#3 Операция удаления зуба у детей.

1. Введение

Операция удаления зуба (экстракция) — наиболее частое хирургическое вмешательство в детской стоматологической практике. От успешности его проведения во многом зависит дальнейшее отношение ребенка к стоматологическому лечению в целом. Удаление зуба у детей имеет ряд существенных особенностей, обусловленных анатомо-физиологическими характеристиками растущего организма: наличием зон роста челюстей, зачатков постоянных зубов, незавершенным формированием корней временных и постоянных зубов, а также особым психоэмоциональным статусом маленького пациента.

2. Показания к удалению зубов у детей

Показания различаются в зависимости от принадлежности зуба к временному или постоянному прикусу.

2.1. Показания к удалению временных зубов

1. Физиологическая резорбция корней: если зуб мешает нормальному приему пищи или прорезыванию постоянного зуба (длительная персистенция).
2. Хронический периодонтит (особенно гранулирующая форма):
   Срок до смены зуба менее 1,5–2 лет.
   Патологическая подвижность II–III степени.
   Значительное разрушение коронки (невозможность восстановления).
   Безуспешное консервативное лечение.
   Поражение области бифуркации корней.
   Наличие свища на десне или коже, обострения в анамнезе.
   Резорбция кортикальной пластинки (корень под слизистой или перфорирует её с образованием декубитальной язвы).
   Рентгенологически: очаг деструкции, распространяющийся на зачаток постоянного зуба или корни соседних зубов (хронический гранулирующий остит) — абсолютное показание.
3. Острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (периостит, остеомиелит, абсцесс, одонтогенная флегмона, лимфаденит) — временный зуб удаляют обязательно.
4. Травматические повреждения:
   Перелом корня при невозможности консервативного лечения.
   Полный вывих (реплантация временных зубов не проводится).
   Вколоченный вывих с повреждением зачатка постоянного зуба.
5. Замедленная резорбция корней временного зуба, препятствующая прорезыванию постоянного.
6. Зуб — источник инфекции при очагово-обусловленных заболеваниях (бактериальный эндокардит, хрониосепсис, хронический пиелонефрит и др.).
7. Ортодонтические показания: анкилоз временного зуба, замедляющий рост альвеолярного отростка.

2.2. Показания к удалению постоянных зубов у детей

Важно: удаление постоянного зуба у детей — крайняя мера. Современная эндодонтия и хирургическая стоматология позволяют сохранить большинство постоянных зубов.

Абсолютные показания:

1. Зуб — источник инфекции при остром одонтогенном остеомиелите челюсти.
2. Хронический периодонтит с обширной деструкцией костной ткани при невозможности консервативного или консервативно-хирургического лечения (гемисекция, резекция верхушки корня, ампутация корня).
3. Значительное разрушение коронки, когда корень невозможно использовать для протезирования.
4. Осложнения, связанные с лечением: перфорация дна пульповой камеры или стенки корня, отлом инструмента в канале с выхождением за верхушку, отсутствие эффекта от консервативной терапии.
5. Перелом корня зуба:
   Продольный перелом.
   Оскольчатый перелом.
   Косой перелом с обнажением пульпы, если невозможно устранение дефекта ортопедическими методами.
6. Сверхкомплектные, ретенированные и дистопированные зубы (создающие условия для развития кист, резорбции корней соседних зубов, нарушения прикуса или травмирующие слизистую оболочку).
7. Травматическая дистопия (вывих) со значительным смещением, если репозиция и шинирование невозможны или неэффективны.
8. Ортодонтические показания (после консультации с ортодонтом):
   Дефицит места в зубном ряду (чаще удаляют первые премоляры).
   Укорочение зубной дуги.
   Симметричное удаление для коррекции аномалий окклюзии.
   Анкилоз постоянного зуба.
9. Интактные зубы, расположенные в линии перелома челюсти и мешающие репозиции отломков.
10. Воспалительные заболевания пародонта с прогрессирующей деструкцией костной ткани (агрессивный пародонтит тяжелой степени, синдром Папийона-Лефевра, гистиоцитоз).

2.3. Ортодонтические показания к удалению постоянных зубов (подробнее)

• Цель: создание места в зубной дуге, устранение скученности, коррекция мезиального или дистального прикуса.
• Наиболее часто удаляемые зубы: первые или вторые премоляры (симметрично, чаще на обеих челюстях).
• Сроки удаления: непосредственно перед фиксацией ортодонтического аппарата (за 2–3 дня или в день фиксации). Экстракция стимулирует процессы остеолизиса и остеосинтеза, ускоряя перемещение зубов.
• Метод серийного удаления по Хотцу:
  Удаление временных клыков для создания места постоянным боковым резцам.
  Удаление временных первых моляров.
  Удаление первых премоляров для создания места постоянным клыкам (только симметрично).

