1. Введение
Парез (частичная утрата произвольных движений) и паралич (полное выпадение двигательной функции) мимической и жевательной мускулатуры являются тяжелыми неврологическими синдромами, а не изолированными стоматологическими заболеваниями. Они возникают в результате поражения нервных структур, иннервирующих данные мышцы. Для врача-стоматолога глубокое понимание этой патологии критически важно, так как, во-первых, стоматологические манипуляции (анестезия, удаление зубов) могут быть ятрогенной причиной поражения, а во-вторых, длительно существующий парез или паралич приводит к выраженным вторичным деформациям зубочелюстной системы, окклюзионным нарушениям и функциональным расстройствам, требующим комплексной реабилитации.
Нарушения иннервации приводят к дисбалансу мышечного тонуса между пораженной и здоровой сторонами. Здоровая мускулатура, не встречая противодействия, перетягивает ткани в свою сторону, формируя стойкую асимметрию лица и прикуса. Лечение таких пациентов всегда междисциплинарно и требует кооперации стоматолога, невролога, физиотерапевта и, нередко, челюстно-лицевого хирурга.
2. Клиническая анатомия и иннервация
Для понимания топики поражения необходимо четко представлять источники иннервации различных групп мышц челюстно-лицевой области.
2.1. Мимическая мускулатура
Иннервируется лицевым нервом (VII пара черепно-мозговых нервов). Двигательное ядро лицевого нерва получает импульсы от коры обоих полушарий головного мозга. При этом часть ядра, отвечающая за иннервацию мышц верхней половины лица (лобная, круговая мышца глаза), имеет двустороннюю корковую иннервацию (от обоих полушарий). Часть ядра, иннервирующая мышцы нижней половины лица, — только одностороннюю (от противоположного полушария). Этот факт является ключевым для дифференциальной диагностики центрального и периферического паралича.
2.2. Жевательная мускулатура
Иннервируется тройничным нервом (V пара ЧМН), а именно его третьей ветвью (нижнечелюстной нерв). Двигательные волокна идут к собственно жевательной, височной, медиальной и латеральной крыловидным мышцам. Также иннервирует переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу.
Корковая иннервация двигательного ядра тройничного нерва, как и лицевого, преимущественно двусторонняя, поэтому одностороннее центральное поражение редко приводит к значительному и стойкому парезу жевательных мышц.
2.3. Надподъязычные мышцы (опускатели нижней челюсти)
Иннервируются разными нервами: переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычная мышца — тройничным нервом; заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычная мышца — лицевым нервом; подбородочно-подъязычная мышца — подъязычным нервом (XII пара, через шейное сплетение). Такая множественная иннервация делает редкостью их полный изолированный паралич.
3. Этиология и патогенез
Причины, приводящие к парезу/параличу, многообразны и классифицируются по происхождению:
- Нейротропные инфекции: наиболее частая причина поражения лицевого нерва (паралич Белла). Вирусы герпеса, гриппа, аденовирусы вызывают отек и воспаление нерва в узком костном канале (Фаллопиев канал для лицевого нерва), что приводит к его компрессии, ишемии и аксональной дегенерации.
- Отогенные причины: хронические и острые отиты, мастоидиты могут распространяться на канал лицевого нерва.
- Травматические повреждения: переломы основания черепа, челюстно-лицевые травмы, огнестрельные ранения. Ятрогенной причиной являются проводниковые анестезии (чаще нижнечелюстного нерва), когда анестетик вводится в толщу околоушной слюнной железы и блокирует ветви лицевого нерва, вызывая временный парез мимической мускулатуры. Также возможно повреждение нерва при удалении зубов мудрости или операциях на ВНЧС.
- Сосудистые поражения: ишемический или геморрагический инсульт (центральный парез/паралич), аневризмы сосудов головного мозга.
- Опухоли: как первичные опухоли (невринома лицевого или тройничного нерва), так и метастатические, сдавливающие ядро или ствол нерва.
- Токсические и метаболические факторы: сахарный диабет, алкогольная полинейропатия, отравления.
Патогенез в общем виде сводится к денервации мышцы. Прекращение поступления нервных импульсов ведет к потере произвольной активности, атрофии мышечных волокон и замещению их соединительной тканью. Денервированная мышца становится гиперчувствительной к гуморальным медиаторам, что проявляется фасцикуляциями и фибрилляциями.
