#2 Неотложные состояния в условиях детской стоматологической поликлиники.

1. Общие положения

1.1. Определение и актуальность проблемы

Неотложное состояние — это внезапно возникшая патологическая ситуация, требующая немедленного медицинского вмешательства для предотвращения угрозы жизни пациента. Актуальность проблемы обусловлена несколькими факторами: стоматологическая помощь часто оказывается на фоне сопутствующей патологии; челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной; у пациентов наблюдается страх перед вмешательством, повышающий чувствительность к боли; существует потенциальная опасность анестезирующих препаратов, а также риск скоротечного развития осложнений, опасных для жизни.

1.2. Основные причины возникновения неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приёме

• Психоэмоциональное напряжение пациента (страх)
• Боль при проведении вмешательства
• Неполноценное обезболивание
• Побочное действие лекарственных препаратов (особенно анестетиков)
• Наличие у пациента недиагностированных или декомпенсированных соматических заболеваний

1.3. Принципы организации работы кабинета для профилактики неотложных состояний

• В каждом стоматологическом кабинете должна быть укладка (аптечка) для оказания неотложной помощи с необходимыми лекарственными средствами и инструментарием.
• Весь персонал должен знать местоположение укладки и уметь ею пользоваться.
• Регулярно (не реже 1 раза в год) необходимо проводить тренировочные занятия с персоналом по отработке действий при различных неотложных состояниях.

1.4. Общий алгоритм действий при неотложном состоянии

1. Оценка безопасности: убедиться в отсутствии угрозы для персонала и пациента.
2. Быстрая первичная оценка (ABC): проходимость дыхательных путей (Airway), дыхание (Breathing), кровообращение (Circulation).
3. Вызов помощи: немедленно привлечь ассистента/медсестру; при необходимости — вызвать реанимационную бригаду.
4. Придание пациенту оптимального положения: чаще всего горизонтальное с приподнятыми ногами (кроме случаев с нарушением дыхания, рвотой).
5. Прекращение стоматологического вмешательства (в большинстве случаев).
6. Обеспечение доступа свежего воздуха, расстегивание стесняющей одежды.
7. Проведение неотложных мероприятий согласно алгоритму для конкретного состояния.
8. Мониторинг жизненных показателей (пульс, артериальное давление, частота дыхания, уровень сознания).

2. Обморок (синкопальное состояние)

Обморок — это внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная преходящей гипоксией головного мозга из-за острой сосудистой недостаточности. Является одной из наиболее частых причин потери сознания в стоматологической практике.

2.1. Этиология и предрасполагающие факторы

• Эмоциональный стресс (страх перед лечением, вид крови, стоматологических инструментов)
• Боль (особенно при недостаточном обезболивании)
• Душное помещение, гипоксия
• Переутомление, голодание
• Быстрая смена положения тела (ортостатический обморок)

2.2. Стадии развития и клиническая картина

Выделяют три стадии: стадия предвестников (слабость, тошнота, шум в ушах, "мушки" перед глазами, зевота, бледность, холодный пот), стадия собственно синкопы (потеря сознания, бледность, падение АД, слабый нитевидный пульс, поверхностное дыхание, зрачки сужены, реакция на свет сохранена), стадия восстановления (полное восстановление сознания, возможны слабость и головная боль).

2.3. Дифференциальная диагностика

Дифференцировать обморок необходимо от коллапса (более тяжелое состояние, сохранение сознания, резкая слабость, падение АД), эпилептического припадка (тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, прикусывание языка, отсутствие реакции на раздражители) и анафилактического шока (аллергическая реакция, бронхоспазм, отек, кожные проявления).

2.4. Лечение и неотложная помощь

Алгоритм действий медицинского персонала:

1. Прекратить стоматологические манипуляции. Убрать все инструменты из полости рта.
2. Придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами (угол 30-45°) для улучшения кровоснабжения головного мозга).
3. Обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, расстегнуть воротник).
4. Оценить пульс и дыхание. При необходимости начать СЛР.
5. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта (на ватке, поднести к носу).
6. Обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам.
7. Контролировать состояние до полного восстановления сознания (обычно 1-5 минут).
8. При затянувшемся обмороке — внутривенно или внутримышечно ввести 1 мл 10% кофеина-бензоата натрия или 1 мл кордиамина.
9. Пациент должен оставаться под наблюдением не менее 20-30 минут после восстановления сознания.

3. Коллапс

Коллапс — острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким падением сосудистого тонуса и артериального давления с сохранением сознания (в отличие от обморока).