3. Противопоказания к удалению зуба у детей

3.1. Абсолютные местные противопоказания

• Зуб расположен в зоне роста злокачественной опухоли (в этом случае удаление проводится в стационаре вместе с опухолью с обязательным гистологическим исследованием).

3.2. Относительные местные противопоказания

• Язвенно-некротические процессы в полости рта (острый герпетический стоматит, язвенно-некротический гингивостоматит Венсана) — удаление откладывают до эпителизации или проводят в условиях стационара.
• Острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит).
• Обострение хронического пародонтита.

3.3. Общие противопоказания (временные)

• Острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ, грипп, ангина).
• Декомпенсированные общесоматические заболевания (пороки сердца в стадии декомпенсации, некомпенсированный сахарный диабет, гемофилия без предварительной подготовки, острый лейкоз, тиреотоксикоз, эпилепсия с частыми припадками, острый гепатит, нефрит).
• Заболевания крови (гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз) — требуют предварительной подготовки и удаления в условиях стационара.
• Менструация (у девочек-подростков) — желательно отложить, так как повышен риск кровотечения и ухудшения общего состояния.
• Прием антикоагулянтов (требует коррекции).
• Первый и третий триместры беременности (у пациенток 15–17 лет — по жизненным показаниям).

Временные общие противопоказания требуют переноса вмешательства на более благоприятный период или проведения удаления в условиях специализированного стационара с соответствующей подготовкой.

4. Особенности удаления временных зубов

4.1. Анатомо-физиологические предпосылки

• Корни временных зубов короче и шире, чем постоянных.
• К моменту физиологической смены корни резорбируются, причем резорбция может быть неравномерной.
• Под корнями временных зубов расположены зачатки постоянных зубов.
• Кортикальная пластинка челюстей тонкая, кость эластична, надкостница толстая.
• Шейка зуба выражена слабо.

4.2. Инструментарий

• Детские щипцы (меньшего размера, чем для взрослых), что позволяет спрятать инструмент в руке врача и снизить риск травмы мягких тканей.
• Для резцов — клювовидные щипцы без шипов.
• Для моляров — S-образные щипцы или клювовидные с шипами (шип на щечной щечке).
• Элеваторы используются редко и очень осторожно.

4.3. Техника операции

1. Анестезия: инфильтрационная или проводниковая (на нижней челюсти у детей старше 5 лет). Обязательна аппликация геля перед инъекцией.
2. Отслаивание круговой связки: очень осторожное, щечки щипцов накладываются только на коронку (при неравномерной резорбции — на область коронки с наиболее сохранным корнем).
3. Вывихивание (люксация): движения минимальные (качательные или ротационные) с небольшим усилием во избежание перелома коронки или альвеолярного отростка. Направление люксации: при удалении верхних временных моляров — в щечную сторону, нижних — в язычную (вестибулярная стенка тоньше, но под ней — зачаток постоянного зуба).
4. Извлечение (тракция).
5. Кюретаж лунки НЕ ПРОВОДИТСЯ, чтобы не повредить зачаток постоянного зуба.
6. Остановка кровотечения: вместо марлевого тампона (из-за риска аспирации) рекомендуется оставить ребенка в кабинете под наблюдением врача до полного гемостаза. Можно прижать стерильную салфетку на короткое время, строго контролируя.
7. Сдавление краев лунки: очень осторожное, пальцами (чтобы не травмировать зачаток).

4.4. Особые ситуации

• Оставление фрагмента корня (особенно если дальнейшее удаление невозможно из-за поведения ребенка или неадекватной анестезии). Родителей предупреждают; при динамическом наблюдении фрагмент может приблизиться к поверхности и быть удален в более благоприятных условиях. Нельзя оставлять, если зуб является источником инфекции при гнойно-воспалительных заболеваниях (такой ребенок должен быть удален в стационаре).
• Удаление зуба с несформированными корнями (у детей раннего возраста): техника аналогична, но требуется особая осторожность, чтобы не вывихнуть зачаток постоянного зуба.

5. Особенности удаления постоянных зубов у детей

5.1. Анатомо-физиологические особенности

• Корни постоянных зубов у детей могут быть несформированными (воронкообразно расширенная верхушка, тонкие стенки).
• Периодонт более эластичен, широкая периодонтальная щель.
• Близость зачатков постоянных зубов (при удалении первых постоянных моляров у детей 6–8 лет).
• Зоны роста челюстей (мыщелковый отросток, края челюстей).

