#5 Особенности проведения операции удаления временного зуба.

1. Введение

Операция удаления временного (молочного) зуба — наиболее частое хирургическое вмешательство в детской стоматологической практике. Ее особенностью является не только удаление зуба, но и сохранение зачатка постоянного зуба, а также ненарушение зон роста челюсти. Поэтому техника операции значительно отличается от удаления постоянных зубов и требует от врача особой осторожности, знания возрастных анатомических особенностей и использования специального инструментария.

2. Анатомо-физиологические особенности временных зубов и челюстей у детей, влияющие на операцию

3. Инструментарий

Используются только детские щипцы. Их преимущества:

• Меньшие размеры (удобны в маленьком рту, можно спрятать в руке врача для психологического комфорта).
• Более тонкие и короткие щечки.
• Форма соответствует анатомии временных зубов.

Выбор щипцов в зависимости от группы зуба

Внимание! Использование взрослых щипцов у детей младшего возраста недопустимо (травма мягких тканей, перелом коронки).

Элеваторы применяют редко, только для удаления корней или разрушенных моляров, и очень осторожно, чтобы не повредить зачаток. Предпочтительнее детские элеваторы с небольшой рабочей частью.

4. Этапы операции удаления временного зуба

4.1. Обследование и рентген-контроль

• Клиническая оценка: степень подвижности, состояние коронки, признаки воспаления.
• Рентгенография (прицельная внутриротовая, ортопантомограмма) обязательна перед удалением постоянных зубов, а также при любом сомнении в стадии резорбции корней, наличии периодонтита, подозрении на кисту. Удаление временного зуба без снимка допустимо только при III степени подвижности и явной резорбции (зуб «держится на десне»).

4.2. Анестезия

• Обязательная (исключение — зуб уже «качается» и ребенок сам его удалил, но и в таком случае лучше провести аппликационную анестезию для ревизии лунки).
• Выбор метода:
  Верхняя челюсть: инфильтрационная анестезия (плексуальная) с вестибулярной стороны, при необходимости дополненная с нёбной стороны.
  Нижняя челюсть: у детей до 5–6 лет чаще инфильтрационная (кортикальная пластинка тонкая, анестетик проникает к корням), у старших — при удалении моляров — проводниковая (мандибулярная) или торусальная анестезия.
• Анестетики: артикаин 4% с вазоконстриктором (1:100 000 или 1:200 000), мепивакаин 3% без вазоконстриктора (особенно у детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями).
• Аппликационная анестезия (гель) до инъекции обязательна для снижения болевой реакции.

4.3. Отслойка круговой связки (десневого края)

• Проводится гладким тонким гладилкой, элеватором или зондом (осторожно, неглубоко).
• Цель — отделить десневой край от шейки зуба, создать доступ для щипцов.
• У временных зубов с резорбированными корнями циркулярная связка иногда уже частично разрушена.

4.4. Наложение щипцов

• Щипцы удерживаются так, чтобы при закрывании щечки плотно охватывали коронку, но не сжимали её слишком сильно (избежать перелома коронки).
• У моляров с шипами: шип должен войти в фиссуру.
• Важное правило: щечки щипцов не продвигают под десну глубоко (риск захвата и повреждения зачатка постоянного зуба!). Они должны находиться только на коронке (уровень шейки). У временных зубов с резорбированными корнями допускается легкое продвижение, но не более 1–2 мм.
• Направление щипцов: ось щипцов должна совпадать с осью зуба.

4.5. Люксация (вывихивание)

• Объем движений минимальный. Не следует выполнять широкие размашистые движения, как у взрослых.
• Направление люксации:
  Верхние резцы: ротационные движения (поворот вокруг оси) и легкие вестибуло-оральные.
  Верхние моляры: первое движение в вестибулярную сторону (щечную), затем — оральную (нёбную). Корни временных моляров отклонены дистально, поэтому небольшие движения допустимы.
  Нижние резцы: ротационные и вестибуло-оральные.
  Нижние моляры: первое движение в язычную сторону (так как язычная стенка тоньше, но под ней — зачаток; однако резкое движение в щечную сторону может отломить щечную стенку альвеолы). Люксация должна быть строго дозированной.
• Контроль силы: нельзя использовать грубую физическую силу. Если зуб не поддается, следует проверить причину (неправильный выбор щипцов, глубокое проникновение, анкилоз).

