амплитуды открывания рта с целью профилактики и лечения привычных вывихов нижней челюсти и подвывихов суставного диска. Они предотвращают избыточное поступательное движение головок за вершины суставных бугорков.
- Устройство и принцип действия: Существует два основных типа конструкций:
Создание препятствия движению: аппараты с пелотами, упирающимися в передний край ветви нижней челюсти (аппараты Шредера, Ядровой). Ограничивают чрезмерное открывание.
Межчелюстное шарнирное связывание: аппараты с петлями или шарнирами, соединяющие шины на верхней и нижней челюстях, ограничивая амплитуду движения (аппараты Петросова, Ходорович-Бургонской). - Показания:
Привычный вывих нижней челюсти (передний).
Хроническая гипермобильность суставных головок (синдром гипермобильности) с частыми подвывихами. - Противопоказания: Острые воспалительные заболевания ВНЧС, необходимость длительного ношения при несоблюдении гигиены, психоневрологические расстройства, препятствующие адекватному использованию.
8. Общие правила работы с окклюзионными шинами
Независимо от типа выбранного аппарата, существуют единые принципы их изготовления и ведения пациента:
- Точность изготовления: шина должна быть пассивно наложена на зубы, не вызывая их смещения. Изготавливается в артикуляторе после переноса моделей по лицевой дуге и регистрации центрального соотношения.
- Режим ношения: определяется индивидуально (круглосуточно, только ночью, с перерывами). При болевой дисфункции чаще рекомендуется круглосуточное ношение в первые 2-4 недели со снятием на время гигиены.
- Контроль и коррекция: обязательные визиты каждые 2-4 недели для оценки динамики симптомов и, при необходимости, окклюзионной коррекции шины. По мере релаксации мышц положение челюсти может меняться, что требует добавления или сошлифовывания пластмассы.
- Гигиена: шину необходимо чистить зубной щеткой с мылом, хранить в контейнере с водой, регулярно использовать очищающие таблетки для протезов.