3.1. Этиология

• Острая кровопотеря
• Тяжелые аллергические реакции
• Инфекционно-токсические процессы
• Передозировка гипотензивных препаратов
• Ортостатический коллапс

3.2. Клиническая картина

• Резкая слабость, головокружение
• Бледность, цианоз губ, акроцианоз
• Холодный липкий пот
• Падение АД (систолическое ниже 80 мм рт. ст.)
• Пульс частый, слабый, нитевидный
• Сознание сохранено, но пациент заторможен, безучастен
• Олигурия

3.3. Неотложная помощь

1. Уложить пациента горизонтально (без подушки).
2. Приподнять ножной конец кровати.
3. Обеспечить приток свежего воздуха, ослабить стесняющую одежду.
4. При кровопотере — начать остановку кровотечения.
5. Ввести внутривенно или внутримышечно вазопрессорные препараты:
   1% раствор мезатона 0,5-1,0 мл
   0,2% раствор норадреналина 0,5-1,0 мл
   10% раствор кофеина-бензоата натрия 1-2 мл
6. При неэффективности — внутривенное капельное введение вазопрессоров на физ. растворе.
7. При подозрении на гиповолемию — внутривенное введение плазмозаменителей (реополиглюкин, желатиноль).

4. Анафилактический шок (АШ)

Анафилактический шок — это угрожающее жизни состояние, острая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в ответ на повторное введение аллергена. Это одна из самых опасных неотложных ситуаций в стоматологии.

4.1. Наиболее частые аллергены в стоматологии

• Местные анестетики (особенно сложноэфирные — новокаин)
• Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины)
• НПВС (ацетилсалициловая кислота, анальгин)
• Латекс (перчатки, изоляционные системы)
• Стоматологические материалы (пломбировочные, слепочные)
• Антисептики

4.2. Клиническая картина (развивается быстро — от нескольких секунд до 30 минут)

Выделяют несколько клинических форм:

• Типичная форма (наиболее частая):
  Кожные проявления: генерализованная крапивница, гиперемия, зуд, ангионевротический отек (отек Квинке).
  Респираторные проявления: заложенность носа, ринорея, осиплость голоса, стридор, ларингоспазм, бронхоспазм, удушье.
  Сердечно-сосудистые проявления: тахикардия, гипотензия, нитевидный пульс, потеря сознания.
  Желудочно-кишечные проявления: тошнота, рвота, спастические боли в животе.
• Гемодинамическая форма (преобладает коллапс).
• Асфиксическая форма (преобладает бронхоспазм и отек дыхательных путей).
• Церебральная форма (преобладают симптомы со стороны ЦНС).
• Абдоминальная форма (имитирует "острый живот").

4.3. Факторы риска тяжелого течения АШ у детей

• Ранний возраст (до 3 лет)
• Тяжелая сопутствующая патология (бронхиальная астма, атопический дерматит)
• Предшествующие тяжелые аллергические реакции в анамнезе
• Применение бета-адреноблокаторов

4.4. Неотложная помощь при АШ (алгоритм)

Основной и самый важный препарат — АДРЕНАЛИН (ЭПИНЕФРИН) в дозе 0,01 мг/кг (максимум 0,5 мг)!

До 5 минут от начала реакции:

1. Прекратить введение аллергена. Если аллерген был введен инъекционно — наложить жгут выше места инъекции (на 10-15 минут, ослабляя на 1-2 минуты каждые 10 минут), обколоть место инъекции 0,1-0,2 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 5-10 мл физраствора.
2. Уложить пациента (при сохраненном сознании — с приподнятыми ногами, при нарушении дыхания — в положение полусидя).
3. Оценить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение (ABC).
4. Обеспечить подачу кислорода 10-15 л/мин через маску (с кислородным мешком).
5. НЕМЕДЛЕННО ВВЕСТИ АДРЕНАЛИН ВНУТРИМЫШЕЧНО в переднебоковую поверхность бедра!
   Детская доза: 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг) 1 мг/мл раствора
   Максимальная разовая доза: 0,5 мг (0,5 мл)
   Важно: нельзя вводить адреналин внутривенно болюсно в начальной фазе (это может вызвать фатальные аритмии)! Только внутримышечно.
6. При необходимости — повторные инъекции адреналина каждые 5-10 минут.

