Научно-клинический центр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Холистический подход к лечению.
Зубы мудрости — единственные зубы в человеческой челюсти, вокруг которых до сих пор идут научные споры. Одни хирурги настаивают на их профилактическом удалении, другие считают, что без симптомов трогать их не нужно. Пациент, услышавший противоречивые мнения, остаётся в растерянности. На самом деле современный подход гораздо более спокойный и системный, чем кажется.
Третьи моляры — это рудимент. У наших предков они были нужны для жёсткой пищи, требующей мощного жевания. С тех пор челюсть стала уже, а зубы мудрости остались. В результате им часто банально негде прорезаться — они встают под углом, давят на соседние, воспаляют десну, формируют кисты.
Когда удаление действительно показано. Абсолютных показаний не так много, но они чёткие.
Повторяющийся перикоронит — воспаление десневого капюшона над частично прорезавшимся зубом. Первый эпизод не всегда требует вмешательства, но при повторах тактика становится однозначной.
NICE, британский Национальный институт здоровья, в руководстве по удалению зубов мудрости рекомендует хирургическое вмешательство именно при повторных эпизодах перикоронита, а не при первом.
Кариес зуба мудрости, не поддающийся реставрации из-за сложного доступа. Разрушение соседнего второго моляра из-за давления ретенированного зуба мудрости. Кистозные образования, связанные с непрорезавшимся зубом. Подготовка к ортогнатической хирургии.
Также одним из показаний для удаления третьих моляров может служить предстоящее ортодонтическое лечение. В большинстве случаев врач-ортодонт сталкивается с суженным зубным рядом, требующим расширения с помощью брекет-систем или элайнеров. В этом случае восьмые зубы будут мешать правильному перемещению зубов.
Когда удаление не показано. Бессимптомный ретенированный зуб без признаков патологии — предмет самых горячих споров.
То есть рутинное профилактическое удаление «на всякий случай» — не рекомендация, а один из возможных сценариев, который обсуждается индивидуально.
Главный риск — нижнеальвеолярный нерв. Корни нижних зубов мудрости нередко расположены вплотную к каналу, по которому проходит нерв, отвечающий за чувствительность половины нижней губы, подбородка и языка.
По данным публикации в Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, частота временных нарушений чувствительности после удаления нижних третьих моляров составляет от 0,41% до 8,1%, постоянных — от 0,01% до 3,6%. При подтверждённой близости корней к нерву риск возрастает многократно: более 30% случаев в группе высокого риска.
Именно поэтому современный протокол начинается не с удаления, а с КЛКТ. Трёхмерный снимок показывает точное расположение корней относительно канала, и только после этого принимается решение.
Альтернатива — коронэктомия. Если корни плотно прилегают к нерву, полное удаление слишком рискованно. В таких случаях хирург убирает только коронку зуба, оставляя корни нетронутыми. Корни со временем либо остаются на месте, либо постепенно мигрируют вверх, отдаляясь от нерва.
Десятилетнее проспективное наблюдение, опубликованное в Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, показало: у пациентов после коронэктомии за 10 лет не было зафиксировано ни одного случая повреждения нижнеальвеолярного нерва, не развилась апикальная инфекция у оставшихся корней.
Методика прекрасно себя зарекомендовала, но в России имеет юридические нюансы и требует подписания дополнительных согласий на лечение.
Возраст имеет значение. Чем старше пациент, тем плотнее кость, тем сформированнее корни, тем сложнее операция и выше риск осложнений. У пациентов 18–25 лет удаление проходит наименее травматично. После 35 сроки восстановления удлиняются, частота парестезий и длительного отёка статистически выше.
Это не значит, что в 45 лет зуб мудрости удалять нельзя. Это значит, что в 20 тот же самый зуб удалить было бы проще.
Противопоказания. Общие: декомпенсированные системные заболевания, нарушения свёртываемости крови, недавние сердечно-сосудистые события, приём некоторых препаратов (бисфосфонаты, антикоагулянты без согласования с лечащим врачом). Местные: острый воспалительный процесс в области вмешательства, лучевая терапия в анамнезе в зоне челюстей.
Беременность — относительное противопоказание: плановое удаление откладывается, экстренное проводится на любых сроках при невозможности отсрочки.
Как принимается решение. Грамотный подход выглядит так: КЛКТ, оценка близости к нерву, анализ состояния соседнего зуба, обсуждение с пациентом рисков и альтернатив. Если корни у нерва — обсуждение коронэктомии. Если зуб бессимптомный и без патологии — возможно, активное наблюдение.
Вопрос «удалять или нет» почти никогда не должен решаться по одному панорамному снимку и без разговора. Если логика принятого решения вам не объяснили, второе мнение с КЛКТ в руках часто меняет план.
Станьте своей улыбкой вместе с SANABILIS.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.