4.6. Тракция (извлечение из лунки)

• После расшатывания зуб извлекают из лунки по направлению ее оси (для верхних зубов — книзу, для нижних — кверху).
• Движение плавное, без рывков.
• При удалении моляров иногда корни разделяются в разных направлениях — их нужно выводить отдельно, предварительно распилив бором межкорневую перегородку.

4.7. Ревизия лунки и гемостаз

• Кюретаж лунки не проводится! (исключение — удаление по поводу периодонтита с грануляциями, и то только видимое выскабливание, не касаясь глубоких отделов).
• Осмотреть корни зуба: они должны быть целыми (резорбция — норма, но если один корень отсутствует — надо убедиться в его отсутствии рентгеновски или аккуратно проверить лунку зондом).
• Остановка кровотечения:
  У детей раннего возраста марлевый тампон не применяют (риск аспирации!). Ребенок остается в кресле с медсестрой или врачом до остановки кровотечения (обычно 1–2 минуты). Можно прижать лунку сухим стерильным тампоном, строго контролируя его положение.
  У детей старшего возраста (от 5–6 лет) можно использовать марлевый тампон на 10–15 минут с последующим контролем.
  При выраженной кровоточивости — тампон с аминокапроновой кислотой, гемостатическая губка.
• Сдавление альвеолярного отростка пальцами для уменьшения размеров лунки — очень осторожное, без нажима на глубокие ткани.

4.8. Послеоперационные рекомендации

• Не есть и не пить в течение 1–2 часов после удаления (до образования кровяного сгустка).
• Не полоскать рот в первые сутки.
• Исключить травмирующую, горячую, острую пищу на 2–3 дня.
• Чистить зубы мягкой щеткой, обходя область удаления.
• При болях — ибупрофен или парацетамол в возрастной дозировке.
• Явка на контроль через 1–2 дня (при сложном удалении или наличии риска).

5. Особенности удаления в зависимости от степени резорбции корней

6. Типичные ошибки и осложнения при удалении временных зубов, их профилактика

6.1. Интраоперационные осложнения

6.2. Послеоперационные осложнения

7. Особые ситуации

7.1. Удаление зуба при остром гнойном воспалении (периостит, остеомиелит)

• Временный зуб удаляют обязательно (источник инфекции, декомпрессия).
• Операцию проводят на фоне антибактериальной терапии.
• Кровяной сгусток часто не образуется, поэтому лунку тампонируют йодоформной турундой на 2–3 дня (дренаж).
• Важно: не повредить зачаток, но в этих условиях иногда приходится жертвовать им для спасения жизни (например, при остеомиелите).

7.2. Удаление временного зуба при травме (полный вывих)

• Реплантация временных зубов не проводится (риск анкилоза с повреждением зачатка, сложность фиксации).
• Лунку ревизуют (без кюретажа!), обрабатывают антисептиком, накладывают гемостатическую губку.
• Через 1–2 недели — контроль зачатка (рентген).

7.3. Удаление временного зуба при анкилозе

• Анкилоз — сращение корня с костью, зуб стоит ниже уровня окклюзии.
• Удаление технически сложное, зуб может быть плотно фиксирован.
• Требуется отслоение слизистой, трепанация кости (иногда с помощью бора) вокруг корня.
• Важно не повредить зачаток, который может располагаться с язычной стороны.

7.4. Удаление временного зуба с оставлением корня (тактика)

• Если в лунке остался небольшой фрагмент корня (менее 2–3 мм), а ребенок не позволяет его удалить, и фрагмент не является источником инфекции — можно оставить под динамическое наблюдение. Фрагмент часто самостоятельно рассасывается или выталкивается растущим постоянным зубом.
• Однако: если фрагмент инфицирован (гранулема, периодонтит), его нужно удалить в стационаре под седацией или наркозом.
• Перед принятием решения об оставлении — рентген-контроль (оценить отношение к зачатку).

8. Отличия от удаления постоянного зуба (таблица-резюме)

9. Алгоритм принятия решения: удалить или лечить временный зуб