5-20 минут:

1. Обеспечить внутривенный доступ (при гипотензии — наладить инфузию кристаллоидов 20 мл/кг快速).
2. При стойкой гипотензии после 2-3 доз внутримышечного адреналина — рассмотреть возможность внутривенной инфузии адреналина.
3. При бронхоспазме — ингаляции сальбутамола через небулайзер.
4. При отеке верхних дыхательных путей — ингаляции адреналина (приготовление: 3-5 мг 1 мг/мл адреналина развести в 2 мл физраствора) через небулайзер.
5. Антигистаминные препараты и глюкокортикоиды являются средствами ВТОРОЙ ЛИНИИ! Их назначение не отменяет введение адреналина:
   Детям: 1-2 мг/кг преднизолона или 5-10 мг/кг гидрокортизона внутривенно.
   1% раствор димедрола 0,05-0,1 мл/год жизни внутримышечно.

Обязательная госпитализация: Все пациенты с анафилактическим шоком (особенно дети) должны быть госпитализированы в стационар для наблюдения из-за риска бифазного течения и поздних осложнений.

5. Аллергические реакции (крапивница, отек Квинке)

5.1. Клиническая картина

• Крапивница: зудящие волдыри различного размера, гиперемия кожи.
• Отек Квинке (ангионевротический отек): отек глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки, чаще в области губ, век, языка, гортани. Опасен развитием асфиксии.

5.2. Неотложная помощь

1. Прекратить контакт с аллергеном.
2. При отеке гортани — следовать алгоритму как при анафилаксии (введение адреналина).
3. При изолированной крапивнице (без нарушения дыхания и гемодинамики):
   Антигистаминные препараты внутрь или внутримышечно (димедрол, супрастин, тавегил).
   Глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг) — при выраженном отеке.
4. Госпитализация — при отеке Квинке, рецидивирующей крапивнице.

6. Острый болевой синдром (невралгия тройничного нерва, пульпит, периостит)

6.1. Особенности диагностики у детей

• Дети часто не могут точно локализовать боль
• Вегетативные реакции (тошнота, рвота, повышение температуры) могут маскировать стоматологическую патологию
• Важно дифференцировать одонтогенную боль от невралгии, синусита, отита

6.2. Неотложная помощь

1. Тщательный сбор анамнеза, выяснение характера и локализации боли.
2. Проведение необходимых диагностических мероприятий (термометрия, перкуссия, пальпация, ЭОД, рентгенография).
3. Обезболивание:
   Местная анестезия (инфильтрационная, проводниковая) — при одонтогенной боли.
   НПВС (ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг, парацетамол 10-15 мг/кг) — при невралгии и в качестве дополнения.
4. Лечение основного заболевания (вскрытие полости зуба при пульпите, удаление зуба при остром периодонтите и пр.).

7. Гипертонический криз

Хотя у детей гипертонические кризы встречаются реже, чем у взрослых, стоматолог должен быть готов к такому развитию событий (особенно у подростков с вегетососудистой дистонией или недиагностированной гипертонией).

7.1. Клиническая картина

• Резкая головная боль, головокружение
• Тошнота, рвота
• Покраснение кожи лица
• Возбуждение, страх
• Повышение АД выше индивидуальной нормы (у детей — выше 95-го перцентиля для возраста, пола и роста)
• Тахикардия

7.2. Неотложная помощь

1. Прекратить стоматологическое вмешательство.
2. Придать пациенту положение полусидя (для уменьшения притока крови к голове).
3. Обеспечить доступ свежего воздуха.
4. Измерить АД (в динамике каждые 5-10 минут).
5. Необходимо медленное снижение АД (не более 25% от исходного в первый час).
6. Препараты выбора (внутрь или сублингвально):
   Каптоприл (капотен) 6,25-12,5 мг (детям старше 2 лет 0,1-0,5 мг/кг)
   Клонидин (клофелин) 0,05-0,1 мг
7. При неэффективности или тяжелом кризе — внутривенное введение препаратов (магния сульфат 25% 0,2 мл/кг, нифедипин).
8. Госпитализация — при некупирующемся кризе, появлении неврологической симптоматики, впервые возникшем кризе.

8. Судорожный синдром (эпилептический припадок)

8.1. Клиническая картина

• Аура (предвестники): ощущение страха, необычные ощущения (вкусовые, обонятельные), дезориентация.
• Тоническая фаза: внезапная потеря сознания, падение, напряжение мышц (генерализованные тонические судороги), остановка дыхания, цианоз.
• Клоническая фаза: клонические судороги всех групп мышц (подергивания), прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание.
• Постприпадочная фаза: восстановление сознания, спутанность, сонливость, слабость.