5.2. Инструментарий

• Используются взрослые щипцы соответствующих номеров и элеваторы (прямые, угловые).
• Для удаления нижних моляров — щипцы с шипами (клювовидные).
• Для удаления корней — элеваторы и щипцы для корней.
• У детей младшего возраста (до 10–12 лет) при отсутствии постоянных моляров могут использоваться детские щипцы.

5.3. Техника операции

• Этапы: отслойка круговой связки → наложение щипцов → продвижение щечек → смыкание → люксация → тракция.
• При несформированном корне — избегать грубой ротации (опасность перелома тонких стенок корня).
• При удалении по поводу периодонтита или кисты — кюретаж лунки с удалением грануляций и оболочек кисты (осторожно, чтобы не повредить соседние структуры).
• При удалении многокорневого зуба иногда требуется предварительное распиливание межкорневой перегородки.
  – Постоянные первые моляры при наличии воспалительных изменений в области бифуркации и деструкции кости часто удаляются с последующим ортодонтическим лечением.

5.4. Удаление ретенированных и дистопированных зубов (в условиях амбулатории/стационара)

• Чаще удаляют сверхкомплектные зубы (особенно мезиоденсы), ретинированные премоляры и третьи моляры.
• Предварительное КТ-исследование для оценки положения зуба и его взаимоотношения с соседними анатомическими структурами (нижнечелюстной канал, верхнечелюстная пазуха, корни соседних зубов).
• Деликатное проведение анестезии (особенно в области переднего отдела верхней челюсти).
• Разрез слизистой (интрасулькулярный + вертикальные разрезы) с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута.
• Удаление кортикальной кости с помощью боров или фрез (трепанация).
• Осторожное избегание контакта с корнями соседних постоянных зубов (особенно при удалении сверхкомплектных зубов, расположенных между корнями резцов). Травма корня соседнего зуба может привести к нарушению формирования корня, гибели ростковой зоны, анкилозу.
• Удаление фолликула (оболочки) сверхкомплектного зуба для профилактики развития кист.
• Ушивание раны.

Удаление зачатков третьих моляров (зубов мудрости):

• Оптимальный возраст: 15–16 лет (корень еще не сформирован, что делает операцию менее травматичной).
• Ранее удаление (до 12 лет) не рекомендуется из-за изменения соотношения зачатков с окружающими тканями.
• Всегда сложное хирургическое вмешательство (нередко под общим обезболиванием). Требуется распиливание коронки, дренирование.

6. Обезболивание при удалении зубов у детей

Подробно тема #1, поэтому кратко:

• Инфильтрационная анестезия — основной метод на верхней челюсти и при удалении временных зубов на нижней челюсти.
• Проводниковая анестезия (мандибулярная, ментальная, туберальная, инфраорбитальная) — у детей старше 5 лет при удалении постоянных моляров и премоляров на нижней челюсти, а также при сложных удалениях.
• Анестетики: артикаин (4%) с вазоконстриктором (1:100 000 или 1:200 000 у детей до 5 лет — осторожно), мепивакаин (3% без вазоконстриктора).
• Дети требуют меньшего количества анестетика (расчет по весу).
• Для маленьких детей, при неуравновешенном поведении, большом объеме вмешательства — общее обезболивание (в условиях стационара или дневного стационара).

7. Технические приемы, снижающие риск осложнений

1. Тщательный сбор анамнеза (аллергия, кровоточивость, соматические заболевания).
2. Предоперационная рентгенография (прицельный снимок, ОПТГ) обязательна при удалении постоянных зубов и любых зубах с подозрением на сложное строение корней, наличие кист, аномалий.
3. Правильный выбор инструмента (соответствие зубу и возрасту).
4. Адекватное отделение круговой связки (особенно при плотном прикреплении).
5. Атравматичная техника: минимальное, но достаточное расшатывание, контроль направления вывихивания (сторона наименьшего сопротивления).
6. Использование элеваторов для разрушенных зубов и корней (правило: не применять силу, а "вынимать" корень).
7. Пальцевая защита тканей полости рта при работе элеватором (щека, язык, соседние зубы).

8. Осложнения при удалении зубов у детей

8.1. Интраоперационные осложнения

Перелом коронки зуба — наиболее частое осложнение. Причинами служат грубая фиксация щипцов, глубокое кариозное поражение, истончение стенок коронки, особенно у временных зубов с резорбированными корнями. Лечение: оставшуюся часть коронки или корень удаляют элеватором; при неглубоком сколе коронки без обнажения пульпы возможно консервативное восстановление после завершения операции.