4. Клиническая картина при поражении мимической мускулатуры
Клинические проявления кардинально различаются в зависимости от уровня поражения нервного пути.
4.1. Периферический паралич лицевого нерва (прозоплегия)
Возникает при поражении ядра или ствола нерва (самая частая форма). Характеризуется полной неподвижностью половины лица.
- В покое: лицо асимметрично. Пораженная половина маскообразна. Лобная и носогубная складки сглажены. Глазная щель расширена (лагофтальм, "заячий глаз"), угол рта опущен. Слюна и жидкая пища вытекают из угла рта.
- При движениях: пациент не может наморщить лоб, поднять бровь, нахмуриться. Невозможно полностью закрыть глаз, при попытке глазное яблоко уходит вверх и кнаружи (феномен Белла). Невозможно оскалить зубы, надуть щеки (симптом "паруса"), свистнуть. Пища застревает между щекой и зубами.
- Сопутствующие нарушения: В зависимости от уровня поражения могут наблюдаться слезотечение или сухость глаза, гиперакузия (болезненное восприятие громких звуков), потеря вкуса на передних 2/3 языка. Полная денервация ведет к развитию мышечных контрактур в отдаленном периоде, стягивающих лицо.
4.2. Центральный паралич лицевого нерва
Возникает при поражении корково-ядерного пути (инсульт, опухоль). Из-за двусторонней иннервации верхней части ядра страдает только мускулатура нижней половины лица на стороне, противоположной очагу.
- Клиника: сглаженность носогубной складки и опущение угла рта. Функция мышц лба и века сохранена, так как они имеют двустороннее корковое представительство. Центральный паралич, как правило, сочетается с гемипарезом на той же стороне.
4.3. Синкинезии и поздние осложнения
При неправильной регенерации волокон лицевого нерва формируются патологические сочетанные движения — синкинезии. Например, при зажмуривании непроизвольно дергается угол рта (веко-губная синкинезия). Длительный парез круговой мышцы глаза ведет к кератиту и ксерофтальмии из-за высыхания роговицы.
5. Клиническая картина при поражении жевательной мускулатуры
Изолированное поражение жевательных мышц встречается значительно реже.
5.1. Периферический парез/паралич тройничного нерва (двигательной порции)
Возникает при поражении основания черепа, травмах, стоматологических вмешательствах (повреждение нижнечелюстного нерва).
- Внешний осмотр и пальпация: атрофия височной и собственно жевательной мышц (западение в височной области и в области угла челюсти). При сжатии зубов напряжение мышц на пораженной стороне не определяется.
- Движения нижней челюсти: При открывании рта нижняя челюсть смещается в больную сторону, так как не встречает противодействия от парализованной латеральной крыловидной мышцы (это выдвигатель), а здоровая мышца выталкивает челюсть в сторону паралича. При попытке бокового движения в здоровую сторону больной челюсть сместить не может.
- Нарушение функции: затруднение жевания, особенно перемалывания твердой пищи. Односторонний парез может компенсироваться за счет перекрестной иннервации и может протекать малозаметно. Двусторонний парез вызывает тяжелую инвалидизацию: отвисание нижней челюсти, невозможность откусывания и закрывания рта.
5.2. Контрактура жевательных мышц
Противоположное состояние, часто являющееся исходом неправильно леченного пареза, воспаления (миозита) или длительной иммобилизации. Может быть рефлекторной (при болевом синдроме) или рубцовой.
- Клиника: стойкое сведение челюстей, ограничение открывания рта. Жевательные мышцы плотные, напряжены, при попытке открывания — болезненность.
6. Стоматологические проявления и окклюзионные нарушения
Для врача-стоматолога ключевое значение имеют отсроченные последствия пареза/паралича, которые формируют вторичную функциональную патологию жевательной системы.
- Асимметрия лица и прикуса: здоровые мышцы перетягивают мягкие ткани и костные фрагменты в свою сторону.
- Вторичные деформации зубных рядов: неравномерное мышечное давление приводит к наклону зубов, изменению формы зубных дуг, появлению трем и диастем.