8.2. Неотложная помощь

1. Не пытаться разжимать челюсти и вставлять предметы между зубами — это травматично!
2. Убрать острые и твердые предметы из зоны падения.
3. Подложить мягкое под голову.
4. Повернуть голову набок для предотвращения аспирации слюны и рвотных масс.
5. После окончания припадка — оценить ABC, придать устойчивое боковое положение.
6. Не оставлять пациента одного до полного восстановления сознания.
7. При затянувшемся припадке (>5 минут) — вызвать реанимационную бригаду; внутривенно ввести реланиум (диазепам) в дозе 0,2-0,3 мг/кг.
8. Госпитализация — при впервые возникшем припадке, затянувшемся припадке, серийных припадках, подозрении на эпилептический статус.

9. Острый приступ бронхиальной астмы

9.1. Клиническая картина

• Экспираторная одышка (затруднен выдох), дистанционные хрипы
• Кашель, часто продуктивный (вязкая мокрота)
• Явное участие вспомогательной дыхательной мускулатуры
• Положение ортопноэ (сидя, с упором на руки)
• Дыхание шумное, свистящее
• При аускультации — сухие хрипы
• Цианоз носогубного треугольника (при тяжелом приступе)

9.2. Неотложная помощь

1. Прекратить вмешательство, помочь пациенту принять положение ортопноэ.
2. Обеспечить доступ увлажненного кислорода.
3. Дать пациенту его индивидуальный ингалятор (сальбутамол, фенотерол) — 2-4 дозы через спейсер (если есть).
4. Оценить эффект через 5-10 минут. При неэффективности — повторить.
5. При ухудшении или отсутствии эффекта — вызвать реанимационную бригаду; начать ингаляции через небулайзер (сальбутамол 0,15 мг/кг, максимально 5 мг).
6. Ввести системные глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг внутримышечно или внутривенно).
7. Контролировать сатурацию пульсоксиметром.

10. Гипогликемическое состояние

10.1. Клиническая картина

• Резкая слабость, потливость
• Тремор конечностей, "волчий аппетит"
• Сердцебиение, беспокойство
• Нарушение сознания (от заторможенности до комы)
• Отсутствие гипергликемического анамнеза не исключает сахарного диабета у ребенка!

10.2. Неотложная помощь

1. Если пациент в сознании: дать легкоусвояемые углеводы (сахар, сладкий чай, сок, конфету) внутрь.
2. При нарушении сознания или неэффективности приема углеводов внутрь:
   Внутривенно струйно 40% раствор глюкозы 20-40 мл.
   После восстановления сознания — дать углеводы внутрь.
3. Контроль уровня глюкозы крови (при наличии глюкометра).
4. При некупирующейся гипогликемии — внутривенно капельно 5% или 10% глюкоза.
5. Госпитализация — при тяжелой гипогликемии, впервые возникшей, при неэффективности лечения.

11. Асфиксия и инородное тело дыхательных путей

11.1. Причины в стоматологии

• Попадание в дыхательные пути мелких инструментов (эндодонтических игл, боров), фрагментов пломб, зубов, корней, ватных шариков, марлевых тампонов
• Аспирация крови, слюны, рвотных масс

11.2. Классификация и клиническая картина

• Полная обструкция: невозможность дыхания, кашля, фонации; быстро нарастающая гипоксия, потеря сознания, остановка сердца.
• Неполная обструкция: шумное дыхание, инспираторная одышка, навязчивый кашель, цианоз.
• Степень тяжести зависит от локализации инородного тела (гортань — наиболее опасно, трахея, бронхи).

11.3. Неотложная помощь (прием Хеймлиха у детей)

Детям грудного возраста:

• Положить ребенка на предплечье лицом вниз, поддерживая голову и шею.
• Нанести 5 похлопываний по спине между лопатками.
• Если не помогло — повернуть ребенка на спину и выполнить 5 компрессий на грудину (на 1 палец ниже сосковой линии).
  Детям старше 1 года:
• Встать позади ребенка, обхватить его руками.
• Кулак одной руки поместить в эпигастрий (между пупком и мечевидным отростком).
• Второй рукой обхватить кулак.
• Выполнить 5 толчков в направлении вверх и к себе.
• При неэффективности — повторить цикл.
• Внимание! Прием Хеймлиха противопоказан при полной обструкции на фоне кардиальной астмы (отличие — кашель без фазы вдоха с выделением пенистой мокроты).