Перелом корня зуба чаще происходит при неправильном наложении щипцов, несоответствии оси зуба и оси щипцов, чрезмерном усилии при люксации. Временные зубы в стадии рассасывания корней особенно уязвимы. Лечение: фрагмент корня извлекают элеватором, стараясь не травмировать зачаток постоянного зуба. Если фрагмент небольшой, а дальнейшее удаление невозможно из-за поведения ребенка (или он не является источником инфекции), допустимо динамическое наблюдение с последующим удалением при приближении к поверхности.

Травма (вывих или полное удаление) зачатка постоянного зуба — тяжелое осложнение при удалении временного зуба. Причина — грубые движения, отсутствие рентгенологического контроля, глубокое проникновение инструмента в лунку, кюретаж лунки. Профилактика: деликатная техника, запрет на кюретаж лунки временного зуба. При полном удалении зачатка развивается дефект зубного ряда и нарушение роста альвеолярной кости; при частичном травмировании возможно формирование зуба Турнера (гипоплазия эмали), прекращение роста корня или анкилоз.

Перелом альвеолярного отростка возникает при избыточном расшатывании зуба, использовании элеватора как рычага при истонченной кортикальной пластинке (при кистах, хроническом воспалении). Лечение: репозиция отломка пальцами или инструментом, шинирование зубо-десневой каппой, наложение швов на слизистую.

Вывих или удаление соседнего зуба — результат неправильного наложения щипцов или грубого использования элеватора без пальцевой защиты. Лечение: при вывихе постоянного зуба — репозиция и шинирование; при полном удалении — реплантация (только для постоянных сформированных зубов); временный соседний зуб при тотальном вывихе удаляют.

Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху возможно при удалении верхних премоляров и моляров из-за анатомической близости верхушек корней ко дну пазухи. Этому способствует чрезмерное давление при вывихивании или использовании элеватора. Лечение: рентгенологическое подтверждение; при сохранении сообщения — удаление корня через лунку с формированием соустья; при невозможности — открытая гайморотомия с удалением корня и ушиванием дефекта.

Отлом бугра верхней челюсти наблюдается при удалении верхних моляров на фоне остеопороза, кисты, а также при грубом наложении щипцов с захватом костной ткани. Лечение: удаление свободного фрагмента кости, обработка лунки, ушивание раны.

Перелом челюсти (патологический или травматический) у детей встречается редко и возникает при удалении зуба в зоне остеомиелита, крупной кисты, остеобластокластомы либо при применении чрезмерной силы. Требует рентгенологического подтверждения и лечения перелома (репозиция, шинирование или остеосинтез).

Вывих нижней челюсти может произойти при длительном широком открывании рта (особенно при мандибулярной анестезии или сложном удалении нижних зубов). Лечение: немедленное вправление вывиха способом Хиппократа (давление больших пальцев на моляры с одновременным смещением челюсти вниз и назад). После вправления — мягкая давящая повязка на 2–3 дня.

Повреждение мягких тканей (губы, щеки, языка, дна полости рта) — частое осложнение при соскальзывании щипцов, резком движении, отсутствии отведения тканей зеркалом или пальцем. Лечение: обработка раны антисептиком, наложение швов (при разрывах). Профилактика — постоянная пальцевая защита и использование ретракторов.

Аспирация или проглатывание удаленного зуба или его фрагмента возникает при потере контроля над зубом, внезапном кашле или испуге ребенка, особенно в положении лежа. Действия: немедленно уложить ребенка на бок, очистить рот; при подозрении на аспирацию — рентгенография грудной клетки, консультация торакального хирурга; при проглатывании — наблюдение (чаще зуб выходит естественно), рентген брюшной полости при отсутствии выхода в течение 3–5 дней.

8.2. Послеоперационные осложнения

Кровотечение из лунки может быть первичным (не останавливается во время операции) или вторичным (возникает через 2–3 часа и более). Причины: аррозия сосуда, несоблюдение пациентом рекомендаций (полоскание, горячая пища, физическая нагрузка), заболевания системы гемостаза, гипертонический криз, неполное удаление грануляций или оболочек кисты. Лечение: при слабом кровотечении — прижатие стерильной салфеткой; при умеренном — тугая тампонада лунки йодоформной турундой или гемостатической губкой; при неэффективности — наложение шва, электрокоагуляция. Общие гемостатики (викасол, этамзилат) — по показаниям. При массивном кровотечении необходима госпитализация и исследование свертывающей системы.