- Нарушение окклюзии: формируется перекрестный или открытый прикус на стороне поражения. Изменяется характер смыкания зубов.
- Патология ВНЧС: длительная асимметричная нагрузка на суставы приводит к перегрузке, дистальному или латеральному смещению суставной головки, дисфункции, артрозу.
- Речевые нарушения (дизартрия): особенно выражены при парезе губ и языка.
- Нарушения гигиены: из-за задержки пищи в преддверии рта на стороне пареза развивается кариес, гингивит, пародонтит. Имплантация и любое протезирование на этой стороне требуют исключительной осторожности в планировании из-за измененной биомеханики.
7. Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз ставится на основании характерной клинической картины и данных неврологического осмотра.
- Клинические тесты: для мимических мышц — пробы на наморщивание лба, зажмуривание глаз, оскаливание зубов; для жевательных — пальпация мышц в покое и при сжатии, анализ траектории открывания рта.
- Электромиография (ЭМГ): «золотой стандарт» для оценки степени поражения. Позволяет количественно оценить биоэлектрическую активность мышц, выявить денервационные изменения, дифференцировать парез от контрактуры, контролировать динамику восстановления.
- Электронейромиография (ЭНМГ): исследование проводимости по нерву, позволяющее установить топику и тяжесть поражения (аксонопатия, демиелинизация).
- Методы визуализации: МРТ или КТ головного мозга для исключения объемных образований, инсульта. КЛКТ/МРТ ВНЧС для оценки его структурных изменений.
- Дифференциальная диагностика: необходимо исключить инсульт, опухоли, рассеянный склероз, болезнь Лайма, синдром Рамсея-Ханта. Особо важно отличать периферический парез от центрального (сохранность верхней половины лица), а также от миогенных заболеваний (миастения, миопатия), для которых характерна двусторонность и симметричность поражения без очаговой неврологической симптоматики.
8. Принципы комплексного лечения
Лечение требует мультидисциплинарного подхода и разделяется на несколько этапов, с активным участием стоматолога.
8.1. Неотложная и ранняя терапия (острейшая стадия)
Проводится неврологом. Направлена на устранение этиологического фактора.
- Медикаментозная терапия: противовирусные препараты (при подозрении на герпетическую этиологию), кортикостероиды (для снятия отека и воспаления нерва — "золотой стандарт"), вазоактивные и ноотропные средства для улучшения микроциркуляции и трофики нерва.
- Защита глаза (при парезе лицевого нерва): увлажняющие капли и мази, ношение защитных очков, наклейка на веко для предотвращения высыхания роговицы.
8.2. Реабилитационная терапия (восстановительный период)
Начинается как можно раньше и длится до полного восстановления функции.
- Физиотерапия: УВЧ, электрофорез с эуфиллином и кортикостероидами, лазеромагнитотерапия на область нерва и мышц.
- Лечебная физкультура (ЛФК) и массаж: специальные упражнения перед зеркалом для мимических мышц, пассивная и активная гимнастика для жевательной мускулатуры, точечный массаж для стимуляции сокращений и профилактики атрофии. Применение методики биологической обратной связи (БОС, biofeedback) высокоэффективно для переобучения мышц и устранения синкинезий.
- Ортопедическое лечение (стоматологический этап):
Временные шинирующие аппараты: при выраженном парезе мимической мускулатуры щека теряет тонус и попадает между зубами, что ведет к хронической травме. Изготавливается защитная каппа или нащечная пластинка, оттесняющая щеку.
Избирательное пришлифовывание зубов: для устранения преждевременных контактов, возникших из-за смещения челюсти.
Ортодонтическая и ортопедическая коррекция (отсроченный этап): после завершения восстановительного периода (минимум 6-12 месяцев) при стойких остаточных деформациях. Включает исправление прикуса, рациональное протезирование с опорой на стабильную окклюзию.
8.3. Хирургические методы
Применяются при необратимых поражениях.
- Декомпрессия нерва: удаление костных фрагментов, сдавливающих нерв в канале.
- Пластические операции: статическая и динамическая коррекция парализованного лица (подвеска угла рта и тканей щеки фасциальными лоскутами, пересадка височной или жевательной мышцы для создания улыбки).
- Ортогнатическая хирургия: для коррекции тяжелых вторичных скелетных деформаций челюстей.