12. Кровотечение после удаления зуба и травмы мягких тканей

12.1. Классификация кровотечений

• Первичные (возникают непосредственно во время вмешательства)
• Вторичные (возникают через 2-3 часа и более после вмешательства)
• По происхождению: сосудистые, паренхиматозные, смешанные
• По локализации: альвеолярные (из лунки зуба), десневые, из мягких тканей

12.2. Наиболее частые причины у детей

• Травматичное удаление зуба
• Наличие воспалительного процесса в лунке (альвеолит)
• Заболевания крови (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда) и прием антикоагулянтов
• Аррозия сосуда инородным телом или костным отломком
• Гипертонический криз (у подростков)
• Несоблюдение пациентом рекомендаций после удаления

12.3. Неотложная помощь

1. Оценить гемодинамику (пульс, АД). При признаках гиповолемии — придать горизонтальное положение, начать инфузию.
2. Удалить кровяной сгусток из лунки (при необходимости — под анестезией).
3. Местные методы остановки кровотечения:
   Тугая тампонада лунки йодоформной турундой (оставляется на 5-7 дней)
   Наложение шва на десну (циркулярный, узловатый)
   Применение гемостатической губки ("Спонгостан", "Кровостан"), фибриновой пленки
   Электрокоагуляция кровоточащего сосуда
   Криоаппликация
4. Общие методы (при неэффективности местных):
   Внутримышечное введение викасола, этамзилата (дицинона), аминокапроновой кислоты
   При подозрении на гемофилию — переливание свежезамороженной плазмы, фактора VIII
5. При массивном кровотечении — госпитализация в челюстно-лицевой стационар.

13. Острая сосудистая недостаточность (дифференциальная диагностика)

14. Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) у детей

14.1. Показания

• Отсутствие сознания
• Отсутствие дыхания или агональное дыхание
• Отсутствие пульса на магистральных артериях (у детей до 1 года — на плечевой артерии, старше 1 года — на сонной)

14.2. Алгоритм СЛР у детей (2020-2024)

Соотношение компрессий и вдохов:

• Один спасатель: 30:2 (любой возраст)
• Два спасателя: 15:2 (дети)

Глубина компрессий:

• Грудные дети: 4 см (1/3 передне-заднего диаметра грудной клетки)
• Дети 1-8 лет: 5 см
• Подростки: 5-6 см

Частота компрессий:

• 100-120 в минуту (любой возраст)

Точка приложения компрессий:

• Грудные дети: нижняя треть грудины (на 1 палец ниже сосковой линии)
• Дети старше 1 года: центр грудной клетки (нижняя половина грудины)

14.3. Дозы препаратов при СЛР (внутривенно, внутрикостно)

• Адреналин: 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг раствора 1:10 000). Повторять каждые 3-5 минут.
• Амиодарон: 5 мг/кг (при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса).

15. Профилактика неотложных состояний в детской стоматологии

15.1. На этапе сбора анамнеза

• Тщательный сбор аллергологического анамнеза (реакции на лекарства, пищевые продукты, латекс).
• Выявление сопутствующих соматических заболеваний и степени их компенсации.
• Оценка предыдущего опыта стоматологического лечения.
• Определение группы риска по неотложным состояниям.

15.2. На этапе подготовки к лечению

• Применение методов психологической подготовки (отвлечение, "рассказ-показ-делай").
• Использование аппликационной анестезии перед инъекцией.
• Выбор анестетика с учетом анамнеза (у детей с аллергией — анестетики без консервантов, у детей с бронхиальной астмой — анестетики с низкой концентрацией вазоконстриктора).
• Проведение премедикации у возбудимых детей (седативные препараты, анксиолитики).

15.3. Во время лечения

• Адекватное и полноценное обезболивание (достижение 100% аналгезии).
• Постоянный мониторинг состояния пациента (цвет кожи, пульс, дыхание).
• Обеспечение комфортного микроклимата в кабинете (температура, влажность, вентиляция).
• Всегда иметь рядом ассистента (медсестру) для контроля состояния пациента и экстренного реагирования.

15.4. После лечения

• Пациент не должен покидать клинику сразу после вмешательства (рекомендуется оставаться под наблюдением 15-20 минут).
• Обучение родителей (а при наличии — ребенка старшего возраста) правилам поведения после удаления зуба и других оперативных вмешательств.
• Предоставление контактного телефона (поликлиники, дежурного врача) для экстренной связи.

16. Документация и организационные вопросы

При возникновении неотложного состояния в стоматологическом кабинете необходимо:

1. Зафиксировать в амбулаторной карте все предпринятые действия с указанием:
   Времени возникновения неотложного состояния
   Ведущих симптомов
   Измеренных показателей (АД, пульс, ЧДД, сатурация)
   Введенных лекарственных препаратов (название, доза, время, способ введения)
   Факта вызова (или отсутствия вызова) реанимационной бригады
   Результата оказания помощи
   Рекомендаций и направления на госпитализацию (если необходимо)
2. Сообщить о происшествии главному врачу (заведующему отделением) и зафиксировать это во внутренней отчетности.
3. Провести анализ произошедшего с персоналом для предотвращения подобных ситуаций в будущем.