Альвеолит — воспаление стенок лунки, развивающееся на 2–3 сутки после удаления. Клиника: нарастающая боль, неприятный гнилостный запах изо рта, отсутствие или распад кровяного сгустка, лунка покрыта сероватым налетом. Предрасполагающие факторы: травматичное удаление, сохранение грануляций, инородное тело, курение (у подростков), снижение реактивности организма. Лечение: под анестезией — тщательное выскабливание лунки (кюретаж) с удалением всех некротических масс, промывание антисептиком (хлоргексидин, диоксидин), рыхлая тампонада йодоформной турундой. Повязку меняют каждые 2–3 дня до появления грануляций. Назначают антибиотики (при выраженном воспалении), НПВС, физиотерапию (УВЧ, лазер).

Острый краевой периодонтит (неполное удаление) возникает при оставлении в лунке коронки, корня или части корня зуба, а также при сохранении грануляционной ткани. Проявляется болью при накусывании, отеком десны, иногда подвижностью соседних зубов. Требует рентген-контроля и повторного удаления оставшихся тканей.

Остеомиелит лунки (ограниченный) — гнойно-некротическое воспаление костной ткани вокруг лунки. Развивается при несвоевременном лечении альвеолита, у ослабленных детей. Клиника: сильная пульсирующая боль, значительный отек мягких тканей, гнойное отделяемое из лунки, повышение температуры тела. Лечение: широкое выскабливание лунки (вплоть до удаления мелких секвестров), системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, линкомицин), дезинтоксикационная терапия, физиотерапия. При неэффективности необходима госпитализация.

Неврит (парестезия) — нарушение чувствительности в зоне иннервации нижнего альвеолярного (онемение половины нижней губы, подбородка) или подглазничного нервов. Причина: травма нерва корнем зуба, элеватором, иглой при анестезии, а также токсическое действие анестетика. Чаще возникает после удаления нижних премоляров и моляров, реже — после мандибулярной анестезии. Лечение: противовоспалительная терапия, витамины группы В (особенно В1, В6, В12), никотиновая кислота, физиотерапия (электрофорез с лидазой, УВЧ, лазер). В большинстве случаев чувствительность восстанавливается в течение 2–8 недель. Если парестезия сохраняется дольше 3 месяцев — прогноз менее благоприятный.

9. Послеоперационные рекомендации для ребенка и родителей

1. Тампон (если применялся) — удалить через 15–20 минут (не держать дольше).
2. Не есть и не пить в течение 2–3 часов после удаления.
3. Не полоскать рот в первые сутки (чтобы не вымыть кровяной сгусток).
4. Не трогать лунку языком, пальцем.
5. Не принимать горячую пищу, ванну, баню, сауну в первые сутки.
6. Ограничить физическую активность в день операции.
7. Чистить зубы мягкой щеткой, обходить область лунки.
8. При необходимости — холод на щеку в проекции удаленного зуба (первые 2–6 часов, по 10–15 минут с перерывами).
9. При болях — разрешенные анальгетики (ибупрофен, парацетамол в возрастной дозировке).
10. При появлении сильной боли, отека, гнилостного запаха, кровотечения — немедленно обратиться к врачу.

10. Удаление зубов у детей с соматической патологией

10.1. Заболевания крови

• Гемофилия: заместительная терапия фактором VIII или IX до и после операции; удаление в условиях стационара; местная гемостатическая губка с тромбином, аминокапроновая кислота.
• Тромбоцитопении: контроль уровня тромбоцитов (> 50 000/мкл), возможно переливание тромбоцитарной массы; местный гемостаз.
• Лейкозы: только в стадии ремиссии, в специализированном отделении, профилактика инфекционных осложнений.

10.2. Сахарный диабет

• Удаление в первой половине дня, после еды и введения инсулина.
• Контроль гликемии.
• Профилактика инфекций (антибиотики по показаниям).
• Заживление может быть замедленным.

10.3. Сердечно-сосудистые заболевания и пороки сердца

• Профилактика инфекционного эндокардита (антибиотики по стандартной схеме: амоксициллин 50 мг/кг за 1 час до операции, при аллергии — клиндамицин, азитромицин).
• По возможности — удаление в условиях стационара с мониторированием.

10.4. Эпилепсия

• Прием противосудорожных препаратов в обычном режиме.
• Удаление в первой половине дня.
• Избегать факторов, провоцирующих припадок (стресс, гипервентиляция).

11. Особенности удаления зубов по ортодонтическим показаниям

• Удаление симметричное (чаще премоляры).
• Проводится непосредственно перед фиксацией брекет-системы (за 2–3 дня или в день фиксации).
• Активация остеокластических и остеобластических процессов в области удаления ускоряет ортодонтическое перемещение.
• У детей с глубоким прикусом и тортоаномалиями удаление зубов позволяет создать место и нормализовать окклюзию.